Resumen 

La enfermedad denominada Covid-19, causal de la pandemia que aún no termina por declararse extinguida, es una alteración que en su fase aguda provoca en algunos pacientes un cuadro clínico que llega a ser mortal y que sin embargo, en quienes sobreviven a esta, puede dejar secuelas importantes que perduran durante largos periodos. La Covid afecta diversas áreas anatómicas, como la muscular, neurocognitiva, cardiaca, digestiva o dermatológica, pero en primera instancia, su repercusión grave se centra en el aparato respiratorio. Es en el periodo posagudo y en el persistente en los que pueden presentarse secuelas que deben ser identificadas y tratadas por el médico, para lo cual es indispensable conocer su fisiopatología y manejo más adecuado. 

Palabras clave: Covid-19, secuelas, respiratorio, rehabilitación 

Abstract

The disease called Covid-19, the cause of the pandemic that has yet to be declared extinct, is an alteration that in its acute phase causes in some patients a clinical picture that can be fatal and that, however, in those who survive it, can leave important sequelae that last for long periods. Covid affects various anatomical areas, such as the muscular, neurocognitive, cardiac, digestive or dermatological areas, but first of all, its serious impact is focused on the respiratory system. It is in the post-acute and persistent period where sequelae may occur that must be identified and treated by the doctor, for which it is essential to know their pathophysiology and most appropriate management.

Keywords: Covid-19, sequelae, respiratory, rehabilitation

Introducción

El virus SARS-CoV-2 surgió a finales de 2019 en Wuhan, China, y se propagó rápidamente por todo el mundo. En marzo del 2020, la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró pandemia a la enfermedad por coronavirus 2019 (Covid-19), debida a la infección por el coronavirus de tipo 2, causal del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2).1,2

Este microorganismo (fig. 1) se ha clasificado como un nuevo coronavirus y es similar a los coronavirus previos, como el SARS-CoV y el MERS-CoV. El modo de transmisión de la Covid-19 (a través de gotículas respiratorias, aerosoles, contacto con superficies) y su alta transmisibilidad, con un periodo de incubación típicamente de 2 a 14 días, llevó al surgimiento de brotes generalizados.1 

Los factores clave que contribuyeron a la propagación de la pandemia fueron la transmisión asintomática, los sucesos de superpropagación y los viajes internacionales. Los factores de riesgo relacionados con una mayor transmisión incluyeron entornos abarrotados, contacto cercano con personas infectadas, mala ventilación y exposición prolongada. Las poblaciones con mayor riesgo de padecer enfermedades graves o complicaciones por Covid-19 son principalmente personas mayores, con inmunocompromiso y comorbilidades, quienes tienen una mayor susceptibilidad a la transmisión de esta enfermedad.1

Figura 1. Vector del coronavirus 2019-nCoV y antecedentes de virus con células de la enfermedad y eritrocitos.

Comprender la presentación clínica y los métodos de diagnóstico de la Covid-19 resultó crucial para la identificación oportuna, manejo y control de la enfermedad. El espectro de la enfermedad abarca desde casos asintomáticos o leves hasta neumonía grave y síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA). Los síntomas más comunes de la enfermedad son fiebre, tos, dificultad para respirar, fatiga, dolores musculares y pérdida del gusto/olfato (anosmia/ageusia), mientras que las manifestaciones menos comunes pero notables incluyen erupciones cutáneas, síntomas gastrointestinales (como diarrea, náusea), manifestaciones neurológicas (como dolor de cabeza, confusión), erupciones cutáneas y síndrome inflamatorio multisistémico en niños (SIM-N). La variabilidad en los síntomas y la gravedad de la enfermedad están presentes entre diferentes grupos de edad y poblaciones. Las complicaciones potenciales de la Covid-19 incluyen eventos tromboembólicos, miocarditis, insuficiencia renal y secuelas neurológicas.1

COVID prolongada

El término Covid prolongada fue inicialmente empleado por los propios pacientes para describir los síntomas posteriores a la infección, con diversas evidencias que indicaban un curso de la enfermedad más largo y complejo que aquel informado en los primeros casos registrados en Wuhan.3

Los organismos de salud en cada país han establecido protocolos de tratamiento farmacológico eficaces que reducen la mortalidad del virus. No obstante, aunque la mayoría de las personas que sufren la enfermedad de forma grave logran recuperarse, esto podría ser solo el inicio de una serie de afecciones que dependen de la gravedad de la enfermedad y de su impacto sobre diversas células u órganos. En este sentido, aunque la mayoría de los afectados superan la enfermedad, en aquellos que no logran restablecer completamente su salud, el periodo posterior a la fase aguda podría asociarse con secuelas posteriores a Covid-19.4

Los investigadores sugirieron denominar "síndrome posagudo de Covid" al conjunto de signos y síntomas que duran más de 3 semanas desde el inicio de la infección, y "Covid crónica" a los síntomas que persisten más allá de las 12 semanas. Esta clasificación, basada en la evolución clínica de la infección y en la capacidad replicativa del SARS-CoV-2, resulta adecuada para su aplicación en la práctica clínica.3

Por su parte, el Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia del Cuidado (NICE) considera que los términos "crónica" o "persistente" no son los más apropiados y ha sugerido utilizar el término "síndrome" para reflejar el carácter multisistémico de la afección. Las definiciones propuestas por el NICE son las siguientes:

1. Covid-19 aguda: signos y síntomas presentes hasta por 4 semanas.

2. Covid-19 sintomática en curso (Covid-19 posaguda): signos y síntomas que persisten entre 4 y 12 semanas.

3. Síndrome post-Covid-19 (Covid-19 persistente): signos y síntomas que surgen durante o después de una infección por Covid-19, persisten más allá de las 12 semanas y no pueden explicarse por otro diagnóstico.2,3

Se han descrito tres fenotipos clínicos dentro del síndrome posterior a Covid-19: permanente (sin cambios durante el seguimiento), recidivante/remitente (curso fluctuante y episódico, con intervalos de exacerbación y remisión de los síntomas) y con mejoría lentamente progresiva.2

Durante el proceso fisiopatológico de la Covid-19 se produce una fuerte respuesta inflamatoria que inicialmente afecta al tracto respiratorio y, más tarde, impacta en el sistema cardiovascular, el sistema nervioso central y periférico, así como en el sistema musculoesquelético, además de provocar posibles efectos psiquiátricos y psicológicos.5

La duración media de los síntomas en la fase aguda de la enfermedad es de 11.5 ± 5.7 días. Sin embargo, se ha observado que entre 10 y 15% de los casos con Covid-19 pueden presentar sintomatología persistente semanas o incluso meses después de la infección y este porcentaje posiblemente sea incluso superior.2

El cuadro 1 presenta las secuelas potenciales de la Covid-19, aunque en esta revisión nos enfocaremos prioritariamente en las consecuencias respiratorias más prevalentes.

Cuadro 1. Afectaciones clínicas residuales y consecuencias más frecuentes de la Covid-19.2,6

 

Fisiopatología

El hecho de que algunos pacientes con Covid-19 experimenten síntomas tras recuperarse de la infección aguda no es sorprendente. Otras infecciones, como las causadas por el virus de Epstein-Barr, Giardia lamblia, Coxiella burnetii, Borrelia burgdorferi (enfermedad de Lyme) y el virus del río Ross, así como otros coronavirus como el SARS-CoV y el MERS-CoV, también están vinculadas a un mayor riesgo de secuelas posinfecciosas. Estas secuelas incluyen síntomas prolongados, como fatiga incapacitante, dolor musculoesquelético, dificultades neurocognitivas y alteraciones del estado de ánimo, que pueden perdurar durante meses o incluso años, sin una infección activa presente.2

Estos síndromes posinfecciosos muestran un paralelismo claro, tanto clínico como fisiopatológico, con la Covid-19 persistente, especialmente con el SARS y el MERS, debido a las similitudes filogenéticas entre los coronavirus responsables. De hecho, el SARS-CoV-2 comparte un 79% de su secuencia genética con el SARS-CoV-1 y un 50% con el MERS-CoV.2

Los mecanismos que podrían contribuir a la fisiopatología de la Covid persistente aún no están completamente claros, aunque se han propuesto varios factores. Uno de ellos es la presencia de un estado de hiperinflamación crónica. A nivel pulmonar, el virus activa la inmunidad innata, desencadenando una cascada inflamatoria con la liberación de citocinas como la interleucina-6 (IL-6), IL-1, el factor de necrosis tumoral alfa y especies reactivas de oxígeno. Estas elevaciones de citocinas a nivel sistémico han sido implicadas en el desarrollo de fibrosis pulmonar y en daños cardiacos y neurológicos, provocados por la activación de fibroblastos que depositan colágeno y fibronectina. Además, se ha observado que la barrera hematoencefálica se ve comprometida, permitiendo el paso de sustancias neurotóxicas.2

Las concentraciones elevadas de IL-6 también pueden alterar la homeostasis metabólica muscular, exacerbando la pérdida muscular. Algunos estudios sugieren que el músculo esquelético podría verse afectado tanto por la infección directa del SARS-CoV-2 en los miocitos, que expresan el receptor ACE2, como indirectamente a través de la liberación sistémica de citocinas, lo que contribuye a la fatiga y debilidad muscular.2

Además, otros estudios han analizado alteraciones en los linfocitos T y NK en pacientes con Covid persistente, observando cambios en los linfocitos T CD4+ y T CD8+, con dos perfiles clínicos: uno inflamatorio (con disminución de T CD4+ y aumento de T CD8+) y otro inmunitario (con aumento de ambos tipos de células). También se ha propuesto un mecanismo autoinmune, en el que diversos autoanticuerpos podrían alterar la función inmunitaria. Otra hipótesis sugiere que la infección por SARS-CoV-2 provoca un estado de hipercoagulabilidad, lo que explicaría las tasas elevadas de complicaciones trombóticas en estos pacientes.2

Finalmente, se ha planteado que el SARS-CoV-2 podría afectar al sistema nervioso autónomo, causando disfunción autonómica, lo que se manifiesta en síndromes de intolerancia ortostática, como hipotensión ortostática, síncope vasovagal y síndrome de taquicardia ortostática postural (POTS). Otras posibles explicaciones incluyen la persistencia del virus debido a una respuesta de anticuerpos débil o ausente, recaídas, reinfecciones y factores como la inmovilización, problemas nutricionales, estrés postraumático o alteraciones de la microbiota intestinal.2

Secuelas respiratorias

El pulmón es el órgano más afectado por la infección por SARS-CoV-2, lo que provoca que los síntomas respiratorios persistentes y las limitaciones en la capacidad de ejercicio sean comunes tras una Covid-19 grave. Entre los síntomas respiratorios prolongados, la disnea es el más frecuente, seguido de la tos y el dolor torácico. Sin embargo, no está definida con claridad la proporción de síntomas que se deben específicamente a secuelas pulmonares. Entre las secuelas pulmonares más relevantes se encuentran la enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) y la fibrosis pulmonar, las cuales, a diferencia de otras secuelas posagudas, están claramente asociadas con la gravedad de la infección en la fase aguda, siendo más comunes en pacientes que requirieron ingreso a la UCI o que necesitaron oxigenoterapia crónica domiciliaria.2

En pacientes que fueron vigilados durante 1 año debido a un síndrome de insuficiencia respiratoria aguda originada por Covid-19 que requirió su estancia en unidades de cuidados intensivos, se observó una reducción significativa en la capacidad de difusión pulmonar de monóxido de carbono (DLCO) y anomalías en la función pulmonar, tanto con patrones restrictivos como obstructivos. Estas condiciones estuvieron asociadas con desaturación de oxígeno durante la prueba de caminata de 6 minutos y una disminución en la capacidad de ejercicio cardiopulmonar.7

En otros supervivientes de Covid-19, se ha informado una amplia gama de manifestaciones pulmonares evidentes en las pruebas funcionales y espirométricas. En el periodo subagudo, un estudio realizado en 110 pacientes hospitalizados que se sometieron a pruebas de función pulmonar (PFP) al alta o 1 día antes, indicó que en el 47.2% de los casos se observaron alteraciones en la capacidad de difusión pulmonar de monóxido de carbono (DLCO), con valores inferiores al 80% de la capacidad prevista, siendo más común en quienes sufrieron las formas más graves de la enfermedad.8

Un metaanálisis realizado por Torres et al. identificó la disminución de la DLCO como la alteración respiratoria más común a corto-mediano plazo, afectando al 39% de los pacientes hospitalizados. Además, se observó el desarrollo de patrones restrictivos y obstructivos en el 15 y 7% de los casos, respectivamente. Un seguimiento realizado por Huang et al. en 57 pacientes a los 30 días del alta mostró que cerca de tres cuartas partes presentaron deterioro en la función pulmonar, siendo la disminución de la DLCO y la relación entre volumen espiratorio forzado en el primer segundo/capacidad vital forzada (FEV1/FVC) las alteraciones más frecuentes.8

Por otro lado, un estudio más reciente, que excluyó a pacientes que requirieron ventilación mecánica (VM), no mostró alteraciones significativas en las PFP a las 6 semanas del ingreso, salvo una leve disminución de la DLCO. Esto sugiere que las secuelas descritas en estudios previos podrían estar relacionadas con los efectos de la VM a corto-mediano plazo.8

También se ha documentado un patrón restrictivo secundario a anomalías intersticiales en pacientes con Covid-19, y diversos informes señalan la presencia de anomalías radiológicas persistentes incluso meses después de la recuperación clínica y el alta. Por ejemplo, Huang et al. informaron que, 30 días tras el alta, más de la mitad de los pacientes aún presentaban alteraciones en sus tomografías (TC), principalmente opacidades en vidrio deslustrado (OVD) de distribución periférica, aunque en menor grado en comparación con estudios previos. Zhao et al., a los 3 meses, observaron que las características radiológicas típicas de la fase aguda, como las consolidaciones y el patrón en empedrado, habían prácticamente desaparecido, pero persistían anomalías radiológicas en el 70.91% de los pacientes, con fibrosis manifestada como engrosamiento intersticial en el 27.7% de los casos.8

A los 6 meses, alrededor de la mitad de los pacientes que requirieron hospitalización seguían presentando datos patológicos en la TC, siendo las OVD y la fibrosis las más destacadas, con el volumen de la lesión relacionado con la gravedad del estado agudo. El patrón en empedrado casi había desaparecido debido a la recuperación y no se encontraron adenopatías, patrón de árbol en brote, masas, afectación mediastínica, derrame pleural, cavitación o calcificaciones.8

Rogliani et al. describieron que, en los casos leves a moderados, las anomalías radiológicas desaparecieron por completo durante el seguimiento, sin evidencia de fibrosis. Además, la función pulmonar y la capacidad de ejercicio se encontraban dentro del rango normal, lo que sugiere que en estos pacientes el riesgo de secuelas funcionales y fibróticas es mínimo.8

La limitación de las capacidades físicas y funcionales en los pacientes puede agravar su calidad de vida. Halpin et al. informaron que, semanas después del alta, 68.8% de los pacientes que estuvieron en la UCI y 45.6% de los que fueron atendidos en piso mostraron una caída significativa en el cuestionario European Quality of Life - 5 Dimensions (EQ5D). Por su parte, Van der Sar et al. informaron que todos los ítems del cuestionario SF-36, excepto el dolor corporal, eran significativamente inferiores a la norma, encontrando una correlación importante con la reducción de la DLCO, aunque esta relación es débil, lo que sugiere que la calidad de vida también está influenciada por factores importantes como el aislamiento social al que se ven sometidos estos enfermos.8

A los 6 meses, estos síntomas persisten, siendo más graves y prevalentes en los pacientes que estuvieron en estado crítico durante la fase aguda, quienes presentan mayores problemas de movilidad, dolor/malestar y ansiedad/depresión.8

Comentario

Hoy día aparecen nuevamente casos de Covid-19 y sin embargo se desconocen muchos detalles respecto al espectro real de duración y gravedad de su forma posaguda y persistente. Por ello, es crucial contar con un mayor número de investigaciones que caractericen estos aspectos en términos de tiempo e identifiquen sus manifestaciones clínicas, serológicas y radiológicas, lo que permitirá una mejor comprensión de la enfermedad y el desarrollo de tratamientos adecuados.

Aunque se espera que muchos pacientes con Covid-19 prolongada se recuperen sin la intervención de un especialista, es fundamental que el médico de primer contacto esté capacitado para reconocer, documentar, investigar y gestionar los síntomas, incluyendo aquellos de nueva aparición, y para dar seguimiento a las secuelas graves de la enfermedad.

El sistema sanitario y los hospitales deben considerar la capacitación de los profesionales de la salud para el manejo integral del paciente con síndrome posterior a Covid, desarrollando estrategias de atención y, posiblemente, clínicas especializadas. En este sentido, el equipo médico de rehabilitación jugará un papel clave en este proceso.

La lucha contra la Covid-19 está lejos de haber terminado debido a sus efectos negativos a largo plazo en múltiples sistemas orgánicos y en la salud mental. La investigación continua sobre las condiciones posteriores a Covid, los enfoques de atención multidisciplinaria y las intervenciones en salud pública para abordar las necesidades complejas de las personas con condiciones posteriores a Covid son extremadamente importantes. Existe una necesidad constante de aumentar la conciencia para fomentar la cohesión social, la resiliencia comunitaria, reducir el estigma, promover la alfabetización en salud mental, integrar la salud mental en los sistemas de atención médica y proporcionar educación sobre estrategias de afrontamiento y autocuidado. La humanidad nunca debe olvidar las lecciones clave aprendidas de la pandemia, incluyendo la importancia de la preparación para futuras crisis, sistemas de salud resilientes, comunicación eficaz sobre riesgos y acceso equitativo a la atención médica.

Referencias