Resumen

El asma es una enfermedad que afecta principalmente a niños y adultos jóvenes, con gran repercusión sobre la calidad de vida de quien la padece. Tanto en estudios epidemiológicos como clínicos se ha vinculado a las infecciones virales con la intensificación de los síntomas del asma. Los virus son desencadenantes del broncoespasmo, especialmente en niños y adultos sin problemas de salud previos. El virus sincitial respiratorio fue el primer virus vinculado al desarrollo de asma en niños, aunque recientemente otros virus, como el rinovirus y los nuevos metapneumovirus (HMPV) y bocavirus (HBoV), también han sido objeto de investigación en este contexto. Aunque habitualmente el manejo de todas las exacerbaciones del asma incluye un tratamiento sintomático mediante diversos fármacos específicos, no debe obviarse el manejo de la infección viral, para lo cual se dispone hoy de medicamentos que atenúan y controlan el cuadro infeccioso.

Palabras clave: asma, recurrencia, virus, VSR, Pelargonium sidoides

 

Abstract

Asthma is a disease that mainly affects children and young adults, with a major impact on the quality of life of those who suffer from it. In both epidemiological and clinical studies, viral infections have been linked to the intensification of asthma symptoms. Viruses trigger bronchospasm, especially in children and adults without previous health problems. Respiratory syncytial virus was the first virus linked to the development of asthma in children, although recently other viruses, such as rhinovirus and the new metapneumovirus (HMPV) and bocavirus (HBoV), have also been the subject of research in this context. Although the management of all asthma exacerbations usually includes symptomatic treatment with various specific drugs, the management of viral infection should not be overlooked, for which drugs are now available that attenuate and control the infectious condition.

Keywords: asthma, recurrence, virus, RSV, Pelargonium sidoides

 

Introducción

El asma es la enfermedad crónica más común en la población pediátrica y afecta a entre el 5 y el 10% de los niños y adolescentes; se caracteriza por la presencia de inflamación crónica de las vías respiratorias, producción excesiva de moco, hiperreactividad bronquial y obstrucción reversible del flujo aéreo que conduce a episodios recurrentes de sibilancias, disnea y tos.¹

En Europa, aproximadamente entre el 8 y el 9% de los niños y adultos padecen asma, y se estima que un número igual de personas presenta síntomas similares. Por fortuna, en la mayoría de los pacientes, el asma es leve, pero el 5 a 10% de ellos presenta asma grave. Las primeras etapas del asma, la bronquiolitis o las sibilancias tempranas, afectan a entre el 10 y 30% de los niños, y el 15 a 25% de los niños experimentan sibilancias recurrentes antes de la edad escolar. Por lo tanto, las enfermedades con sibilancias y el asma suponen una importante carga sanitaria y socioeconómica en el mundo.²

Aunque se han logrado avances sustanciales en la comprensión de los mecanismos patogénicos del asma, sus factores de riesgo/protección, fenotipos, desencadenantes y diferencias entre niños y adultos todavía no se comprenden del todo ni pueden prevenirse.²

 

Inmunidad, asma y virus

Las infecciones del tracto respiratorio son entidades muy comunes y representan un gasto económico considerable. Estas infecciones van desde resfriados comunes hasta neumonías graves. Desde hace tiempo se sabe que, aunque todos los virus respiratorios conocidos pueden provocar síntomas similares, algunos se asocian con mayor frecuencia con ciertas enfermedades específicas. Por ejemplo, el adenovirus se relaciona clásicamente con neumonías; el virus de la influenza, con bronquitis aguda y neumonías; el virus parainfluenza con laringotraqueobronquitis; el virus sincitial respiratorio (VSR) con bronquiolitis aguda; y en las últimas décadas, el rinovirus (RV) ha sido identificado como el principal causal de los resfriados comunes.³

El tracto respiratorio y el sistema inmunitario se desarrollan rápidamente durante los primeros años de vida y el crecimiento posnatal del pulmón se ve afectado e influye en la respuesta a las infecciones virales. Diversos factores, como la edad, el tipo de virus, la gravedad, la localización y el momento de la infección, junto con la interacción entre la alergia y la contaminación ambiental, han sido asociados con la susceptibilidad de las vías respiratorias inferiores a los efectos de virus respiratorios comunes.⁴

Algunas enfermedades atópicas, como el asma o la dermatitis atópicas, han evolucionado hacia enfermedades con mayor susceptibilidad como las infecciones por microorganismos que por lo general afectan al sistema respiratorio o la piel, respectivamente. La polarización característica de los CD4 T auxiliares 2 (Th2) que diferencia a los pacientes atópicos de los no atópicos puede perjudicar la capacidad de establecer una respuesta inmunitaria eficaz contra los virus. En este sentido, se ha descrito que las citocinas Th2 son permisivas a la invasión microbiana debido a su función inhibidora sobre las proteínas de barrera epitelial, la inmunidad mediada por células, las proteínas antimicrobianas o la producción de interferón tipo I, que son las primeras líneas de defensa contra los virus.⁵

En este contexto, se ha demostrado que una alta proporción de pacientes asmáticos y con dermatitis atópica (DA) complicada con eccema herpético (ADEH) tienen predisposición a inducir una menor producción de interferones tipo I, disminuyendo de esta forma su defensa contra las infecciones virales. En línea con estas observaciones, se ha demostrado un efecto inhibidor de la inflamación Th2 sobre la inducción de interferón tipo I por medio de diferentes mecanismos como la regulación cruzada del receptor de alta afinidad para IgE (FceRI) y los receptores tipo Toll (TLR), la inhibición de los TLR por citocinas Th2 o la sobreexpresión de supresores de la señalización de citocinas. Además, la inflamación alérgica que caracteriza al asma atópica está marcada por la infiltración de diferentes células inmunitarias que tienen el potencial de interactuar con virus respiratorios, con un impacto en la infección viral y la exacerbación del asma.⁵

Adicionalmente, datos de diferentes estudios han revelado que en un contexto de atopia, podría existir reactividad mediada por IgE contra ciertos virus respiratorios como el virus sincitial respiratorio (VSR) y el rinovirus humano (RV). Aunque la función de la IgE contra los virus aún no está clara, se ha sugerido que puede tener un papel en la exacerbación del asma inducida por virus respiratorios. En la ADEH también se ha descrito la presencia de IgE frente a virus como el virus del herpes simple tipo 1, por lo que existe abundante evidencia científica que indica que todos los factores antes mencionados pueden contribuir sinérgicamente a una respuesta deficiente frente a los virus y favorecer la diseminación viral en órganos diana.⁵

Tanto en estudios epidemiológicos como clínicos se ha vinculado a las infecciones virales con la intensificación de los síntomas del asma. Los virus son desencadenantes del broncoespasmo, en especial en niños y adultos sin problemas de salud previos. En niños pequeños y saludables, las infecciones por el virus sincitial respiratorio (VSR, fig. 1) y el virus parainfluenza provocan episodios de sibilancias que pueden ser recurrentes, pero que suelen dejar de ser problemáticos alrededor de la de 2 años. Un factor clave en los episodios de sibilancias causados por el VSR es que los niños varones menores de 2 años tienen vías respiratorias pequeñas y poco desarrolladas.⁶

 

Figura 1. Virus sincitial respiratorio.

 

En niños mayores y adultos jóvenes, las infecciones respiratorias siguen siendo una causa de sibilancias, aunque los virus responsables son distintos. Duff y otros investigadores de la Universidad de Virginia estudiaron a niños que acudieron a urgencias con ataques agudos de sibilancias. Encontraron que en los niños menores de 2 años, alrededor del 70% de los casos de sibilancias estaban relacionados con crecimiento viral en cultivos de secreciones respiratorias, siendo el VSR el principal virus implicado. En cambio, en niños mayores de esa edad, solo el 31% de los episodios de sibilancias estaba relacionado con cultivos virales, siendo el rinovirus el virus detectado con mayor frecuencia.⁶

En los niños menores de 2 años, las infecciones y la exposición pasiva al humo del tabaco fueron factores de riesgo significativos para las sibilancias. No obstante, en los niños mayores, los factores de riesgo principales fueron las alergias y la presencia de virus. Estos estudios evidencian una clara relación entre la edad y el tipo de virus infectante, y destacan que si existe una enfermedad alérgica subyacente, el riesgo de desarrollar sibilancias es aún mayor.⁶

 

Virus respiratorios como desencadenantes del asma

La bronquiolitis viral es un antecedente común en los niños que posteriormente experimentan sibilancias y asma durante la infancia. El término "bronquiolitis" se ha utilizado desde la década de 1940, pero su definición varía ya que no hay consenso unánime sobre su significado. Según la definición clásica de McConnochie, la bronquiolitis es el primer episodio agudo de sibilancias precedido por síntomas respiratorios como rinorrea, tos y taquipnea, con o sin fiebre, en niños menores de 2 años.⁷

La bronquiolitis es la infección aguda de las vías respiratorias inferiores más común en niños menores de 1 año y es responsable del 18% de todas las hospitalizaciones pediátricas. El virus sincitial respiratorio (VSR) es el causal de aproximadamente 70 a 80% de estos casos, seguido por el rinovirus, adenovirus, metapneumovirus humano (HMPV) y bocavirus humano (HBoV). El cuadro 1 enlista los virus respiratorios más comunes.⁷

 

Cuadro 1. Clasificación de los virus respiratorios más frecuentes.⁷

 

Los estudios que han analizado a todos los pacientes con antecedentes de bronquiolitis, sin importar el virus causal, muestran que la prevalencia de sibilancias recurrentes es del 75% en los primeros 2 años de vida, 47 a 59% entre los 2 y 4 años, y 25 a 43% entre los 4 y 6 años, lo que indica una disminución de las sibilancias con la edad. Sin embargo, los dos únicos estudios de seguimiento a largo plazo de niños hospitalizados por bronquiolitis, sin considerar el virus específico, han demostrado que la prevalencia de asma a los 17 a 20 años es del 41 a 43% en pacientes con antecedentes de bronquiolitis, comparado con el 11 a 15% en los controles, y del 35% a los 25 a 30 años, con un impacto significativo sobre la calidad de vida. Estos datos sugieren que no solo es común la aparición de sibilancias recurrentes después de un episodio de bronquiolitis, sino también la reaparición de síntomas respiratorios en adultos jóvenes tras un periodo asintomático durante la edad escolar y la adolescencia. Esto desafía la percepción anterior de un pronóstico favorable para las sibilancias infantiles tempranas, mostrando que el riesgo de asma y las alteraciones en la función pulmonar pueden persistir hasta la adultez.⁷

El VSR fue el primer virus vinculado con el desarrollo de asma en niños, aunque recientemente otros virus, como el rinovirus y los nuevos metapneumovirus (HMPV) y bocavirus (HBoV), también han sido objeto de investigación en este contexto.⁷

Un trabajo realizado en nuestro país tuvo como objetivo determinar la prevalencia de crisis asmáticas de acuerdo con el espectro viral y su asociación con características clínicas y mecánica respiratoria. Para ello diseñaron un estudio clínico, prospectivo y observacional en el que se incluyeron pacientes con crisis asmática grave del 1 de diciembre de 2010 al 31 de diciembre de 2011. Se excluyeron aquellos con sospecha de infección bacteriana. Aplicaron cuestionario de síntomas, realizando un panel viral por hisopado nasal, espirometría y estudios de laboratorio. Los autores concluyeron que las crisis asmáticas asociadas con virus respiratorios tienen comportamiento clínico similar al de las no asociadas. Sin embargo, en los pacientes con menor edad y con comportamiento más grave aislaron virus con mayor frecuencia.⁸

 

Virus y persistencia de sibilancias y asma

Si bien no se conocen con exactitud los mecanismos por los cuales las infecciones virales pueden producir sibilancias en un niño previamente sano o exacerbar aquellas en un niño con asma, hay tres hipótesis que pretenden explicar esta relación, las cuales se presentan en el cuadro 2.⁹

 

Cuadro 2. Hipótesis que explican la relación de las infecciones virales con la presencia persistente de sibilancias y asma.⁹

 

Existe una gran cantidad de evidencia que demuestra un vínculo entre las infecciones virales tempranas (especialmente por virus sincitial respiratorio y rinovirus [RV]) y el inicio y las exacerbaciones del asma. Las sibilancias inducidas por rinovirus son un factor de riesgo importante para el asma solo cuando hay atopia, y hay mucha evidencia que respalda la idea de que la sensibilización es un factor de riesgo para las sibilancias tempranas inducidas por RV, que a su vez son un factor de riesgo para el asma. Por otro lado, el VSR representa un factor de riesgo más importante para el asma no atópica y las infecciones graves confieren un mayor riesgo.¹

 

Tratamiento del asma en relación con las infecciones virales

Las exacerbaciones del asma se caracterizan por un aumento progresivo de los síntomas de disnea, tos, sibilancias y disminución progresiva de la función pulmonar. Como se ha analizado antes, las infecciones respiratorias virales siguen siendo una de las principales causas de exacerbaciones del asma, tanto en niños como en adultos. De hecho, la presencia de cualquier patógeno suele asociarse con un mayor riesgo de fracaso del tratamiento.²

Habitualmente, el manejo de las exacerbaciones del asma incluye un tratamiento sintomático, aumentando las dosis de agonistas beta 2 y potenciando el uso de glucocorticosteroides inhalados u orales. Sin embargo, un tratamiento de fondo importante es tratar y controlar las infecciones virales, desencadenantes de estas crisis asmáticas.²

El campo de la medicina está explorando varias oportunidades terapéuticas para reducir tanto la frecuencia como la gravedad de las enfermedades respiratorias virales, con la esperanza de mitigar también los efectos secundarios sobre la incidencia y exacerbación del asma. En la actualidad, se están desarrollando y probando antivirales y vacunas contra los virus respiratorios, incluyendo el rinovirus (RV) y el virus sincitial respiratorio (VSR), y algunos candidatos prometedores se encuentran en ensayos clínicos.¹⁰

Entre las estrategias antivirales se incluyen métodos para mejorar la resistencia a múltiples virus respiratorios mediante la administración de interferones u otras moléculas inmunoestimulantes. Otro enfoque importante es la identificación de exposiciones biológicas, como microbios y proteínas, que podrían fomentar el desarrollo de respuestas inmunitarias saludables en las mucosas capaces de resistir las infecciones virales.¹⁰

Además, la investigación sobre el microbioma de las vías respiratorias ha revelado una serie de asociaciones interesantes con bacterias, que podrían desempeñar un papel protector contra las enfermedades virales o, por el contrario, agravar el problema. Esto subraya la importancia de entender la interacción entre los microorganismos y el huésped en la lucha contra las infecciones respiratorias.¹⁰

La instalación del virus amerita además un manejo adecuado con otros medios importantes. Un ejemplo de esto es el uso de otros medicamentos como Pelargonium sidoides, obtenida de una planta medicinal que actúa sobre el origen de las infecciones desde sus primeros síntomas, fomentando una recuperación más pronta. Sus propiedades terapéuticas son de marcada eficacia clínica: antiviral, antibacteriana, inmunomoduladora y estimuladora mucociliar.¹¹

Pelargonium sidoides posee funciones secretomotoras al estimular la frecuencia del ritmo ciliar del epitelio del tracto respiratorio. Se han confirmado sus propiedades antivirales y citoprotectoras al modular la síntesis de interferones, citocinas promotoras de la inflamación y la estimulación de células NK (natural killer). Induce el factor de necrosis tumoral (TNF-α), el cual es corresponsable en la activación de la respuesta inmunitaria. En un modelo experimental validado se pudo demostrar que principalmente el ácido gálico, el metil éster del ácido gálico, pero también la fracción del etil-acetato y n-butanol del extracto total, tienen una propiedad amplia de inducción de TNF-α. En estudios moleculares se comprobó que la inducción de citocinas que realiza Pelargonium sidoides se efectúa a nivel de transcripción molecular.¹¹

Finalmente, Pelargonium sidoides estimula también la producción de interferón-β. En un modelo con células humanas de osteosarcoma MG-63 se analizó en cuanto a la síntesis de interferón-β. Se demostró que el extracto aumenta la secreción de interferón-β hasta un 200% únicamente en presencia de ARN viral.¹¹

 

Referencias

x

1.	Mikhail I, Grayson M. Asthma and viral infections. An intricate relationship. Ann Allergy Asthma Immunol. 2019;123:352-358.
2.	Jartti T, Bønnelykke K, Elenius V, Feleszko W. Role of viruses in asthma. Seminars in Immunopathology. 2020;42:61–74.
3.	Castro-Rodríguez J. Relación entre asma e infecciones virales. An Pediatr (Barc). 2007;67(2):161-168.
4.	Papadopoulos N. Papel de las infecciones virales en el asma. Salud(i)Ciencia. 2017;22:545-551.
5.	Novak N, Cabanillas B. Viruses and asthma: the role of common respiratory viruses in asthma and its potential meaning for SARS-CoV-2. Immunology. 2020;161:83-93.
6.	Rodríguez J, Pino P, Gassiot C, Páez I, Cid A, Reyes R. Asma e infecciones. Acta Médica. 2000;9(1-2):29-33.
7.	Garcia-Garcia M, Calvo C, del Rosal T. Asma y virus en el niño. Arch Bronconeumol. 2016;52(5):269-273.
8.	Herrera-García J, Arellano-Montellano E, Paulin-Prado P, Hernández-Zenteno R, Ramírez-Venegas A, et al. Crisis asmática grave asociada con infección viral. Med Int Méx. 2017;33(2):159-167.
9.	Lorente F, Laffond E, Moreno E, Dávila I. Infección vírica y asma: mecanismos inmunológicos. Allergol et Immunopathol. 2001;29(3):126-151.
10.	Aguilar A, Huerta J. Papel de las infecciones virales en el desarrollo y la exacerbación del asma en los niños. Alergia, Asma e Inmunología. 2018 Mayo-agosto;27(2):49-59.
11.	PLM Medicamentos. PLM - Umckaloabo; 2024. Disponible en: https://www.medicamentosplm.com/Home/productos/umckaloabo.jarabe/2943/101/71151/94.

x