NEUROPATÍA DIABÉTICA: GUÍAS DE MANEJO

Los rápidos avances en la medicina generan grandes volúmenes de información que son difíciles de analizar; por ello, las asociaciones médicas y/o los grupos de expertos generan guías o lineamientos que facilitan a los clínicos la toma de decisiones. Esta situación también aplica al diagnóstico y tratamiento de la neuropatía diabética (ND).

Entre las guías más recientes y representativas destacan las de la American Diabetes Association (Asociación Americana de Diabetes, ADA) y las de la Asociación Latinoamericana de Diabetes (ALAD) que analizaremos en este documento.

Por: Dr. J. Héctor Sánchez Mijangos

Especialista en Medicina Interna

Director Médico Clínica Omega Diabetes

Ex Presidente Médico Federación Mexicana de Diabetes

En el 2017, la ADA publicó una actualización de sus guías para neuropatía diabética ¹ en las que concluyen que la ND en sus diversas formas de presentación constituyen la complicación crónica más frecuente de la diabetes. Además, destacan la importancia del diagnóstico temprano y el manejo adecuado, tomando en cuenta que el diagnóstico de esta complicación corresponde a “un diagnóstico de exclusión” debido a que, en los pacientes con diabetes, suelen estar presentes otros tipos de neuropatía que requieren tratamientos específicos; por otro lado, cerca del 50% de los pacientes no muestran síntomas.

El diagnóstico tardío de la ND retrasa sustancialmente la implementación de los cuidados preventivos y aumenta el riesgo para que se desarrollen úlceras y complicaciones graves, debido entre otras cosas a la perdida de la sensibilidad. Con el diagnóstico y tratamiento temprano de la neuropatía es posible mejorar los síntomas, reducir las secuelas y mejorar la calidad de vida.

Los pacientes con prediabetes también pueden desarrollar neuropatías similares a las que se presentan en pacientes con diabetes, por lo que debe considerarse la detección, que debe incluir una historia clínica cuidadosa, evaluación de la percepción térmica y/o sensación de pinchazo que valora la función de fibras pequeñas y sensación de vibración con diapasón de 128 Hz, que evalúa la función de fibras grandes. Estos procedimientos se utilizan de manera rutinaria en los pacientes con diabetes; en el caso de diabetes tipo 2 se recomienda realizarla en todos los pacientes a partir del diagnóstico y al menos una vez por año a partir de entonces.

En el caso de la diabetes tipo 1 recomiendan evaluar a los 5 años después del diagnóstico y al menos anualmente a partir de entonces. Todos los pacientes deben tener al menos una prueba anual de monofilamento de 10 g en los pies para evaluar el riesgo de ulceración y amputación.

Estas guías destacan que la polineuropatía simétrica distal (PNSD) y la neuropatía autonómica (NA), en particular la neuropatía autonómica cardiovascular (NAC), son las más estudiadas y además identifican varias formas atípicas de ND.

Consideran que las pruebas electrofisiológicas y la derivación a un neurólogo rara vez son necesarias para la detección, excepto en situaciones donde las características clínicas son atípicas, el diagnóstico es poco claro o se sospecha una etiología diferente.

Desde el punto de vista terapéutico, las guías de la ADA recomiendan que en los pacientes con DM tipo 1 se debe lograr un control estricto y rápido de las concentraciones de glucosa, alcanzando cifras lo más cercanas posible a los rangos de normalidad, para con ello prevenir o retrasar el desarrollo de polineuropatía simétrica distal y neuropatía autonómica cardiovascular. En el caso de pacientes con DM tipo 2 con enfermedad más avanzada y múltiples factores de riesgo cardiovascular y/o comorbilidades, también se debe optimizar el control glucémico, así como el control estricto de los factores de riesgo modificables.

Desde el punto de vista farmacológico, plantean solo el manejo del dolor con anticonvulsivantes (gabapentina, pregabalina) o antidepresivos inhibidores de la recaptura de serotonina y norepinefrina (duloxetina, venlafaxina) y, si el dolor es intenso, sugieren utilizar analgésicos opioides (tramadol, tapentadol; tabla 1); por otro lado, consideran que el manejo etiopatogénico es controversial.

Aunque existen múltiples guías publicadas por asociaciones médicas de todo el mundo, las recientemente emitidas por la ALAD2 son, desde mi punto de vista, muy completas y basadas en la realidad de México y Latinoamérica.

Debido a que la polineuropatía sensitivomotora (PNSM) diabética es la más común, estas guías se enfocan de manera prioritaria a esta entidad y la definen como “la presencia de síntomas y signos simétricos distales como consecuencia de la disfunción de nervios periféricos de los pacientes con diabetes mellitus” y su presencia causa del 50 al 75% de las amputaciones de miembros inferiores. Esta complicación es la de inicio más temprano, aunque se desarrolla de manera insidiosa e incluso en muchos casos es asintomática; su prevalencia oscila entre el 7 y 15% al momento del diagnóstico de diabetes.

La PNSM se caracteriza por degeneración axonal, pérdida de la estructura del citoesqueleto neuronal, desmielinización segmentaria seguida de pérdida progresiva de las fibras y acompañada de cambios funcionales y estructurales del vasa nervorum que son provocados por alteraciones metabólicas, vasculares, inflamatorias e incluso probablemente autoinmunitarias. El incremento intracelular de glucosa en células endoteliales y neuronales sobrecarga los sistemas enzimáticos y afecta las vías metabólicas de los polioles y hexosaminas, que a su vez incrementan la actividad de la proteína cinasa C, la concentración de productos avanzados de glucosilación y estrés oxidativo, así como también alteraciones de la bomba de Na y K dependiente de ATPasa.

Estas guías recomiendan la estandarización de la evaluación clínica utilizando escalas como la Total Symptom Score ³ y el Instrumento de Búsqueda de Neuropatía de la Universidad de Michigan MNSI ( Michigan Neuropathy Screening Instrument ) ⁴ y para determinar el impacto del dolor sobre la calidad de vida y el sueño, utilizar el Brief Pain Inventory Interference . ⁵

Desde el punto de vista terapéutico, las guías ALAD recomiendan individualizar los objetivos glucémicos y parámetros metabólicos, con un enfoque prioritario hacia la normoglucemia, evitando hipoglucemias y excusiones glucémicas prolongadas. Asimismo, recomiendan educar a todos los pacientes para reconocer los signos y síntomas de la PND, llevar a cabo cuidados del pie y controlar las comorbilidades; además, recomiendan el uso de ácido alfa lipoico como tratamiento patogénico del dolor nociceptivo, de manera inicial por vía intravenosa 600 mg por día durante 15 días (no disponible en México), seguido de 600 mg VO una vez al día en ayunas (30 min antes de alimentos) por lo menos durante 4 años, ya que el ácido alfa lipoico es el antioxidante que ha demostrado mayor eficacia en los ensayos clínicos. También recomiendan el manejo sintomático con antidepresivos, anticonvulsivantes y opioides.

Aunque en estas guías no están especificados otros esquemas de dosificación del ácido alfa lipoico, existen otras publicaciones en las cuales se ha administrado ácido alfa lipoico por vía oral en dosis de 600 mg 2 o 3 veces por día ⁶ y hasta por 4 años ⁷ con buenos resultados en el manejo de esta patología.

Para más información respecto a la clasificación de la ND y los detalles del tratamiento, les recomiendo la lectura de las guías (documentos completos) que están disponibles en línea.

Referencias

Pop-Busui R, Boulton AJ, Feldman EL, Bril V, Freeman R, Malik RA, Sosenko JM, Ziegler D, Diabetic Neuropathy: A Position Statement by the American Diabetes Association. Diabetes Care 2017;40(1):136-154.

Mesa-Pérez JA, Odriozola A, Antonucci R, Campillo N, Márquez G, Costa Gil J, Ziegler D, Hernández S, Faget O, Davidson J, Ibrahim A  Guías ALAD basadas en evidencias para el diagnóstico y el tratamiento de la polineuropatía sensitivomotora diabética 2019 (Grupo NeuroALAD). Rev ALAD 2019;9 (supl.1):76-102.  doi: 10.24875/ALAD.19000376

Bastyr E, Zhang D, Bril V, The MBBQ Study Group. Neuropathy Total Symptom Score-6 Questionnaire (NTSS-6) is a valid instrument for assessing the positive symptoms of diabetic peripheral neuropathy (DPN). Diabetes 2002;51:A199.

Moghtaderi A, Bakhshipour A, Rashidi H. Validation of Michigan Neuropathy Screening Instrument for diabetic peripheral neuropathy. Clin Neurol Neurosurg 2006;108:477-81.

Zelman DC, Brandenburg NA, Gore M, Pharm B. Sleep impairment in patients with painful diabetic peripheral neuropathy. Clin J Pain 2006;22:681-5.

García-Alcalá H, Santos Vichido CI, Islas Macedo S, Genestier-Tamborero CN, Minutti-Palacios M, Hirales Tamez O, et al. Treatment with α-lipioc acid over 16 weeks in type 2 diabetic patients with symptomatic  polyneuropathy who responded to initial 4-week high-dose loading. J Diab Res 2015;1-8.

Ziegler D, Low PA, Litchy WJ, Boulton AJ, Vinik AI, Freeman R et al. Efficacy and Safety of antioxidant treatment  with alfa-lipoic acid over 4 years in diabetic polyneuropathy: The NATAN 1 trial. Diabetes Care 2011;34:2054-60.