Dolor neuropático

Resumen Se ha señalado que aproximadamente el 3% de la población mundial padece dolor neuropático. El dolor neuropático (DN) es una alteración causada por una lesión o enfermedad del sistema nervioso somatosensorial y constituye un problema clínico importante debido a sus características especiales. El paciente lo describe como un dolor punzante, quemante o bien como una descarga eléctrica que puede acompañarse de otros trastornos de sensibilidad, como parestesias y disestesias. El DN es un dolor crónico y patológico, ya que pierde el carácter adaptativo que caracteriza al dolor agudo para convertirse en una entidad permanente. Algunos trastornos que pueden acompañarse con DN son la neuropatía diabética periférica, neuralgia postherpética, neuralgia del trigémino, dolor radicular, dolor posoperatorio y dolor neuropático secundario a infiltración tumoral en pacientes con cáncer. Su diagnóstico, a pesar de no contar con signos característicos, se basa en la historia clínica y examen físico del paciente. Para su manejo se prescriben medidas generales, apoyo psicosocial y fármacos como los anticonvulsivantes, entre los cuales destaca pregabalina. Palabras clave : dolor neuropático, somatosensorial, cronicidad, anticonvulsivantes, pregabalina

Abstract It has been reported that approximately 3% of the world’s population suffers from neuropathic pain. Neuropathic pain (NP) is an alteration caused by an injury or disease of the somatosensory nervous system and constitutes an important clinical problem due to its special characteristics. The patient describes it as a stabbing, burning pain or like an electric shock, which can be accompanied by other sensitivity disorders, such as paresthesias and dysesthesias. NP is a chronic and pathological pain, since it loses the adaptive nature that characterizes acute pain to become a permanent entity. Some disorders that may be associated with NP are diabetic peripheral neuropathy, postherpetic neuralgia, trigeminal neuralgia, radicular pain, postoperative pain, and neuropathic pain secondary to tumor infiltration in cancer patients. Its diagnosis, despite not having characteristic signs, is based on the clinical history and physical examination of the patient. For its management, general measures, psychosocial support, and drugs such as anticonvulsants, of which pregabalin stands out, are prescribed. Keywords : neuropathic pain, somatosensory, chronicity, anticonvulsants, pregabalin Introducción El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable que puede tener un impacto significativo en la calidad de vida, la salud general y mental, y el bienestar socioeconómico de una persona. En primera instancia, es el síntoma cardinal que atiende el médico con un paciente. En este sentido, el dolor neuropático (DN) es una entidad prevalente que constituye un problema clínico de primer orden debido a sus características especiales, a su forma de presentación y a su cronicidad, así como a la escasa o moderada eficacia que tiene la medicación analgésica habitual, lo cual conlleva en la mayoría de las ocasiones un deterioro importante en la calidad de vida. ¹ A diferencia del dolor nociceptivo, el DN surge con frecuencia de forma espontánea, sin causa aparente que lo provoque, puede ser continuo o intermitente y el paciente habitualmente lo describe como un dolor punzante, quemante o bien como una descarga eléctrica. Además, es frecuente encontrar junto al dolor otros trastornos de sensibilidad, como parestesias y disestesias y, paradójicamente, en algunos casos hipoestesia en zonas adyacentes a las de hipersensibilidad. Al persistir a lo largo del tiempo, el DN deja de ser un síntoma para convertirse en enfermedad. ¹ Definición La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (International Association for the Study of Pain) define a esta alteración como aquella causada por una lesión o enfermedad del sistema nervioso somatosensorial y considera así un amplio rango de situaciones clínicas que cursan con dolor de este tipo, que incluyen desde el dolor propio de las neuropatías periféricas hasta el posterior a un accidente cerebrovascular. Esta definición ha sido actualizada para distinguir el DN del nociceptivo o de algunos tipos de dolores relacionados con cambios en el sistema nervioso, lo que se denomina síndrome de sensibilización central (SSC), como ocurre en la fibromialgia. ¹ Por otro lado, se califica como dolor neuropático central al causado por una lesión o enfermedad somatosensorial del sistema nervioso central (SNC) y dolor neuropático periférico al que se produce por una lesión o enfermedad del sistema nervioso somatosensorial periférico. Por tanto, es un dolor crónico y patológico, ya que pierde el carácter adaptativo que caracteriza al dolor agudo para convertirse en una entidad permanente, convirtiéndose en un importante trastorno clínico debido a su frecuencia, manejo difícil y a la gran afectación que tiene sobre la calidad de vida de las personas que lo padecen. ¹

Fisiopatología El dolor, que en sí es un mecanismo de protección, se produce cuando un estímulo mecánico, térmico o químico activa los nociceptores; esta información viaja hacia las neuronas nociceptivas en el asta posterior de la médula espinal, que se proyectan por vía del tálamo a las áreas corticales, generando las expresiones sensoriales y emocionales del dolor. Estas vías espinales pueden transmitir estímulos inhibitorios descendentes o influencias facilitadoras desde el cerebro ( fig. 1 ). ² La lesión o inflamación de los tejidos periféricos induce cambios adaptativos reversibles en el sistema nervioso, que causan dolor por sensibilización, lo que representa un mecanismo protector que asegura la curación adecuada de los tejidos. En contraste, en el dolor neuropático los cambios en la sensibilización son persistentes, lo que se traduce clínicamente en dolor espontáneo, con bajo umbral al estímulo e incluso inicio o aumento del dolor ante estímulos no nocivos. Esto produce cambios anormales en las neuronas sensitivas que pueden ser finalmente irreversibles. Una vez que se establece el dolor neuropático se transforma en una enfermedad autónoma y propia del sistema nervioso. ² Los cambios fisiológicos descritos que se producen en la periferia incluyen sensibilización de los nociceptores, generación de impulsos espontáneos ectópicos en el axón y en neuronas del ganglio dorsal, presencia de efapsis e interacción anormal entre fibras. A nivel central hay sensibilización de las neuronas del asta posterior y alteración de los mecanismos inhibitorios descendentes. ² El síndrome de dolor neuropático suele presentarse como una combinación compleja de síntomas con variación interindividual que depende de los cambios fisiopatológicos subyacentes, resultantes de la convergencia de múltiples factores etiológicos, genotípicos y del ambiente. ² Etiología Se ha señalado que aproximadamente el 3% de la población mundial padece dolor neuropático. Las condiciones más comunes que pueden ocasionar dolor neuropático periférico son la neuropatía diabética periférica, la neuralgia postherpética, la neuralgia del trigémino, el dolor radicular, el dolor posoperatorio y el dolor neuropático secundario a infiltración tumoral en pacientes con cáncer. El dolor neuropático central habitualmente se produce en los casos de enfermedad vascular cerebral, traumatismos espinales y esclerosis múltiple. ³

Síndromes con dolor neuropático Síndrome doloroso regional complejo (SDRC) Aunque existen dos tipos de este síndrome, ambos comparten las siguientes características: • Dolor que no corresponde a una distribución anatómica • El miembro afectado puede o no presentar cambios de temperatura • Con el tiempo puede presentar cambios en el trofismo de la piel • En el estadio avanzado se produce atrofia muscular (algunos pacientes pueden presentarse con la mano cerrada en puño con total imposibilidad de abrirla). ⁴ Dolor del miembro fantasma Entre el 10 y el 90% de los pacientes que sufren amputaciones desarrollan dolor fantasma y en 80 a 90% de los casos este fenómeno se resuelve en el transcurso de 1 año. Si los síntomas continúan más allá de este periodo, la posibilidad de resolución disminuye en forma significativa. La parte distal del miembro fantasma, con el tiempo, se acerca al muñón y a la larga el paciente tiene la sensación de que ésta está pegada al mismo. ⁴ El dolor en pacientes con amputación de una extremidad es un modelo que permite apreciar la complejidad del dolor neuropático en toda su magnitud, ya que puede presentar varios tipos de dolor de manera simultánea: (1) dolor fantasma; (2) SDRC con o sin componente simpático en el área del muñón; (3) dolor producido por neuromas; o (4) dolor neuropático en el área de la cicatriz quirúrgica. Estos distintos tipos de dolor deben distinguirse unos de otros porque pueden requerir estrategias terapéuticas diferentes. ⁴ Neuralgia postherpética La prevalencia de herpes zoster ( fig. 2 ) aumenta con la edad y en los estados con inmunodepresión. El virus viaja hacia la periferia y produce lesiones en la piel que siguen la distribución del dermatoma correspondiente al ganglio dorsal donde se produjo la reactivación viral. En el 16% de los casos puede involucrar más de un dermatoma. Las lesiones nunca cruzan la línea media y se resuelven con formación de costras en aproximadamente 1 semana. Este periodo puede ser muy doloroso y los pacientes se quejan de un intenso escozor. Si el dolor no se resuelve en 3 meses (algunos autores señalan que puede ser hasta 6 meses), la condición toma características de cronicidad, lo que se conoce como neuralgia postherpética. ⁴ En este último caso, el dolor es constante, intenso y algunos pacientes lo describen como lancinante, otros como quemante y otros como una combinación de ambos. Muchos pacientes no pueden tolerar el contacto de la ropa y el dolor se agrava por corrientes de aire o el contacto con el aire acondicionado. ⁴ Dolor neuropático inducido por quimioterapia Los pacientes con cáncer frecuentemente desarrollan neuropatía periférica, la cual tiene características específicas que dependen del fármaco administrado. En la mayoría de los casos la neuropatía inicia en los dedos de los pies, para luego comprometer los dedos de las manos, pero puede extenderse a las cuatro extremidades y ser de tal intensidad que llega a ser invalidante. Los pacientes manifiestan dolor, como pinchazos con agujas, vibración y pérdida de la propiocepción, que puede interferir con la escritura y actividades básicas de la vida cotidiana, como sostener los cubiertos. ⁴

Dolor neuropático inducido por radiación Quienes reciben radiación para el tratamiento de cáncer de seno o linfoma pueden desarrollar plexopatía del plexo braquial hasta 6 meses después de haber terminado el esquema terapéutico. El diagnóstico diferencial más importante es el de metástasis en esa área. Estudios de imágenes de resonancia magnética (IRM) pueden aclarar el diagnóstico. Por lo general, los síntomas secundarios a radiación corresponden a un compromiso de la parte superior del plexo, mientras que la enfermedad con metástasis o invasión directa linfomatosa suele afectar la parte inferior. ⁴

Clínica y diagnóstico El diagnóstico de dolor neuropático, a pesar de no contar con signos patognomónicos, se basa en la historia clínica y examen físico del paciente. Además, se deben obtener datos complementarios que aporten al diagnóstico, como cuestionarios, biopsia de nervios periféricos, estudios de imágenes y electrofisiología. Tanto el interrogatorio como el examen físico deben orientarse a diferenciar entre el dolor nociceptivo y el dolor neuropático para posteriormente descartar condiciones tratables, como puede ser el caso de una compresión de nervio. ⁵ Para diferenciar entre el dolor nociceptivo y el neuropático debe realizarse un interrogatorio exhaustivo sobre la calidad del dolor. El dolor neuropático presenta ciertas características, independientemente de su etiología. Los síntomas y signos de dolor neuropático pueden ser descritos como negativos o positivos y son resultado del daño nervioso. Entre los síntomas positivos más frecuentes se cuenta la hipersensibilidad, parestesias y sensación quemante o eléctrica. La hipersensibilidad puede ser de dos tipos: la alodinia (que se define como una sensación de dolor a estímulos inocuos) y la hiperalgesia (sensación aumentada de dolor frente a un estímulo doloroso). Entre los síntomas negativos se enlista la ausencia de la sensibilidad en el área afectada que puede acompañarse con afectación motora asociada a este tipo de dolor. ⁵ Debido a la gran variedad de etiologías que pueden causar dolor neuropático, los exámenes complementarios deben orientarse al diagnóstico diferencial. Entre los exámenes a solicitar se encuentran química sanguínea (p. ej., para valorar electrólitos y concentraciones de glucosa), tomografía y resonancia magnética, biopsia de nervios y piel del área dañada (en donde se pueden encontrar, mediante inmunohistoquímica, alteraciones tanto neuronales como vasculares) o microneurografía (para determinar alteraciones en la conducción nerviosa). Estas pruebas sirven para orientar al clínico sobre la etiología del dolor. ⁵ Tratamiento El tratamiento del dolor neuropático requiere la participación de un equipo multidisciplinario enfocado a proporcionar apoyo psicosocial, mejorar la comunicación médico-paciente y mitigar o suprimir el dolor. Los objetivos del manejo de estos casos, además de suprimir el dolor en un periodo breve, deben incluir una mejoría en la función del paciente y en su calidad de vida. ³ En el tratamiento farmacológico del dolor neuropático se prescriben anticonvulsivantes, antidepresivos, opioides y algunos medicamentos tópicos, como lidocaína y capsaicina.

Anticonvulsivantes Los anticonvulsivantes que se utilizan en el tratamiento del DN son aquellos que bloquean los receptores de la subunidad α2delta de los canales del calcio, es decir, pregabalina y gabapentina. ¹ Pregabalina Pregabalina (fig. 3) , que hoy día se prescribe para el tratamiento de diferentes formas de dolor, en comparación con gabapentina, presenta una mayor afinidad de unión a la subunidad α2delta y un mejor perfil farmacocinético. Como resultado, pregabalina es particularmente potente y eficaz como analgésico y se caracteriza por una cinética lineal en una amplia gama de dosis. Al igual que gabapentina, pregabalina no es metabolizada por las enzimas del citocromo P450 (CYP) y no es un inhibidor metabólico ni un inductor de las enzimas metabolizadoras de fármacos. Estas características hacen que pregabalina sea especialmente adecuada en cuanto a su falta de interacciones con otros fármacos utilizados hoy para el tratamiento del dolor crónico o trastornos psiquiátricos asociados (p. ej., ansiedad y depresión). ⁶ Diversos estudios tanto preclínicos como clínicos sugieren que el mecanismo de acción de pregabalina no se limita a la interacción con la subunidad α2delta de los canales de calcio voltaje-sensibles (VSCC), sino que incorpora componentes adicionales que pueden encontrarse dentro de la vía secretora de las vesículas sinápticas. Entender con precisión estos elementos podría ayudar a comprender por qué pregabalina es eficaz en pacientes resistentes a gabapentina. Los perfiles farmacocinéticos de pregabalina y gabapentina son diferentes. Pregabalina tiene una biodisponibilidad oral mayor que gabapentina y su absorción oral es lineal en un amplio rango de dosis (>90%, independientemente de la dosis). ⁶ Pregabalina tiene indicación aprobada en DN periférico y central en adultos. Su evidencia en las principales patologías que cursan con DN es la siguiente: • Dispone de estudios controlados en el tratamiento de la neuropatía diabética periférica dolorosa (NDPD) y es superior a placebo en dosis de 300 a 600 mg/día. Se recomienda como tratamiento de primera línea (grado de recomendación A). • En dosis de 300 a 600 mg/día es superior a placebo en el tratamiento de la neuralgia postherpética. Se recomienda como tratamiento de primera línea (grado de recomendación A). • Puede ser eficaz en DN oncológico (grado de recomendación A). • En DN central ha sido eficaz en dosis promedio de 400 a 600 mg/día en DN por lesión medular y ha mostrado mayor eficacia frente a placebo en dolor central posterior a ictus. ¹ • El tratamiento con pregabalina se puede iniciar con una dosis de 150 mg al día, administrada y dividida en dos o tres tomas. En función de la respuesta y tolerabilidad individual de cada paciente, la dosis se puede incrementar hasta 300 mg al día después de un intervalo de 3 a 7 días y, si fuese necesario, hasta una dosis máxima de 600 mg al día después de un intervalo adicional de 7 días.

Comentario El dolor neuropático es una entidad patológica que afecta profundamente la calidad de vida del paciente que lo padece. Es importante que el médico tratante identifique y maneje en forma oportuna el cuadro en forma global. En el aspecto farmacológico, pregabalina ha demostrado, reiteradamente, su eficacia y seguridad para el manejo de esta entidad, convirtiéndose en piedra angular del tratamiento.

Referencias

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3. Consejo de Salubridad General. Tratamiento farmacológico del dolor neuropático en mayores de 18 años. Guía. Instituto Mexicano del Seguro Social; 2010.
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5. Bendaña J. Dolor neuropático: actualización en definiciones y su tratamiento farmacológico. Rev Med Hondur. 2020;88(1):48-51.
6. Chiechio S, Zammataro M, Caraci F, Rampello K, Copani A, Sabato A, et al. Pregabalin in the Treatment of Chronic Pain. An Overview. Clin Drug Invest. 2009;29(3):203-213.