Disfagia

Historia clínica  

Xóchitl, una mujer de 68 años, acude al departamento de urgencias de la clínica donde está adscrito su médico familiar. Recibió una carta con una cita para su endoscopia digestiva alta planificada en 6 meses. Está angustiada y le dice al médico que la atiende que no puede esperar tanto tiempo. Sus registros indican que ha experimentado un empeoramiento de la indigestión en los últimos 3 meses y que, hace 3 meses, presentó ardor de estómago que ocurría principalmente después de comer y por la noche. Había tenido un episodio similar 2 años antes, cuando su médico le realizó una prueba para Helicobacter que resultó negativa y una gastroscopia que fue normal. En ese momento, respondió bien a un tratamiento de 1 mes con lansoprazol, 30 mg diarios. Esa vez, su médico habitual le recetó lansoprazol, pero a una dosis más baja de 15 mg diarios. Después de 3 semanas, los síntomas solo mejoraron en forma parcial, por lo que el clínico aumentó la dosis a 30 mg diarios. La paciente volvió, informando una mejoría inicial seguida de un empeoramiento, que incluía dolor al tragar. Posteriormente, el médico la derivó de manera sistemática a la unidad de endoscopia digestiva alta.  

Ahora, en un interrogatorio adicional, el médico de urgencias descubre que la paciente ha desarrollado la sensación de que la comida se le queda atascada detrás del esternón, lo que la ha llevado a cambiar su dieta a alimentos blandos para evitar ahogarse. Niega haber vomitado sangre o presentado melena.  

Examen físico 

En el examen físico, aunque Xóchitl ha perdido 3 kg de peso, no parece estar enferma. Su examen físico es normal, excepto por una leve hipersensibilidad epigástrica a la palpación abdominal.  

Preguntas

• ¿Cuál es el diagnóstico diferencial?

• ¿Cómo manejaría usted a esta paciente?

• En este caso, ¿se pueden aplicar las directrices del Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica (NICE, por sus siglas en inglés) para pacientes con dispepsia?

Comentarios

La enfermedad por reflujo gastroesofágico podría estar causando los síntomas y una posible complicación es la estenosis esofágica. El cáncer de esófago es una enfermedad rara que, en ocasiones, se desarrolla de manera lenta, ya sea como resultado de daño epitelial crónico (esófago de Barrett) o de manera espontánea. La paciente se muestra angustiada y ansiosa, lo que sugiere la posibilidad de globus hystericus (una sensación de opresión y de que la comida se queda atascada), aunque habitualmente esto se limita a la garganta. Sin embargo, Xóchitl describe que la comida se le queda atascada detrás del esternón.  

Es necesario escucharla con atención, explorar sus preocupaciones y acelerar la derivación con el especialista. Un cambio en el estado de la derivación está justificado debido a los cambios en los síntomas de la paciente, que la califican para ser derivada bajo la regla de 2 semanas para cáncer sospechoso. Es importante informarle juiciosamente que este cambio a una derivación urgente es para investigarla por un posible cáncer. El verdadero desafío es comunicar esta posibilidad sin causar una alarma excesiva.  

En esta etapa de la presentación, se pueden aplicar fácilmente las guías del NICE. El problema de la paciente para tragar alimentos cambia la presentación clínica. Al inicio de la consulta, el médico podría haber tenido dificultades para decidir si los síntomas de la paciente formaban parte de una nueva presentación o si la falta de respuesta al tratamiento se debía a una dosis insuficiente del medicamento.  

Posteriormente, se diagnostica a la paciente con cáncer de esófago. El médico presenta este caso en su próxima reunión de temas críticos: ¿Podría haberse hecho algo diferente?  

 

Puntos clave

• Las guías para presentaciones comunes en la práctica general no siempre son fáciles de aplicar. Puede ser complicado decidir si la presentación inicial de estos casos es una recurrencia de un problema existente o el desarrollo de un nuevo problema.  

• Sin embargo, es importante mantener una mente abierta y reaccionar a los cambios en los síntomas clínicos que presentan nuestros pacientes.