Dolor torácico

Resumen

El dolor torácico es una manifestación orgánica que puede tener múltiples orígenes. Sin embargo, presenta características distintas de calidad, localización, irradiación, momento de aparición y exacerbación que, valoradas en conjunto con el resto del cuadro clínico, ayudan a orientar el diagnóstico. Sus causas pueden originarse en el área cardiovascular, pleuropulmonar, osteomuscular, digestiva o bien tener un fondo psicológico o funcional. Si bien el clínico y el paciente siempre asumen la posible presencia de un problema cardiaco, deben considerarse todos los elementos clínicos para orientar mejor el diagnóstico y por ende el manejo adecuado de cada paciente. En los servicios de urgencia de muchos hospitales existen unidades de dolor torácico, que se orientan a identificar con oportunidad y exactitud la etiología de un dolor de este tipo; sin embargo, incluso es labor del clínico de atención primaria estar familiarizado con las posibles causas de este síntoma.

Palabras clave : dolor torácico, infarto, tromboembolismo pulmonar, diagnóstico

Abstract

Chest pain is an organic manifestation that can have multiple origins. However, it presents different characteristics of quality, location, irradiation, time of onset, and exacerbation that, assessed together with the rest of the clinical picture, help guide the diagnosis. Its causes can originate in the cardiovascular, pleuropulmonary, osteomuscular, digestive area or have a psychological or functional background. Although the clinician and the patient always assume the possible presence of a cardiac problem, all clinical elements must be considered to better guide the diagnosis and therefore the proper management of each patient. In the emergency services of many hospitals there are chest pain units, which are aimed at promptly and accurately identifying the etiology of this type of pain; however, it is even the job of the primary care clinician to be familiar with the possible causes of this symptom.

Keywords : chest pain, heart attack, pulmonary thromboembolism, diagnosis

Introducción

El dolor torácico se define como una sensación álgica localizada en la zona que se sitúa entre el diafragma y la fosa supraclavicular. Es una causa frecuente de consulta médica, sobre todo en los servicios de urgencia, aunque en diversas ocasiones es atendida por el médico de atención primaria. Tiene una etiología diversa, siendo algunas veces consecutivo a pequeñas afecciones intrascendentes, mientras que en otras es la expresión de procesos graves. ¹

Si bien no hay datos de la proporción de casos que atiende el médico de atención primaria, esta alteración representa entre un 5 y 20% de las consultas en urgencias. La valoración inicial del paciente con dolor torácico debe ir dirigida a establecer la presencia de datos de gravedad que requieran atención inmediata y a descartar etiologías que supongan un riesgo vital para el paciente. ²

El dolor torácico presenta distintas características de calidad, localización, irradiación, momento de aparición y exacerbación que, valoradas en conjunto con el resto del cuadro clínico, ayudan a orientar el diagnóstico. Además de las características del dolor, debe registrarse la edad del paciente, antecedentes familiares y personales, así como posibles factores de riesgo cardiovascular (presencia de hipertensión arterial, hipercolesterolemia, obesidad o diabetes, hábito tabáquico y consumo de alcohol), de tromboembolismo pulmonar (TEP) y trastornos digestivos. Por estos motivos, es fundamental la realización de una detallada anamnesis y correcta exploración física, que orienten a diferenciar las causas potencialmente graves que requieran un tratamiento inmediato de aquellas otras patologías que no lo necesitan y cuya sospecha errónea de un proceso delicado puede dar lugar a consecuencias psicológicas y económicas negativas. ¹

En el caso de los niños, se ha calculado que el dolor torácico representa entre el 0.25 y 0.5% de las consultas en los servicios de urgencias pediátricas (1 de cada 200 a 400 niños). Esta alteración produce gran ansiedad y preocupación tanto en el niño como en su familia, pues con frecuencia se percibe como una patología cardiaca potencialmente mortal. Sin embargo, si bien presenta un origen cardiovascular en muy pocos casos (0 a 4%), el médico tratante debe considerarlo en el diagnóstico diferencial. Casi siempre se trata de un proceso benigno, aunque muchas veces es recurrente, prolongado y difícil de tratar. No tiene preferencia por un género y predomina entre los adolescentes. Cuando se presenta en menores de 11 años, puede ser elevada la probabilidad de una base orgánica subyacente. ³

Clasificación

El dolor referido en la región precordial depende de las metámeras C-3 a D-12, que reciben la inervación de los órganos y estructuras ubicados en el tórax y en la región superior del abdomen, todos capaces de producir dolor:

• Estructuras nerviosas y osteomusculares del tórax: columna lumbar torácica, parrilla costal, músculos y nervios intercostales.
• Órganos torácicos: corazón, pericardio, grandes vasos, pleura y esófago.
• Órganos del abdomen superior: hígado, vesícula biliar, unión esofagogástrica, colon transverso y vaso.

Una clasificación práctica y orientadora es la de dividir el dolor torácico en afecciones intratorácicas de etiología cardiovascular (que a su vez se subdividen en isquémicas y no isquémicas), de causas respiratorias, neuro-costo-musculares y las de origen extratóracico, afecciones gastrointestinales y psicógenas.

Causas de dolor torácico

Las principales causas de dolor torácico se enlistan en el cuadro 1 , si bien en esta revisión sólo se enlistan algunas de las más importantes.

Síndrome coronario agudo

Constituye la causa más frecuente de dolor torácico agudo que puede poner en riesgo la vida. Se produce cuando hay un desbalance entre el aporte de oxígeno al miocardio y los requerimientos metabólicos del mismo. Si este desbalance es lo suficientemente prolongado e intenso se produce necrosis del tejido miocárdico (infarto). Si el desbalance no es tan intenso o prolongado, la consecuencia será la isquemia miocárdica, sin necrosis tisular. La causa subyacente más frecuente de estos cuadros es la aterosclerosis coronaria complicada por una trombosis. En otras ocasiones, la causa es un espasmo coronario, lo que puede ocurrir tanto en ausencia como en presencia de placas ateroscleróticas. ⁴

La manifestación clínica característica de la isquemia miocárdica es la angina de pecho, que consiste en un dolor retroesternal opresivo, con frecuencia irradiado al hombro, brazos, cuello o epigastrio. En algunos pacientes, la isquemia miocárdica se expresa fundamentalmente por disnea. En el síndrome coronario agudo el dolor torácico suele irse incrementando en forma gradual en el plazo de minutos. Lo más habitual es que en el síndrome coronario agudo no exista un factor desencadenante específico. En algunos casos el cuadro es precipitado por un estrés físico o emocional intenso. ⁴

Tromboembolismo pulmonar

Las características del dolor torácico relacionado con el tromboembolismo pulmonar (TEP) pueden simular un IAM, sobre todo en los embolismos masivos, aunque los síntomas predominantes son el choque y la disnea. Cuando el TEP es de menor grado, si se produce infarto pulmonar, el dolor es agudo, de tipo pleural, y se ubica en el lugar del infarto; se intensifica con los movimientos respiratorios y del tronco; algunas veces cede mediante la administración de oxígeno y nitroglicerina sublingual. ⁵

Suele presentarse con disnea, tos, esputo hemoptoico, taquicardia, taquipnea y en ocasiones fiebre. Como en el caso del dolor de origen isquémico, debe valorarse esta posibilidad diagnóstica considerando en cada caso los factores de riesgo del paciente o incluso la presencia de síntomas y signos de trombosis venosa profunda (TVP). El TEP es una de las patologías más difíciles de diagnosticar en la práctica clínica, sobre todo por la falta de sospecha clínica. ⁵

Osteomuscular

El dolor se origina en las estructuras de la pared torácica, costillas, cartílagos costales, músculos y nervios intercostales, o bien se debe a una discopatía cervicodorsal. Es un dolor de tipo punzante, de localización precordial de larga duración, con intermitencias; aumenta con los movimientos respiratorios y de la caja torácica, así como con la presión sobre la zona localizada dolorosa. Las patologías causales son diversas: mialgias, neuralgias intercostales, costocondritis (síndrome de Tietze) y miositis intercostal. ⁵

La compresión de las raíces cervicodorsales posteriores produce dolor referido a las estructuras musculares, aunque su causa esté relacionada con una localización en la columna cervical o dorsal. El dolor secundario a discopatías suele tener características radiculares, se acentúa con los movimientos de la columna y en ocasiones con la tos y los estornudos. Con frecuencia es de larga duración y a menudo de carácter paroxístico. El herpes zoster, sobre todo en la fase previa a la erupción, puede producir un dolor intenso en uno o varios dermatomas, de difícil interpretación, que se confirma con la aparición de la erupción herpética 4 o 5 días después. ⁵

Digestivo

El dolor del espasmo esofágico es la causa extracardiaca que más se confunde con el dolor de origen isquémico, debido a que tanto el esófago como la vesícula biliar comparten fibras sensitivas con el corazón. Además, es frecuente que el espasmo esofágico se alivie con fármacos antianginosos, como nifedipino o nitroglicerina sublingual, lo que aumenta aún más la confusión entre estos dos cuadros. ¹

El dolor esofágico es de localización retroesternal y tiene una intensidad variable, es urente, con sensación de quemazón y en ocasiones opresivo, puede irradiarse hacia la parte superior del tórax, cuello, hombros y brazos. Puede desencadenarse por la ingesta de alimentos ácidos o picantes, bebidas alcohólicas, bebidas frías, la deglución forzada o por estrés psicológico intenso durante la ingesta. Suele aliviarse con antiácidos. Cuando la causa del dolor es reflujo gastroesofágico, la pirosis es un síntoma acompañante constante. Debe prestarse atención especial a la coexistencia de dolor torácico agudo, vómito y enfisema subcutáneo (tríada de Mackler), cuadro que es indicativo de una perforación esofágica. ¹

Causas psicológicas

En estos casos habitualmente se presenta un dolor que es secundario a un cuadro de depresión o ansiedad. Se define a punta de dedo y suele localizarse en la región inframamaria. Su duración oscila ente minutos y media hora y está relacionado con diversos estados de ansiedad. Impide las respiraciones profundas y no se relaciona con el ejercicio. ⁶

Exploración física

En el paciente con dolor torácico deben buscarse todos los datos objetivos que puedan apuntar hacia algún tipo de afección. Debe registrarse la presión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura y pulso. Es aconsejable tomar la presión arterial en los dos brazos en caso de que se sospeche disección de la aorta. ⁶

Inicialmente debe practicarse un examen en busca de signos indirectos de dolor, como sudación, palidez, etc. Debe examinarse también el tórax en busca de lesiones vesiculares compatibles con herpes zoster o signos de inflamación articular. La auscultación cardiaca se realiza detenidamente a fin de detectar un posible prolapso mitral, valvulopatías, roce pericárdico y tercer tono, como signos de deterioro del ventrículo izquierdo. ⁶

El examen pulmonar es también esencial para buscar signos de insuficiencia respiratoria. Mediante la auscultación se puede encontrar neumotórax, derrame pleural o signos de consolidación y cualquiera de ellos puede cursar con dolor torácico. La exploración abdominal también tiene relevancia, ya que a veces los dolores epigástricos son signos de infarto agudo de miocardio o neumoperitoneo y se pueden transformar por irritación del frénico en una alteración torácica. ⁶

La actuación general ante un paciente con dolor torácico se presenta en la figura 1 .

Unidades de dolor torácico

Las unidades o centros de dolor torácico son áreas dentro de los servicios médicos de urgencias y están dedicadas a mejorar el manejo de los pacientes con dolor torácico agudo u otros síntomas sugestivos de síndrome coronario agudo. Los objetivos principales de estas unidades se enfocan a proporcionar:

• Admisión rápida y sin complicaciones de los pacientes que acuden al servicio de urgencias (SU);
• Acceso rápido y prioritario al personal médico del SU, y
• Una estrategia organizada y eficiente de cuidados médicos dentro del SU, incluidos diagnóstico y tratamiento, a fin de proporcionar el mejor tratamiento médico posible con los mínimos costos posibles. ⁷

La unidad de dolor torácico puede estar localizada dentro del servicio de urgencias o ser adyacente; puede contar con un espacio físico real o ser simplemente un procedimiento de labor dentro del servicio de urgencias. La base de este concepto es que un grupo de personal cualificado y formado actúe de forma sincronizada cuando se presente un paciente con dolor torácico para lograr los objetivos antes mencionados: evaluación rápida y eficiente, identificación temprana del trastorno, cuidados médicos de calidad y una buena relación costo-eficacia. ⁷

A considerar

El abordaje de un paciente con dolor torácico demanda atención inmediata en los servicios de urgencias y representa un reto para el médico de atención primaria. Deben identificarse los casos que requerirán intervención inmediata y diferenciarse de la gran mayoría de aquellos que no la necesitarán. Al iniciar la evaluación de un paciente con dolor torácico, lo primero es descartar afecciones que puedan poner en riesgo su vida o la estabilidad hemodinámica (p. ej., síndrome coronario agudo, tromboembolia pulmonar, disección aórtica, neumotórax a tensión, rotura esofágica o taponamiento) y que, por ello, requerirán medidas urgentes que no deben demorarse. ⁸

Referencias

1.	Hidalgo M, Vera M, Piñel L, Ruiz A. Dolor torácico. Cap. 22 En: Manual de diagnóstico y tratamiento en neumología, 3ª ed. Tórax ANyC, editor. Sevilla, España, 2019.
2.	Jiménez M, Mata A. Dolor torácico. Guías de actuación en urgencias. Clínica Universidad de Navarra, 2018.
3.	Crespo D, Pérez F, Zambrano M. Dolor torácico. Rev Pediatr Aten Primaria . 2010;12(45):95-107.
4.	Soto J. Dolor torácico. Rev Med Clin Condes. 2011;22(5):6555-664.
5.	Fajardo M, Pérez R, Samper J, Pérez F, López I. Dolor torácico agudo. Rev SEMG . 2003;(58):607-622.
6.	Ostabal M. Dolor torácico en los servicios de urgencias. Med Integral. 2002;40(2):40-49.
7.	Bassan R, Brian W. Unidades de dolor torácico: estado actual del manejo de pacientes con dolor torácico en los servicios de urgencias. Rev Esp Cardiol. 2001;54:1103-1109.
8.	Domínguez-Moreno R, Bahena-López R, Neach-De la Vega D, Venegas-Román A, Cerda-Contreras E, López-Ponce A, et al. Abordaje del dolor torácico. Med Int Méx. 2016;32(4):461-474.