Encefalopatía hepática. Conceptos actuales

Nahum Méndez-Sánchez ^1,2 , Carlos E. Coronel Castillo ¹ , Jocelyn Contreras Carmona ¹ , Alejandro Valencia Rodríguez ¹ , Alfonso Vera Barajas ¹ .

¹ Unidad de Investigación en Hígado, Fundación Clínica Médica Sur, Ciudad de México, México

² Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México, Ciudad de México, México

Resumen

La encefalopatía hepática (EH) es una complicación grave y de alta incidencia en los pacientes con cirrosis hepática. Se estima que hacia el año 2020 existirán alrededor de 1.5 millones de nuevos pacientes con cirrosis hepática, de los cuales aproximadamente un 70% desarrollará algún grado de EH. Esta condición se origina principalmente por una alteración en el metabolismo hepático del amonio (NH ₃ ) entre otras, debido a una falla hepática o a una derivación portosistémica, lo que ocasiona que el NH ₃ sea metabolizado en el sistema nervioso central (SNC) por los astrocitos, originando edema cerebral y citotoxicidad. Lo anterior genera en el paciente un deterioro cognitivo que puede ser muy leve o incluso llegar hasta un estado de coma, además de representar un problema en la vida diaria de los pacientes con cirrosis para ejecutar sus actividades cotidianas. La EH es una causa potencial de hospitalizaciones con mayor tiempo de estancia debido al riesgo de caídas, accidentes automovilísticos y deterioro grave del SNC. Actualmente existen varios tratamientos enfocados a disminuir las concentraciones de amonio en los diferentes órganos blanco en los que se ha visto que causa un mayor número de alteraciones a través de diferentes mecanismos, entre los que destacan la lactulosa, rifaximina, L-ornitina, L-aspartato, lactobacilos y más recientemente la infusión de albúmina como método preventivo y de manejo de la EH. En la presente revisión abordaremos de manera breve y concisa la fisiopatología y el tratamiento médico de la EH.

Abstract

Hepatic encephalopathy (HE) is a serious and high-incidence complication in patients with liver cirrhosis. It is estimated that by 2020 there will be around 1.5 million new patients with liver cirrhosis, of which approximately 70% will develop some degree of HE. This condition is mainly caused by an alteration in the hepatic metabolism of ammonium (NH ₃ ), among others, due to liver failure or a portosystemic shunt, which causes NH ₃ to be metabolized in the central nervous system (CNS) by astrocytes causing cerebral edema and cytotoxicity. The above causes in the patient a cognitive deterioration that can be mild or even result in coma, in addition to representing a problem in the life of patients with cirrhosis interfering with their daily activities. HE is a potential cause of hospitalizations with longer stay due to the risk of falls, car accidents and severe CNS deterioration. There are currently several treatments focused on reducing ammonium levels in the different target organs where it has been seen to cause a greater number of alterations through different mechanisms, including lactulose, rifaximin, L-ornithine-L-aspartate, Lactobacillus and, more recently, albumin infusion as a method to prevent and manage the HE. In this review we will briefly and concisely address the pathophysiology and medical treatment of HE.

Introducción

La cirrosis hepática es un serio problema de salud pública con una alta mortalidad y pobre calidad de vida para aquellos pacientes que la padecen. Esta condición representa la undécima causa de muerte en todo el mundo y la cuarta causa en México, estimando que al menos dos millones de personas mueren a causa de esta entidad a nivel mundial. Por otro lado, las complicaciones relacionadas con la cirrosis hepática son también causa importante de mortalidad, siendo las principales ascitis, sangrado esofágico variceal y encefalopatía hepática (EH). ¹ En relación con lo anterior, la cirrosis hepática reduce de manera significativa la calidad de vida del paciente, colocándolo en una situación incapacitante y aumentado los costos del manejo integral del mismo. De hecho, al aplicar la medida de años de vida ajustados por discapacidad (disability-adjusted life year [DALY]), estos pacientes tienen una importante disminución en la expectativa de vida. ^2,3 Un factor importante que contribuye con lo anteriormente descrito es sin duda alguna la EH, complicación que se presenta en al menos el 70% de los pacientes con cirrosis. ⁴ Si bien la EH puede ser un signo clínico temprano de falla hepática crónica agudizada, paradójicamente los signos y síntomas relacionados pueden ser imperceptibles tanto para el familiar como para el médico de primer contacto. A esta entidad se le ha denominado encefalopatía hepática mínima (EHM), una condición comúnmente subdiagnosticada por la inespecificidad de los síntomas, como episodios de insomnio, falta de concentración, astenia, adinamia e irritabilidad. ^5-8 Debido a ello, en muchas ocasiones esta entidad progresa a la encefalopatía hepática severa (EHS), pudiendo culminar en un estado de coma (fig. 1). En un estudio con 130 pacientes diagnosticados con cirrosis hepática, 40% de los pacientes con EHM reportaron más caídas durante su seguimiento en contraste con un 12% reportado por los pacientes sin EHM. ⁹ Por ello, es muy importante el diagnóstico temprano de esta entidad a través de la aplicación de pruebas psicométricas para su detección (cuadro 1). En el momento en que estas alteraciones comienzan a ser más notorias es probable que el grado de falla hepática sea mayor; por consiguiente, se han establecido clasificaciones que la dividen principalmente en tres grupos según el Consenso de Viena del 2002 y 5 grados según la clasificación de West-Haven ^10-12 (fig. 2). Lo anterior permite abordar esta enfermedad y guiar el tratamiento desde etapas tempranas.

Fisiopatología

En condiciones normales, las proteínas obtenidas por la dieta son catabolizadas por las bacterias colónicas y por las enzimas de la mucosa intestinal obteniendo como resultado al amonio (NH ₃ ). Este sustrato entra a la circulación portal para ser llevado al hígado y entrar al ciclo de la urea, efectuado dentro de las mitocondrias hepáticas para obtener urea, principal producto terminal del metabolismo de las proteínas para su posterior eliminación por la orina o en menor proporción por las heces fecales. ¹⁰ Cualquier alteración que involucre una variación en el transporte o metabolismo del amonio desencadenará una hiperamonemia sistémica (fig. 3).

Entendiendo este importante proceso hepático, podemos observar que dentro de la clasificación de la EH hallamos tres tipos: (1) asociada a falla hepática aguda; (2) asociada a una derivación portosistémica sin enfermedad hepatocelular intrínseca; y (3) asociada a cirrosis e hipertensión/derivación portosistémica. En el caso del tipo 1 y 3, el daño hepatocelular generado impide el correcto metabolismo del amonio resultando en una hiperamonemia hepática mientras que en el tipo 2 la derivación portosistémica puede en ocasiones traer consigo el paso del amonio de la circulación portal a la sistémica. En cualquiera de los tres casos se podrán detectar concentraciones de amonio elevadas dentro de la circulación sistémica.

Una vez que la hiperamonemia se encuentra establecida, el amonio puede atravesar con facilidad la barrera hematoencefálica llegando al cerebro, metabolizándose principalmente en los astrocitos, donde se transforma junto con el glutamato en glutamina por acción de la glutamina sintetasa. ¹⁰ Una acumulación de glutamina en los astrocitos crea un gradiente osmótico resultando en el edema de estas células.

Por otra parte, la neurotoxicidad inducida por el amonio trae consigo un incremento en el potencial de membrana en reposo y la inactivación de las bombas de extrusión de cloruro neuronal, resultando en la inhibición de la conducción axonal y los potenciales postsinápticos excitatorios, suprimiendo así la despolarización neuronal. ¹³ Además, el amonio es capaz de unirse con cierta afinidad a los receptores de ácido gamma aminobutírico (GABA), de los astrocitos (principalmente GABA-A), lo que resulta en su activación y producción de neuroesteroides como alopregnalona con potentes efectos sobre la conducta y el estado de ánimo de la persona. ¹⁴ Estos mecanismos explican varios de los signos comúnmente encontrados en los pacientes con EH, yendo desde una leve reducción en el estado de conciencia hacia el entorno y los estímulos hasta cuadros de irritabilidad, episodios maniacos y pérdida total del estado de conciencia.

A pesar de que la hiperamonemia es considerada el principal mecanismo fisiopatológico de la EH, esta relación no es completamente lineal ni exponencial, por lo que se han propuesto otros factores como probables mecanismos desencadenantes de la enfermedad. Por un lado, tenemos al manganeso, un oligoelemento que con frecuencia se observa alterado en los pacientes con cirrosis hepática. ¹⁵ Algunos estudios han encontrado que la exposición de las mitocondrias cerebrales a concentraciones elevadas de amonio y manganeso generan mayor disfunción mitocondrial y producción de especies reactivas de oxígeno (ERO) en comparación con la exposición única de alguno de estos dos elementos. ^15,16 Al parecer, el manganeso tiene una predilección para acumularse dentro de los ganglios basales, llegando incluso a sugerirse como un signo patognomónico de EH la hiperintensidad difusa de los ganglios basales en la secuencia T1 de una resonancia magnética. ¹⁷

Recientemente la disbiosis intestinal ha sido otro mecanismo descrito en el desarrollo de la EH. En la última década, el conocimiento de la microbiota normal y sus alteraciones derivadas de la cirrosis hepática han sido un hito importante. Actualmente se sabe que en los pacientes cirróticos coexiste un aumento en la permeabilidad intestinal y la traslocación de metabolitos bacterianos e intestinales a la circulación portal y sistémica con la capacidad de atravesar la barrera hematoencefálica perpetuando la inflamación encefálica. ¹⁸ En este contexto, estudios de perfilado de microbiota fecal en pacientes con EH aguda han encontrado una disminución en la abundancia de especies de Bacteroidetes con un aumento en las especies Firmicutes, Proteobacteria y Actinobacteria comparados con pacientes cirróticos sin EH. ¹⁹ Además, en modelos de ratones cirróticos con esterilidad bacteriana se ha encontrado una ausencia de inflamación cerebral e hiperamonemia independientemente del tiempo de progresión, dando mayor evidencia a esta relación. ²⁰

Por último, cabe mencionar a la respuesta neuroinflamatoria per se desencadenada desde etapas tempranas de la EH por alguna infección concomitante a la cirrosis o incluso por esta misma entidad. ²¹ En pacientes cirróticos con EHM se ha visto una mayor activación de linfocitos T CD4+ y CD28+, además de la expresión de ciertas quimiocinas y citocinas como CX3CL1 e IL-15 capaces de promover la infiltración cerebral de estas moléculas proinflamatorias y por ende ocasionar inflamación encefálica. ²¹ Incluso se ha llegado a proponer que la hiperamonemia es solo un factor exacerbante y no el principal desencadenante de la encefalitis. ^22,23

Como podemos observar, existen varios mecanismos por los cuales puede desencadenarse un episodio de EH en el paciente cirrótico. A pesar de no comprenderse del todo, estos hallazgos han traído consigo un importante número de estudios clínicos enfocados en atacar uno o más de los mecanismos mencionados como tratamiento para la EH.

Costos y consecuencias de la encefalopatía hepática

En el 2017, Bajaj et al., realizaron un estudio de 1560 pacientes con cirrosis hepática de los cuales 516 tuvieron EH. En dicho estudio se encontró una mayor mortalidad a 30 días en los pacientes con EHS comparados con aquellos con EHM. Sin embargo, el hallazgo más interesante fue que al realizar los análisis de regresión logística, la mortalidad a 30 días fue más alta en pacientes con grados 3 a 4 de la enfermedad independientemente de cualquier falla orgánica extrahepática, de la respuesta inflamatoria o del puntaje MELD, lo que sugiere que la EH es un factor de riesgo de mortalidad independiente del grado de severidad de otras complicaciones relacionadas con la cirrosis. ²⁴

Por otro lado, un estudio danés reportó que los pacientes con EH tuvieron una reducción en la supervivencia a un año del 36%, comparados con otras complicaciones de los pacientes cirróticos. ²⁵

Lo previamente descrito es un claro ejemplo del impacto que tiene la EH en los pacientes que la padecen; sin embargo, otros factores como la reducción de los costos asociados al tratamiento y mejoría en la calidad de vida deben ser también objetivos terapéuticos a considerar. De hecho, tan solo en 2003, los costos por hospitalización debido a EH en Estados Unidos alcanzaron los 2.3 billones de dólares; ²⁶ posteriormente estos costos continuarían elevándose puesto que hacia el 2005 alcanzaron los 4.68 billones de dólares y 7.25 billones de dólares en el 2009. ²⁷ En Italia ²⁸ se encontró que el costo de hospitalización por paciente con EH persistente (EHP) fue de 13,393 euros al año; además, durante el seguimiento anual el 42.5% de dichos pacientes requirió rehospitalización.

En cuanto al impacto sobre la vida diaria de los pacientes, estos tienen importantes limitaciones incluso en los estadios mínimos de la enfermedad. Actualmente existen distintos cuestionarios dirigidos específicamente a valorar las actividades cotidianas del paciente, por ejemplo, el cuestionario perfil de impacto de la enfermedad ( Sickness impact profile [SIP]) que consiste en 136 elementos que evalúan el sueño, el descanso, la alimentación y el trabajo, entre otros. Incluso los pacientes con EHM invariablemente tienen al menos uno de estos dominios afectados. De hecho, es común que los pacientes con EHM tengan alteraciones en el ciclo sueño-vigila, además de presentar síntomas como privación del sueño y somnolencia durante el día. ²⁹ Diversos estudios han reportado que los pacientes con EHM tienen alterados ciertos dominios, como el estado emocional y la actividad física. Además, esta condición reduce el apetito de los pacientes cirróticos, lo que contribuye al deterioro del estado nutricional. Estos pacientes presentan deterioro en las funciones cognitivas, como memoria y aprendizaje. ³⁰ Las alteraciones de las funciones cognitivas de estos pacientes indudablemente también se ven reflejadas en el desempeño de sus actividades laborales, lo que al mismo tiempo contribuye a la carga financiera de los mismos. ^29-33

Tratamiento farmacológico de la EH

A pesar de que la etiología de la EH no está completamente clara, la gran mayoría de los tratamientos actualmente disponibles van encaminados a disminuir las concentraciones de amonio, teniendo su mecanismo de acción en los diferentes órganos que involucran el metabolismo de esta sustancia. Entre ellos destacan los disacáridos no absorbibles, especialmente la lactulosa, que junto con los antibióticos y probióticos pueden reducir la producción intestinal de amonio e incluso la inflamación sistémica. ³⁴ Por otro lado, el tratamiento con L-ornitina L-aspartato (LOLA) también ha demostrado ser efectivo, pues ambas sales de aminoácidos sirven como intermediarios en el ciclo de la urea tanto en los hepatocitos como de músculo esquelético y cerebro. ³⁵

Actualmente, los principales medicamentos utilizados para la EH son lactulosa, rifaximina (RFX) y LOLA; sin embargo, para la selección de un tratamiento adecuado debe considerarse la severidad y agudeza del cuadro, además de decidir si el paciente será tratado de forma ambulatoria o intrahospitalaria, lo que a su vez agrega otros factores a considerar, como los efectos adversos del tratamiento elegido y la tolerabilidad, así como la prevención de hospitalizaciones. ⁹ El manejo general de la EH se enfoca en brindar atención, identificar y tratar cualquier causa precipitante, reduciendo la carga nitrogenada en el intestino y evaluando la necesidad a largo plazo de trasplante hepático. ³⁶

Lactulosa

La lactulosa es el disacárido más utilizado para el tratamiento de la EH. Puede administrarse como jarabe con dosis ajustadas para un objetivo de 2-4 deposiciones blandas por día o por vía rectal mediante enemas de 300 ml de lactulosa en 700 ml de solución salina. El fundamento de su uso reside en que, tras su administración, esta es degradada por la microbiota en el colon generando ácidos orgánicos de cadena corta, acidificando el ambiente y aumentando el gradiente osmótico en la luz intestinal, lo que reduce la población de bacterias amoniagénicas. Adicionalmente, el aumento de la osmolaridad produce un efecto laxante, eliminando así el exceso de nitrógeno fecal. ³⁷ De hecho, la guía de práctica para el manejo de la EH de las sociedades americana y europea para el estudio del hígado siguen considerando a la lactulosa como el tratamiento de primera línea, ³⁸ especialmente en el tratamiento de los cuadros agudos.

Dos metaanálisis en 2004 y 2016 han llegado a la conclusión de que el uso de lactulosa mejora el cuadro de los pacientes con EH, específicamente en la EHP, además de reducir la mortalidad al compararla contra placebo y otros disacáridos, como el lactitol. ^39,40 La lactulosa es también efectiva como profilaxis secundaria; es decir, previene las recaídas del cuadro, lo cual se demuestra por la mejoría en las pruebas psicométricas de los pacientes tratados con este medicamento tras la resolución del cuadro previo. ⁴¹ Por otro lado, los principales efectos adversos incluyen diarrea, flatulencia, dolor abdominal, náusea y anorexia. Esto se vuelve un problema, ya que un estudio informó que casi el 50% de la recurrencia de EH se relacionó con la falta de adherencia o la dosificación inapropiada. ^42,43

Antibióticos

Por mucho tiempo, diferentes antibióticos fueron una alternativa viable para el tratamiento de la EH. La neomicina, vancomicina y metronidazol fueron los primeros en utilizarse, aunque actualmente han caído en desuso principalmente por sus efectos secundarios, como nefrotoxicidad y ototoxicidad, exacerbados tanto por falla hepática como renal. Adicionalmente no han demostrado ser superiores a las demás opciones terapéuticas. ⁴⁴

En contraste, RFX es el único antibiótico que sí ha demostrado ser seguro y equiparable en cuanto a efectividad al compararse con la lactulosa y LOLA. Un estudio reportó que el tratamiento con RFX a una dosis de 550 mg dos veces al día durante seis meses reduce el porcentaje de recaídas. ⁴⁵ Además, se ha demostrado que RFX mejora la capacidad de conducción en pacientes con EH y también mejora la cognición. Sin embargo, actualmente RFX sigue teniendo un precio más elevado que la lactulosa. ³⁷ De forma paralela, los costos totales parecen reducirse con el uso de RFX en comparación con otras opciones terapéuticas al reducir el tiempo de hospitalización. ⁴⁶ Finalmente, estudios también han demostrado que el uso de RFX a largo plazo para el tratamiento de EHP es seguro, efectivo y bien tolerado utilizando la misma dosis de 550 mg dos veces al día; además, este medicamento podría ayudar a tratar y prevenir otras complicaciones relacionadas con la cirrosis hepática, como la peritonitis bacteriana espontánea y el sangrado esofágico variceal. ^47,48 En general, aunque la lactulosa sigue siendo el tratamiento de primera línea, RFX ha demostrado ser igual o más efectiva que la lactulosa en la mayoría de los estudios publicados hasta la fecha; por otro lado, la combinación de RFX y lactulosa es superior al manejo individual con cualquiera de las dos opciones por separado, revirtiendo en tres meses la EHM y evitando las recaídas hasta por seis meses. ^49,50

L-ornitina, L-aspartato

LOLA reduce las concentraciones de amonio actuando directamente en el ciclo de la urea y en la síntesis de glutamina. ⁵¹ Una revisión sistemática del 2013 concluyó que el tratamiento con LOLA vs placebo es superior para mejorar el cuadro de EH y reducir su tiempo de hospitalización. Al compararse con la lactulosa, LOLA demostró reducir aún más las concentraciones de amonio, aunque clínicamente no mostró diferencias significativas contra la lactulosa. ⁵² En contraste, otro estudio comparó la eficacia de LOLA vs lactulosa, observando que ambos disminuyeron las concentraciones de NH ₃ de forma similar; sin embargo, LOLA produjo mayor mejoría del estado mental en comparación con lactulosa. ⁵³ En cuanto al tratamiento por vía oral, la administración de 18 g al día administrados con las comidas durante 8 semanas ha tenido un mayor impacto sobre la calidad de vida del paciente con EH, mejorando principalmente la fatiga, el sueño y el déficit de concentración. Además, de acuerdo con esta evidencia, el 97.8% de los pacientes sometidos a este tratamiento toleraron adecuadamente el medicamento. ⁵⁴ En relación con la severidad de la enfermedad, el tratamiento con LOLA previene la progresión de la EHM a la EHP. ⁵⁵ Dentro de la profilaxis secundaria, LOLA ha adquirido un papel más importante. Diversos estudios han demostrado que, si bien no es superior para reducir la mortalidad en comparación con otros tratamientos, mejora las pruebas psicométricas, reduce de manera importante las concentraciones de amonio y mejora la calidad de vida del paciente con EH. ^55,56 Cabe destacar que LOLA, al igual que RFX, también puede ser utilizada en otros escenarios de cirrosis hepática, pues existen estudios que han tratado de utilizarla para disminuir el edema cerebral y las concentraciones cerebrales de glutamina, ⁵⁷ pareciendo también poseer un efecto antioxidante en el hígado, por lo que se pretende utilizar en pacientes con enfermedad por hígado graso no alcohólico. ⁵⁸ En dos estudios llevados a cabo en nuestro país, el tratamiento con LOLA disminuyó la estancia hospitalaria y el riesgo de sangrado esofágico por varices en pacientes con cirrosis hepática. ^47,59

El tratamiento con LOLA previene la progresión de la EHM a la EHP

Albúmina humana en infusión

El papel de la infusión de albúmina humana para la prevención y el tratamiento de la EH en la cirrosis hepática sigue sin estar claro, llegando a existir opiniones divididas de su uso por parte de diversas asociaciones dedicadas al estudio de esta patología. En nuestra más reciente publicación sobre este tratamiento se evaluaron 708 pacientes sin EH previa contra 182 pacientes hospitalizados con EHS, en que la dosis media de albúmina fue de 30 g en el grupo estudiado. Se logró evidenciar una disminución tanto en la incidencia de EH como en la gravedad de los síntomas tras la administración de la albumina en infusión, permitiendo con ello una reducción en el número de muertes asociadas a esta condición. ⁶⁰ La albúmina no sólo expande el volumen intravascular y mejora la microcirculación, sino que también se une a numerosas sustancias, como los ácidos biliares, el óxido nítrico y las citocinas, por lo que se ha empleado ampliamente para el tratamiento de la cirrosis y las complicaciones relacionadas con la hipertensión portal en la práctica clínica. ⁶¹

Otros tratamientos

Los probióticos juegan un papel importante en el tratamiento para la EH mediante la alteración de la microbiota al disminuir la población de bacterias patógenas, la acidificación de la mucosa intestinal y como consecuencia una diminución en la producción y absorción del amonio; adicionalmente, altera la permeabilidad intestinal, con lo que se disminuyen las concentraciones de endotoxinas. ⁶² Aunque no superiores a la lactulosa, los probióticos, prebióticos y simbióticos mejoran significativamente la EHM, pero no en los grado más severos. ⁶³ La evidencia actual sugiere que la mayoría de los ensayos clínicos sobre el uso de probióticos en EH sufren de muchos errores sistemáticos y algunos de ellos se consideran evidencia de bajo grado; si bien en cierto grado son superiores al placebo, no son equiparables a la lactulosa, RFX y LOLA. ⁶⁴

Se ha propuesto que la suplementación con zinc y antioxidantes puede reducir las concentraciones de amonio. En un estudio con 79 pacientes cirróticos tratados con 225 mg de zinc combinados con lactulosa durante 6 meses se mostró que son poco efectivos para mejorar la EHM; si bien lograron disminuir significativamente las concentraciones de amonio, no se mostró mejoría en el estado mental del paciente medido mediante pruebas psicométricas. ⁶⁵ Sin embargo, la combinación de zinc con antioxidantes como vitamina A, C y E mostró ser igual de efectiva que el tratamiento para EH con lactulosa, reduciendo además las concentraciones de las aminotransferasas. ⁶⁶ En contraste, el resto de la evidencia sigue siendo discordante, con algunos ensayos reportando mejoría en pruebas de conexión y otros informando un pobre impacto clínico y una mínima reducción en las concentraciones de amonio. ⁶⁷

Finalmente, los aminoácidos de cadena ramificada (BCAA) pueden desintoxicar el amoniaco en los músculos esqueléticos mediante el proceso de amidación para la síntesis de glutamina. ⁶⁸ Aunque la evidencia actual es prometedora y una revisión reciente de Cochrane concluye que los BCAA mejoran el estado cognitivo del paciente, su uso no parece tener efecto sobre la mortalidad, reducción de costos ni una mejoría significativa en la calidad de vida. ⁶⁹

Tratamiento no farmacológico

Además del tratamiento farmacológico y del uso de suplementos alimenticios, deben considerarse medidas generales en el abordaje, principalmente la prevención de la EH. Muchas de estas medidas incluyen modificaciones en la dieta y el control de otras complicaciones hepáticas que puedan precipitar el cuadro de esta. La dieta proteínica tiene el potencial de impulsar una mayor amoniagénesis, por lo que anteriormente la restricción de las proteínas en la dieta era una práctica común. Sin embargo, la restricción de proteínas ya no se recomienda, ya que no mejora la EH y puede ser perjudicial. De hecho, las dietas altas en proteínas son bien toleradas en pacientes cirróticos, por lo que su uso es seguro y necesario, recomendando utilizar dietas proteínicas normales o altas (1.2 a 1.5 g/kg/ día de proteínas y 35 a 40 kcal/kg por día). ^38,70 La combinación de probióticos con proteínas vegetables apegada a los requerimientos diarios mencionados puede ser una medida general aceptable y la evidencia actual sugiere que sirve para modificar la microbiota intestinal y reducir las concentraciones de amonio. ⁷¹

El tratamiento de factores precipitantes de EH debe tomarse en cuenta en todo paciente cirrótico con morbilidades. Los principales factores son la diabetes y el descontrol glucémico, infecciones, sangrado de tubo digestivo e incluso algunos fármacos, como los inhibidores de bomba de protones. Controlar todos los factores anteriores debe ser una de las metas en el manejo integral del paciente. ^72-74

Conclusiones

La EH es una de las complicaciones más importantes y poco entendidas de los pacientes cirróticos. Actualmente se sabe que un aumento en las concentraciones de amonio en sangre es uno de los principales factores que desencadenan los síntomas neurológicos característicos de la enfermedad debido al paso de esta molécula al tejido cerebral. Sin embargo, otros factores, como la microbiota y las citocinas proinflamatorias, juegan un papel importante. Debido a la gran prevalencia y altos costos que genera esta enfermedad, es competencia del médico de primer contacto poder realizar un diagnóstico oportuno de los estadios iniciales de la EH estableciendo las medidas terapéuticas adecuadas con el fin de evitar el progreso de esta enfermedad. Actualmente contamos con una gama de medicamentos con diferentes mecanismos de acción que han demostrado tener efectos benéficos en el paciente con EH de acuerdo con el grado de su enfermedad, llegando en ocasiones a requerir la instauración de más de uno de ellos para controlar la gravedad de los síntomas y evitar de esta forma consecuencias futuras.

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