Presbivestibulopatía

Resumen

El aumento en la esperanza de vida en el mundo ha permitido que haya hoy una mayor cantidad de adultos mayores, lo cual conlleva en una gran parte de esta población la presencia de enfermedades propias del envejecimiento, como es el caso de la presbivestibulopatía (PVP). A medida que la persona envejece, la pérdida del equilibrio y el miedo a caerse resultan de un declive multisensorial, lo que a su vez contribuye al desarrollo de ansiedad y conductas de evitación que reducen aún más la fuerza y la movilidad de la persona. La PVP es un conjunto de alteraciones del equilibrio que pueden aparecer a nivel fisiológico como consecuencia del envejecimiento, por lo que no se considera una enfermedad como tal. El paciente refiere una sensación de mareo, desequilibrio y/o inestabilidad continua, relacionados con los cambios posicionales y posturales, que empeora con los movimientos bruscos, al cerrar los ojos y en la oscuridad, y que mejora con el reposo. Una parte vital del tratamiento consiste en la rehabilitación vestibular y en la farmacoterapia se dispone de combinaciones como dihidroergocristina y lomifilina, que permite una disminución del tono vascular arterial central, y por el efecto alfa adrenérgico, también logra vasodilatación periférica.

Palabras clave: presbivestibulopatía, envejecimiento, equilibrio, dihidroergocristina, lomifilina

Abstract

The increase in life expectancy in the world has allowed there to be a greater number of older adults today, which entails the presence in a large part of this population of diseases typical of aging, as is the case of presbivestibulopathy. As the person ages, loss of balance and fear of falling result from multisensory decline, which in turn contributes to the development of anxiety and avoidance behaviors that further reduce the person’s strength and mobility. PVP is a group of balance disorders that can appear physiologically because of aging, so it is not considered a disease as such. The patient reports a feeling of dizziness, imbalance and/or continuous instability, related to positional and postural changes, which worsens with sudden movements, closing the eyes and in the dark, and improves with rest. A vital part of the treatment consists of vestibular rehabilitation, and combinations such as dihydroergocristine and lomiphylline are available in pharmacotherapy, which allows a decrease in central arterial vascular tone, and due to the alpha-adrenergic effect, also achieves peripheral vasodilation.

Keywords: presbivestibulopathy, aging, balance, dihydroergocristine, lomiphylline

Introducción

En nuestros días, el envejecimiento de la población mundial es un cambio demográfico importante y trascendental desde varios puntos de vista. Como tal, el impacto sobre la salud pública de las condiciones que afectan de manera desproporcionada a los adultos mayores se reconoce cada vez más y hay mayor conciencia sobre las consecuencias del envejecimiento sobre los sistemas sensoriales humanos, tanto en la salud individual como pública.¹

La pérdida de la visión relacionada con la edad (debida a la merma en la acomodación del cristalino ligada con el envejecimiento o “presbicia”, cataratas o degeneración macular) se ha relacionado con la posibilidad de mayores riesgos de discapacidad, caídas y hospitalizaciones. La pérdida de audición que ocurre con el paso de los años (o presbiacusia) se ha relacionado también con mayores riesgos de demencia, depresión y mortalidad. Diversos estudios han sugerido que el deterioro relacionado con la edad en las estructuras sensoriales periféricas y las deficiencias sensoriales resultantes ocurren comúnmente en adultos mayores: 15% de las personas ≥70 años tiene una deficiencia visual sintomática y 26% tiene una deficiencia auditiva manifiesta.¹

Varios estudios han señalado también que el envejecimiento afecta en forma sustancial el sistema sensorial vestibular. Además, los trabajos basados en la población sugieren que el deterioro vestibular es una alteración muy frecuente en los adultos mayores, con casi 50% de las personas mayores de 60 años que muestran alguna forma de pérdida fisiológica vestibular. De hecho, los mareos y el desequilibrio se encuentran entre los síntomas más comunes en los adultos mayores. Se sabe que la disminución de la función vestibular relacionada con la edad tiene consecuencias importantes en esta etapa de la vida, en particular el desequilibrio postural, el deterioro de la marcha y las caídas. Además, se ha demostrado que el deterioro de la función vestibular en adultos mayores predice una capacidad reducida para realizar actividades cotidianas y una disminución sustancial sobre la calidad de vida.¹

Dada la creciente realidad de la prevalencia y el impacto de la pérdida vestibular relacionada con la edad, la definición de presbivestibulopatía (PVP) se ha relacionado con el proceso de envejecimiento, al igual que se ha hecho con otros sistemas sensoriales (p. ej., presbicia, presbiacusia). El diagnóstico de PVP pretende incluir pérdidas vestibulares leves o incompletas atribuibles al proceso de envejecimiento normativo, en consonancia con otras pérdidas sensoriales relacionadas con la edad, como la presbiacusia o la presbicia, que son pérdidas igualmente incompletas (es decir, en contraste con la sordera o la ceguera, respectivamente).¹

En el contexto clínico, proporcionar a los adultos mayores con deterioro vestibular sintomático un posible diagnóstico de PVP puede permitir una mejor prescripción de tratamiento vestibular, en particular rehabilitación vestibular temprana y continua. Además, el desarrollo de criterios de diagnóstico uniformes habilita la estandarización de estudios de investigación y una mayor capacidad para comparar y agrupar sujetos entre estudios. Debe señalarse que en la literatura internacional se han utilizado diversos términos para describir el fenómeno de la pérdida vestibular relacionada con la edad e incluyen presbistasis, presbiequilibrio, presbiotoconia y presbivértigo; este último término es muy común en la literatura hispanoparlante, por lo que se utiliza de forma indistinta en esta revisión.¹

Conceptos generales

Los mareos crónicos, la inestabilidad y los trastornos del equilibrio y la marcha son quejas comunes en las personas mayores y contribuyen de manera significativa a una disminución en la calidad de vida de quien los padece. Es previsible que su impacto en la salud pública aumente aún más debido al cambio demográfico en curso hacia el aumento de la edad de la población. Un análisis transversal que utilizó la Encuesta Nacional de Entrevistas de Salud de Estados Unidos de 2008 informó una prevalencia de 1 año de desarrollo de mareos de 8.1% entre todos los adultos. Además, es bien sabido que la prevalencia de mareos crónicos aumenta significativamente con la edad; mientras que oscila entre 50 y 60% en las personas de 65 años, aumenta hasta aproximadamente 85% en aquellos de 80 años o más.²

En un estudio realizado en México con médicos que respondieron acerca de los síntomas y calidad de vida de pacientes con vértigo, se obtuvo información de 48 médicos que valoraron a 500 pacientes con esta alteración. Entre sus conclusiones destacó que el vértigo afectó con mayor frecuencia a los hombres (relación 2:1) y la edad promedio de presentación del síntoma fue de 55 años.³

Las causas de los síntomas vestibulares en las personas mayores son variadas. Algunos trastornos clínicos muy prevalentes (como el vértigo posicional paroxístico benigno, VPPB) son más comunes en las personas de edad avanzada que en los adultos más jóvenes. La exposición a fármacos u otras sustancias vestibulotóxicas es más factible y tiene un efecto acumulativo debido a que el envejecimiento aumenta la probabilidad de exposición a estas sustancias. Varios medicamentos que se prescriben con frecuencia en personas mayores (como las benzodiazepinas y otros depresores del sistema nervioso central) pueden disminuir los reflejos vestibulares. La existencia de enfermedades que afectan a otros sistemas (visual, locomotor, neurológico y cardiovascular, entre otros) puede dar lugar a síntomas de mareo o inestabilidad, que desencadenan (o potencian) síntomas estrictamente vestibulares. Por último, el envejecimiento en sí mismo puede causar daño histológicamente demostrable a los receptores y órganos vestibulares que pueden ser responsables de los síntomas de mareo, desequilibrio o inestabilidad.⁴

El envejecimiento produce alteraciones que afectan el mantenimiento del equilibrio, los cuales se enlistan en el cuadro 1.

Alteración	Consecuencia
Sistema nervioso central	Reducción del volumen cerebral
Sistema musculoesquelético	Descalcificación ósea, atrofia muscular y rigidez articular
Órganos de los sentidos	Presbicia, presbiacusia y cataratas
Sistema cardiovascular	Hipotensión ortostática, hipertensión arterial, disminución del aporte sanguíneo vertebrobasilar, riesgo elevado de aterosclerosis
Sistema vestibular	Reducción en el número de células sensoriales y fibras nerviosas
Hidroelectrolíticas	Riesgo de hiperpotasiemia y alteraciones de los mecanismos de la sed
Psicológicas	Trastornos depresivos
Endocrinas	Tendencia a la intolerancia a la glucosa y a la diabetes mellitus, que además de provocar neuropatía periférica y retinopatía diabética, contribuyen al desarrollo de aterosclerosis
Otros	Disminución de la actividad física y yatrogenias (fármacos, fundamentalmente depresores del sistema nervioso central)

Fisiopatología

En la práctica clínica, comentar con el paciente la fisiopatología de la PVP y el desequilibrio puede aliviar significativamente su ansiedad y desmitificar su condición. El sentido del equilibrio es el resultado de una integración neurológica compleja de múltiples sistemas sensoriales, principalmente la visión, la propiocepción y los órganos vestibulares periféricos del oído. En la deficiencia vestibular periférica estos otros sistemas ayudan a compensar la pérdida de función. Sin embargo, en una persona que envejece, la función somatosensorial reducida, la disminución de la agudeza visual, la neuropatía periférica y la disminución de la fuerza contribuyen a la disminución de la integración de la señal y la disminución de la capacidad para corregir la pérdida vestibular. Además, muchos de estos déficits sensoriales y mecánicos progresan lentamente y es posible que el paciente no los reconozca en forma consciente como una disminución de su función. A medida que la persona envejece, la pérdida del equilibrio y el miedo a caerse resultan de este declive multisensorial, lo que a su vez contribuye a la ansiedad y las conductas de evitación que reducen aún más la fuerza y la movilidad.⁶

Criterios diagnósticos

El desarrollo de los criterios diagnósticos de PVP siguió el proceso establecido por el Comité de Clasificación de la Sociedad Bárány (CCBS), que se encargó de establecer una Clasificación Internacional de Trastornos Vestibulares (ICVD). El diagnóstico se propuso al CCBS en 2017. El CCBS, que es un grupo de expertos multidisciplinario y multinacional, evaluó la literatura relevante y la justificación para establecer una definición de PVP y estableció un subcomité para desarrollar criterios de diagnóstico formales. Durante el siguiente año, se convocó un subcomité que representaba a tres continentes y diversas especialidades (Otorrinolaringología, Neurología, Fisioterapia y Geriatría); se llevó a cabo una revisión exhaustiva de la literatura y se desarrollaron criterios.¹

Los criterios diagnósticos de presbvestibulopatía (PVP) quedaron de la siguiente forma (cada uno de los criterios de la A a la D deben cumplirse):

A. Síndrome vestibular crónico (con al menos 3 meses de duración) con al menos 2 de los siguientes síntomas:

1. Desequilibrio o inestabilidad postural.

2. Alteración de la marcha.

3. Mareos crónicos.

4. Caídas recurrentes.

B. Hipofunción vestibular periférica bilateral leve documentada por al menos 1 de los siguientes:

1. Ganancia del reflejo vestíbulo-ocular (VOR) medido por video-HIT entre 0.6 y 0.8, bilateralmente.

2. Ganancia de VOR entre 0.1 y 0.3 con estimulación sinusoidal en una silla giratoria (0.1 Hz, Vmax = 50–60^o/seg).

3. Respuesta calórica reducida (suma de calor y frío [SPV] pico máximo bitérmico en cada lado entre 6 y 25^o/seg)

C. Edad ≥60 años.

D. No se explica mejor por otra enfermedad o trastorno.¹

 Signos y síntomas

La mayoría de los pacientes que presentan PVP refiere una sensación de mareo, desequilibrio y/o inestabilidad continua, relacionados con los cambios posicionales y posturales, que empeora con los movimientos bruscos, al cerrar los ojos y en la oscuridad, y que mejora con el reposo, por lo que el paciente tiende a hacerse cada vez más sedentario. Puede incluso acompañarse de sensación neurovegetativa evidente (palidez y náusea, que pueden llegar al vómito y diaforesis).⁷

Se acompaña además de pérdida de audición en frecuencias agudas (presbiacusia), lentamente progresiva, por lo que con frecuencia pasa desapercibida, aunque el paciente refiere dificultad en la comprensión del lenguaje en ambientes ruidosos (regresión fonémica). A menudo manifiestan acúfenos bilaterales (presbiacúfenos). A esta sensación de inestabilidad se sobreañade, con carácter episódico y recurrente, un vértigo rotatorio desencadenado por movimientos y giros de la cabeza y/o con los cambios posturales, siendo breve la duración del vértigo rotatorio, acompañada de un cortejo neurovegetativo de escasa intensidad. (D/D con el VPPB). Nunca se produce pérdida de la conciencia.⁷

Abordaje clínico

El estudio de estos pacientes debe incluir la realización de una historia clínica detallada para descartar otras condiciones comunes, incluido VPPB, migraña vestibular, enfermedad de Meniere y neuritis vestibular. En una persona de más de 60 años que experimente un desequilibrio de inicio gradual con o sin vértigo, también se debe considerar seriamente la PVP.⁶

La presencia o ausencia de vértigo, pérdida de audición y la temporalidad de los síntomas (duración y frecuencia) pueden diferenciar las causas periféricas comunes de vértigo. También se deben analizar los eventos incitadores, el uso de sustancias químicas y el antecedente de consumo de ciertos medicamentos. Debe interrogarse acerca de las actividades cotidianas del paciente, que también pueden ser reveladoras de su grado de deterioro. Por ejemplo, debe indagarse sobre posibles caídas y las circunstancias de éstas, la dificultad para caminar en la oscuridad o en superficies irregulares y los problemas para leer palabras mientras se está en movimiento, que son datos valiosos para discernir la hipofunción. También resulta útil investigar sobre las experiencias del paciente detrás del volante; si puede conducir sin dificultad, pero tiene mareos como pasajero en un automóvil, lo cual sugiere migraña vestibular.⁶

Hay varias maniobras de examen físico eficientes que pueden complementar la evaluación sin la necesidad inmediata de una batería completa de pruebas vestibulares. Por ejemplo, la prueba de impulso cefálico, nistagmo e inclinación (HINTS, por sus siglas en inglés) es especialmente útil para diferenciar entre síndromes vestibulares agudos e hipofunción vestibular. El Romberg modificado analiza las contribuciones de las entradas sensoriales individuales.⁶ El cuadro 2 detalla cuatro de las pruebas más utilizadas para valorar a los pacientes de edad avanzada con mareo.

Maniobra	Descripción	Propiedades de la prueba
Dix-Hallpike	Se mueve al paciente de una posición erguida a una posición supina con la cabeza girada 45° hacia el lado de la prueba, en una posición extendida. La prueba “positiva” ocurre cuando hay nistagmo rotatorio hacia el oído afectado. El periodo de latencia esperado dura 15 segundos y la duración del nistagmo es de 60 segundos.	Para el vértigo posicional paroxístico benigno: Sensibilidad: 79%Especificidad: 75%
Impulso cefálico, nistagmo, prueba de inclinación (HINTS)	Se realiza la prueba de impulso cefálico horizontal (h-HIT) para evaluar la función vestíbulo-ocular, observar la dirección e intensidad del nistagmo y la desalineación ocular vertical (desviación oblicua). La presencia de h-HIT normal, nistagmo de cambio de dirección en la mirada excéntrica o desviación sesgada indica accidente cerebrovascular.	Para accidente cerebrovascular: Sensibilidad: 100%Especificidad: 96%
Prueba de Timed Up & Go o TUG (incorporación cronometrada y avance)	Cuando se le indica, el paciente debe levantarse de un sillón estándar, caminar hasta una línea a 3 metros de distancia, girar, caminar hacia atrás y sentarse nuevamente. Se debe registrar el tiempo desde que se le dice al paciente que comience hasta que se vuelve a sentar.	Para el riesgo de caídas por disfunción vestibular (usando corte de segundos 11.1): Sensibilidad: 80%Especificidad: 56%
Prueba de Romberg modificada de equilibrio de pie sobre superficies de apoyo firmes y flexibles	Se le indica al paciente que se pare con los pies juntos (sin zapatos), con la cabeza ligeramente inclinada hacia atrás, los ojos cerrados y los brazos cruzados frente al cuerpo. El paciente debe tratar de mantener el equilibrio durante el mayor tiempo posible durante las 4 condiciones de prueba.	Usando un corte de 20 segundos: Aumento >3 veces en las probabilidades de caída.

Prueba de Timed up and go

Este examen se utiliza para analizar la movilidad y capacidad locomotora del paciente de edad avanzada. La persona se incorpora desde una silla, camina 3 metros en línea recta, gira, vuelve y se sienta. Se evalúa en una escala de cinco puntos:

1. Normal: toda la prueba sin fallas y sin presentar inestabilidad.
2. Un poco anormal: alguna pequeña falla, sin riesgo de caída.
3. Medianamente anormal: inestabilidad en la prueba, se levanta con ayuda de las manos, hace giros con pasos cortos, hay riesgo de caída.
4. Claramente anormal: no se levanta, hace un giro muy defectuoso, hay evidente riesgo de caída y el giro es muy inestable.
5. Gravemente anormal: hay amago de caída durante la prueba.⁷

Tratamiento

Respecto al tratamiento de estos pacientes, éste debe ser multidisciplinario e incluir el tratamiento y control de la posible patología de base, así como proporcionar información al paciente y a su familia acerca del riesgo de caídas y de estrategias de prevención de estas, actuando sobre los factores de riesgo intrínsecos y extrínsecos.⁵

Factores de riesgo extrínsecos

• Evitar interruptores inaccesibles, lugares con poca luz o iluminación demasiado directa y deslumbrante. Debe haber una iluminación amplia en todas las áreas y adicional entre el dormitorio y el cuarto de baño.
• Evitar suelos excesivamente encerados o mojados, alfombras y tapetes gastados, así como objetos que obstaculicen el paso.
• Dotar las escaleras con pasamanos adecuados, evitando escalones deslizantes, estropeados o de altura excesiva.
• Desechar asientos inestables, de baja altura, sin reposabrazos y sin respaldo.
• En la cocina, los estantes deben ser accesibles y señalar claramente el encendido y apagado del gas.
• En el dormitorio, la cama debe tener una altura ideal, de forma que en postura sentada la rodilla quede a 90° (± 45 cm), evitando los colchones blandos, la mala iluminación y el desorden.
• En el cuarto de baño es aconsejable que el inodoro tenga un asiento alto con al menos un asidero a uno de los lados a 75 cm de altura; colocar asideros en la pared y sillón o banco de ducha para el baño. Deben utilizarse bandas antideslizantes para evitar los suelos resbaladizos, quitar los cerrojos de las puertas o que se pueda abrir desde ambos lados, la puerta debe abrir hacia fuera y los toalleros deben sustituirse por barras de apoyo antideslizantes bien anclados.
• No debe usarse calzado inadecuado. Debe ser de la talla correcta, con suela firme, antideslizante y con tacones bajos; evitar caminar descalzo.⁵

Factores de riesgo intrínsecos

• Tratamiento de la patología vestibular encaminado a eliminar la etiología (cuando es posible), a mejorar el equilibrio estático y dinámico y a favorecer la compensación vestibular. Dentro de este apartado destaca la rehabilitación vestibular, con sus diversas opciones: giros en sillón rotatorio, estimulación optocinética, empleo de plataforma de posturografía dinámica o incluso ejercicios domiciliarios.⁵
• Realización de ejercicios físicos con moderación y desarrollo de una vida activa. El objetivo final del tratamiento en pacientes con presbivértigo no es que recuperen el grado de equilibrio de su juventud. Es importante que las expectativas del paciente sobre cuánto puede mejorar se ajusten a la realidad; de hecho, lo que debe buscarse es mejorar su estabilidad, para con ello reducir su dependencia de terceras personas en la realización de actividades cotidianas. Además, se disminuye el riesgo de caídas y sus complicaciones subsiguientes.⁵

Rehabilitación vestibular

Una parte vital del tratamiento consiste en la rehabilitación vestibular, que tiene como objetivo buscar la compensación central y así disminuir la inestabilidad y el riesgo de caídas e incorporar al paciente a sus actividades habituales lo antes posible. Comprende un conjunto de ejercicios dirigidos a promover la máxima compensación posible del sistema vestibular.⁷

Los ejercicios pueden realizarse en cualquier sitio en el que se lleven a cabo actividades cotidianas, como puede ser el paseo por la calle, en un centro comercial o deambulando en la casa. Se pide al paciente que realice ejercicios de movimientos oculocefálicos y al mismo tiempo de estabilidad dinámica, primero con apoyo y luego sin él. La persona debe incorporarse a su vida habitual mediante ejercicios aeróbicos como caminar, andar en bicicleta y otros.⁸

Farmacoterapia

Se dispone de medicación que ayuda en la evolución clínica del paciente al atenuar las molestias y permitirle realizar sus ejercicios de rehabilitación, como es el caso de la combinación de dihidroergocristina y lomifilina, que aumenta el flujo sanguíneo cerebral, mejorando además el metabolismo cerebral y la tolerancia a la isquemia. Lomifilina es un derivado xantínico y dihidroergocristina un alcaloide de dihidroergotoxina que presenta actividad agonista dopaminérgica y adrenolítica.⁹

Su uso ha demostrado experimentalmente en humanos un aumento del débito sanguíneo cerebral y la actividad agonista dopaminérgica. También produce disminución de la liberación de serotonina. Dihidroergocristina provoca una disminución del tono vascular arterial central y, por el efecto alfa-adrenérgico, también logra la vasodilatación periférica. Por otro lado, disminuye los reflejos de los barorreceptores circulatorios a nivel central.⁹

Cuando se administran en forma simultánea y en la proporción que se presenta en forma comercial, dihidroergocristina se absorbe con mayor rapidez y alcanza concentraciones sanguíneas dos a tres veces más elevadas que cuando se administra sola. Este efecto se debe a que lomifilina modifica las propiedades hidrofílicas de dihidroergocristina, con lo que aumenta no sólo su absorción, sino también la rapidez con que se absorbe. La evolución de las tasas sanguíneas de esta última sugiere la actuación de un ciclo enterohepático que podría explicar la larga vida media de este principio terapéutico (3 a 4 horas).⁹

Referencias

1.	Agrawalal Y, Van de Berg R, Wuyts F, Walther L, Magnussson M, Oh E et al. Presbyvestibulopathy: Diagnostic criteria Consensus document of the classification committee of the Barany Society. Journal of Vestibular Research 2019;29:161-170.
2.	Müller K, Becker-Bense S, Strobl R, Grill E, Dieterich M. Chronic vestibular syndromes in the elderly: Presbyvestibulopathy—an isolated clinical entity? Eur J Neurol 2022;29:1825-1835.
3.	Alanís A, Ramos C. Vértigo en la población mexicana: resultados de una encuesta a médicos de los síntomas y calidad de vida de pacientes con vértigo. An ORL Mex 2013;58(3):151-163.
4.	Soto-Varela A, Rossi-Izquierdo M, del Rio-Valeiras M, Vaamonde-Sánchez I, Faraldo-García A, Lirola-Delgado A, et al. Presbyvestibulopathy, Comorbidities, and Perception of Disability: A Cross-Sectional Study. Frontiers in Neurology. 2020; 11.
5.	Faraldo A, San Román E, Soto A. Evaluación del paciente con trastornos del equilibrio y de la marcha. Presbivértigo y caída en el anciano Madrid, España: SORL; 2015.
6.	Krishnan P, Galaiya D. Presbyvestibulopathy: Perspectives on the Efficient Management of the Older Dizzy Patient. Ear, Nose & Throat Journal 2022:1-3.
7.	García de la Torre E. Presbivértigo y caída en el anciano. Seminario Médico 2021;63(1):201-207.
8.	Bernal E, Faus V, Bernal R. Presbivértigo: ejercicios vestibulares. Gerokomos 2006;17(4):197-200.
9.	PLM. PLM Medicamentos,2023. Disponible en: https://www.medicamentosplm.com/Home/productos/cervilan_comprimidos_de_liberaci%C3%B3n_retardada/160/101/62232/1203.