Rinitis alérgica intermitente o persistente

Resumen

La rinitis describe un patrón de síntomas que resultan de la inflamación nasal y/o disfunción de la mucosa nasal. La prevalencia de la rinitis alérgica (RA) se ha acrecentado a lo largo de los años, de la mano con el aumento de la urbanización y los contaminantes ambientales, que se cree que son algunas de las principales causas de la enfermedad. Comprender la fisiopatología de la RA es crucial en el desarrollo de nuevas terapias para tratar esta enfermedad incurable que a menudo se asocia con otras enfermedades de las vías respiratorias. Los antihistamínicos y corticoesteroides intranasales son algunas de las clases de fármacos más utilizados en el tratamiento de la rinitis alérgica.

Palabras clave: respuesta Th2, rinitis alérgica, fisiopatología

Abstract

Rhinitis describes a pattern of symptoms resulting from nasal inflammation and/or dysfunction of the nasal mucosa. The prevalence of allergic rhinitis (AR) has increased over the years, in line with the rise in urbanization and environmental pollutants, believed to be some of the main causes of the disease. Understanding the pathophysiology of AR is crucial in developing new therapies to treat this incurable disease often associated with other respiratory tract disorders. Antihistamines and intranasal corticosteroids are some of the most used drug classes in the treatment of allergic rhinitis.

Keywords: Th2 responses, allergic rhinitis, pathophysiology

Introducción

La rinitis alérgica (RA) se define como la inflamación del revestimiento de la nariz; es la forma más extendida de rinitis no infecciosa. Al igual que otras enfermedades alérgicas, la RA es el resultado de una respuesta excesiva del sistema inmunológico de un individuo sensibilizado a sustancias inocuas conocidas como alérgenos.

La RA representa una preocupación mundial, ya que su prevalencia ha aumentado a lo largo de los años. Se caracteriza clásicamente por síntomas continuos de rinorrea, congestión y obstrucción nasal, estornudos y/o picazón de la nariz. Estos síntomas pueden afectar significativamente la calidad de vida de los pacientes, a menudo interfiriendo con el sueño y contribuyendo a un rendimiento académico y laboral deficiente, además de que suele tener comorbilidades con otras enfermedades como el asma.

El tratamiento de los síntomas de RA comienza evitando los alérgenos (es decir, ácaros del polvo doméstico, caspa de animales, polen, etc.). Los síntomas se controlan principalmente mediante agentes farmacoterapéuticos; estos incluyen antihistamínicos, corticoesteroides intranasales, antagonistas de los receptores de leucotrienos, cromoglicato sódico, productos biológicos e inmunoterapia.¹

Definición

La RA es una enfermedad inflamatoria crónica de la mucosa nasal, causada por la liberación de mediadores, principalmente histamina, mediados por inmunoglobulina E (IgE) después de que las personas alérgicas se exponen a alérgenos. Están implicados una gran variedad de células inmunitarias activas y factores celulares.²

Epidemiología

La RA afecta al 10 a 20% de la población general y hasta al 40% de los niños. En la mayoría de los casos (80%) se presenta antes de los 20 años. Se estima que en México se otorgan 16.7 millones de consultas al año, que pueden ocasionar 3.5 millones de días de ausentismo laboral y 2 millones de días de ausentismo escolar, generando altos costos de atención.³

Factores de riesgo

El trastorno de tics (TD) es el único factor de riesgo ambiental que se ha calificado como de alta asociación para la RA. El TD es un trastorno neuropsiquiátrico con una clara predisposición genética que comienza en la infancia y la adolescencia. Incluye un grupo de trastornos del movimiento de causa desconocida y puede ir acompañado de hiperactividad, falta de atención, movimientos y pensamientos compulsivos u otros síntomas conductuales. A pesar que no se han identificado los mecanismos biológicos exactos, el TD puede compartir vulnerabilidades genéticas con los trastornos alérgicos, que pueden incluir la desregulación de la excitabilidad en los bucles de los ganglios corticales-basales (CBG) mediada por la transmisión del ácido gamma-aminobutírico (GABA), un papel mediador de moléculas de adhesión celular (CAM) en la hiperinflamación y la iniciación de citocinas como el factor de necrosis tumoral y las interleucinas.

El uso de antibióticos en los primeros años de vida se asocia con la RA. En cuanto a los posibles mecanismos de asociación, la interferencia de la exposición a antibióticos en la colonización de la flora intestinal se considera el mecanismo más plausible en la actualidad.

El uso de supresores de ácido gástrico en la infancia está asociado con la RA. Se piensa que los fármacos inhibidores del ácido gástrico son una de las causas de las enfermedades alérgicas y el mecanismo puede ser que el fármaco reduce la secreción de ácido gástrico, lo que conduce directamente a una desregulación ecológica intestinal y aumenta el riesgo de alergia.

La exposición al moho y a la humedad en interiores está asociada con la RA. Se ha encontrado que los problemas autoinformados con la humedad o el moho en los edificios donde las personas viven o trabajan están asociados con enfermedades respiratorias o alérgicas. Además de que la humedad interior y el moho proporcionan un buen ambiente para el crecimiento microbiano, la degradación de los materiales de construcción por la humedad y el vapor de agua para volatilizar los productos químicos también pueden ser una causa importante de problemas de alergia.²

La alergia materna y paterna son factores de riesgo importantes para la RA. Estudios murinos han demostrado que las células dendríticas modificadas epigenéticamente transmiten el riesgo alérgico de madres a hijos.

La enfermedad alérgica (como el eccema y el asma) es un factor de riesgo significativo para la RA, ya que involucra loci de susceptibilidad específicos asociados con funciones de barrera epitelial, linfocitos T reguladores y señalización de la familia de la interleucina-1, lo que confirma un papel esencial en la inmunidad mediada por linfocitos.

La lactancia materna reduce el riesgo de RA porque los componentes de la leche materna, incluidos los ácidos grasos de cadena larga, las citocinas y la inmunoglobulina A, estimulan la respuesta inmunitaria y modifican el equilibrio entre el estado antiinflamatorio y proinflamatorio.⁴

Fisiopatología

La hipersensibilidad tipo I es una reacción alérgica mediada por anticuerpos IgE en respuesta a alérgenos. Las reacciones de hipersensibilidad de tipo I ocurren generalmente dentro de los 20 minutos posteriores a la exposición al alérgeno y se caracterizan por la activación de los mastocitos y citosinas inflamatorias, así como su infiltración en los tejidos. La respuesta alérgica en la RA se puede dividir en dos fases, es decir, la fase temprana y la tardía.

Durante la fase temprana, en la superficie de la mucosa las células presentadoras de antígenos, como las células dendríticas, captan, procesan y presentan péptidos de alérgenos a la molécula de clase II del complejo mayor de histocompatibilidad (MHC). El complejo de antígeno y la molécula MHC de clase II sirven como ligando para los receptores de linfocitos T CD4⁺ vírgenes, lo que da como resultado la diferenciación en células Th2 específicas de alérgeno. Las citocinas como la IL-4 y la IL-13 liberadas por las células Th2 activadas interactúan con los linfocitos B para producir IgE específica de alérgeno. Esta se une al receptor Fc de alta afinidad para IgE (FcεR) presente en los mastocitos, lo que lleva a la activación de los mastocitos.

La activación del FcεR en los mastocitos provoca la liberación de mediadores alérgicos como la histamina, proteasas y mediadores lipídicos (el leucotrieno [LT] C4 y la prostaglandina D2 [PGD2]) que causan fuga vascular, broncoconstricción, inflamación e hipermotilidad intestinal. Estos mediadores inducen el edema mucoso y la rinorrea acuosa característicos de la RA al provocar fugas en los vasos sanguíneos. La histamina es el principal mediador en la RA, donde activa los receptores H1 en las terminaciones nerviosas sensoriales y provoca estornudos, prurito y respuestas secretoras reflejas, y también interactúa con los receptores H1 y H2 en los vasos sanguíneos de las mucosas, lo que provoca congestión vascular (congestión nasal) y fuga de plasma.

Después de 4 a 6 horas de exposición a los alérgenos, se inicia la fase tardía de la respuesta alérgica. En esta fase, la inflamación de la mucosa nasal se produce con la entrada y activación de una variedad de células inflamatorias como linfocitos T, eosinófilos, basófilos, neutrófilos y monocitos en la mucosa nasal. El reclutamiento de estas células inflamatorias es desencadenado por citocinas como la IL-4 y la IL-5. Estas citocinas regulan positivamente la expresión de moléculas de adhesión, como la molécula de adhesión de células vasculares 1 (VCAM-1), en las células endoteliales, que facilitan la afluencia celular inflamatoria. La activación de células estructurales en la mucosa nasal, como células epiteliales y fibroblastos, puede promover la liberación de quimiocinas adicionales (p. ej., eotaxina, RANTES y TARC) que facilitan la entrada celular desde la sangre periférica.⁵

Manifestaciones clínicas

Los síntomas típicos de la rinitis alérgica incluyen obstrucción nasal, rinorrea, picazón y estornudos paroxísticos. Muchos pacientes también sufren síntomas oculares como picazón y lagrimeo, junto con sus síntomas nasales.

Muchos medicamentos pueden causar o empeorar los síntomas de la rinitis, incluidos los alfa y beta bloqueadores, los antiinflamatorios no esteroides, la aspirina, los antihipertensivos, los anticonceptivos orales y los simpaticomiméticos tópicos. La obstrucción nasal también es común. La obstrucción bilateral que cambia de un lado a otro (obstrucción cíclica) es muy común en la rinitis, mientras que la obstrucción unilateral podría ser causada por una desviación del tabique. También es probable que los pacientes sufran conjuntivitis alérgica que provoca enrojecimiento e hinchazón de los ojos.

Un estudio ha demostrado que el 64.1% de los pacientes con conjuntivitis también informaron rinitis, y el 51.1% de los pacientes con rinitis también padecieron conjuntivitis. La rinitis alérgica afecta la calidad de vida del paciente y puede dificultar el sueño y el trabajo. El impacto en la calidad de vida no se aborda en la clasificación de la rinitis alérgica y su impacto en el asma (ARIA). Los estudios han demostrado que los síntomas oculares, el prurito y la obstrucción nasal tienen un impacto significativo en la calidad de vida.⁶

Clasificación/Diagnóstico

Hay tres subgrupos distintos de rinitis que son ampliamente aceptados: rinitis alérgica (RA), rinitis infecciosa y rinitis no alérgica y no infecciosa (NAR). Estos fenotipos, sin embargo, son dinámicos y pueden desarrollarse entre sí. Por lo tanto, se debe tener cuidado con la simplificación excesiva, ya que puede existir un fenotipo superpuesto o combinado en varios pacientes. Para la clasificación del fenotipo, se pueden utilizar varios criterios (cuadro 1), incluyendo la gravedad de la enfermedad (leve, moderada/grave), el patrón de síntomas (estacional/perenne o intermitente/persistente), el síntoma predominante, el posible factor desencadenante (alérgenos, agentes infecciosos, etc.) y respuesta al tratamiento (controlada/no controlada).⁷

Gravedad	Síntomas
Intermitente	< 4 días a la semana o < 4 semanas consecutivas
Persistente	> 4 días a la semana y durante < 4 semanas consecutivas
Leve	Ninguno de los siguientes está presente: ●      Alteración del sueño ●      Deterioro de las actividades diarias, de ocio y/o deportivas ●      Deterioro del trabajo o la escuela
Moderada/Grave	Uno o más de los siguientes están presentes: ●      Alteración del sueño ●      Deterioro de las actividades diarias, de ocio y/o deportivas ●      Deterioro del trabajo o la escuela

Cuadro 1. Criterios diagnósticos de rinitis alérgica según las guías de Rinitis Alérgica y su Impacto en el Asma. Adaptado de: Siddiqui Z et al. Br J Hosp Med (Lond) 2022;83(2):1-9.

Tratamiento

El estándar de atención para la RA incluye un plan de tratamiento que considere las preferencias del paciente y la gravedad de la enfermedad; esencialmente, implica un proceso de toma de decisiones compartido entre el paciente y el médico tratante.

El algoritmo de tratamiento estándar para la RA comienza con la evitación de alérgenos. Se anima a los pacientes a limitar la exposición a los alérgenos relevantes tomando medidas de precaución, como cerrar las ventanas para evitar la entrada de polen, mantener la humedad < 40% en los hogares para evitar el crecimiento de ácaros y moho, y/o usar aire particular de alta eficiencia (HEPA)  y filtros para eliminar la caspa de animales del aire. Si los síntomas persisten a pesar de las estrategias para evitarlos, los antihistamínicos orales (AH) de nueva generación son la opción farmacológica de primera línea. Son el método de tratamiento más utilizado para la RA, siendo seguros y eficaces. Los glucocorticoides (GCS) intranasales también se recomiendan como tratamiento de primera línea y, de hecho, muestran mayor eficacia que los AH. También existen terapias intranasales combinadas con antihistamínicos y corticoesteroides, que pueden proporcionar un alivio más significativo. A los pacientes que permanecen sintomáticos a pesar de GCS intranasales o terapias combinadas, o aquellos que no desean continuar con dichos tratamientos a largo plazo, o pacientes pediátricos en quienes la prevención primaria del desarrollo de síntomas de asma es una prioridad, se les ofrecerá inmunoterapia específica para alérgenos (AIT). La AIT es la única opción modificadora de la enfermedad y se puede administrar por vía subcutánea (SCIT) o sublingual (SLIT).⁸

Antihistamínicos

Los antihistamínicos provocan sus efectos al bloquear los receptores de histamina expresados en las células de la mucosa nasal, evitando así su activación por la histamina secretada por los MC.

Glucocorticoides intranasales

Estos medicamentos también se pueden utilizar como monoterapia sintomática de primera línea, como complemento del antihistamínico intranasal o en combinación con antihistamínicos orales en pacientes con enfermedad leve/moderada o síntomas graves. Los estudios han demostrado que los GCS intranasales son superiores a los antihistamínicos para reducir eficazmente la inflamación nasal y mejorar la patología de las mucosas. Se utilizan sobre todo debido a su capacidad para suprimir diversas etapas de la reacción inflamatoria alérgica como resultado de modificaciones en la transcripción genética. Su principal efecto antiinflamatorio se obtiene mediante una reducción en la síntesis de citocinas, incluidas IL1-8, TNFα, interferón gamma (IFN-gamma) y GM-CSF, que a su vez atenúa el reclutamiento, la supervivencia y la actividad de células inmunitarias inflamatorias. Además, se ha demostrado que el tratamiento con GCS intranasales controla la activación previa a la aparición de eosinófilos y mastocitos presentes en la RA.

Antagonistas de los receptores de leucotrienos

Estos agentes bloquean los receptores de leucotrienos en las células inmunitarias, bloqueando así la activación de estas últimas por los leucotrienos secretados por los mastocitos activados y otras células inflamatorias como los eosinófilos.

Inmunoterapia

La inmunoterapia suprime tanto las respuestas inmunitarias innatas como las adaptativas que contribuyen a la inflamación alérgica mediante la desensibilización temprana de los mastocitos, la generación de respuestas de linfocitos reguladores, la regulación de la producción de IgE y la disminución de la actividad de los eosinófilos y los mastocitos.¹

Conclusión

Existe una variedad de opciones de tratamiento disponibles para la AR que reflejan la diferente duración y gravedad de la enfermedad. El algoritmo de tratamiento estándar comienza con la evitación de alérgenos, seguida de agentes farmacológicos. Los GCS intranasales, como mometasona, son tratamientos fundamentales para la RA y han demostrado ser seguros y eficaces.

Referencias

1.    Zoabi Y, Levi-Schaffer F, Eliashar R. Allergic Rhinitis: Pathophysiology and Treatment Focusing on Mast Cells. Biomedicines 2022;10(10):2486.

2.    Xu X, Liu X, Li J et al. Environmental Risk Factors, Protective Factors, and Biomarkers for Allergic Rhinitis: A Systematic Umbrella Review of the Evidence. Clin Rev Allergy Immunol 2023;65(2):188-205.

3.    López G, Díaz L. Rinitis alérgica: a propósito de la llegada de la primavera. Acta Pediatr Mex 2023;44(2):161-166.

4.    Pang K, Li G, Li M et al. Prevalence and Risk Factors for Allergic Rhinitis in China: A Systematic Review and Meta-Analysis. Evid Based Complement Alternat Med 2022;2022:7165627.

5.    Nur Husna S, Tan H, Md Shukri N et al. Allergic Rhinitis: A Clinical and Pathophysiological Overview. Front Med (Lausanne) 2022;9:874114.

6.    Siddiqui Z, Walker A, Pirwani M et al. Allergic rhinitis: diagnosis and management. Br J Hosp Med (Lond) 2022;83(2):1-9

7.    Liva G, Karatzanis A, Prokopakis E. Review of Rhinitis: Classification, Types, Pathophysiology. J Clin Med 2021;10(14):3183.

8.    Hossenbaccus L, Linton S, Garvey S et al. Towards definitive management of allergic rhinitis: best use of new and established therapies. Allergy Asthma Clin Immunol 2020;16:39.