Ventilación mecánica domiciliaria

Facultad de Medicina Universidad Nacional Autónoma de México Resumen La ventilación mecánica domiciliaria (VMD) es una técnica que ha ganado aceptabilidad y difusión en todo el orbe gracias a su contribución para aumentar la supervivencia del paciente crítico, así como al mejor diagnóstico y conocimiento de patologías respiratorias subsidiarias de la misma. La VMD consiste en el uso intermitente o continuo de un sistema de ventilación administrado a través de una interfase, nasal, facial o pieza bucal en la ventilación no invasiva, o de una traqueotomía en el caso de la ventilación invasiva. Sin embargo, su papel en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es controversial y los resultados de metaanálisis recientes no parecen indicar que mejoren en forma significativa la supervivencia de estos pacientes. Los trastornos que pueden beneficiarse con la VMD incluyen patologías del SNC, SNP, enfermedades musculares y alteraciones de la caja torácica. Si bien no está al alcance de todos, resulta conveniente que el médico conozca sus características para poder orientar a su paciente respecto a su utilidad, requerimientos y limitaciones. Palabras clave : ventilación mecánica, domiciliaria, calidad de vida, insuficiencia respiratoria Abstract Home mechanical ventilation (HMV) is a technique that has gained acceptance and diffusion throughout the world, thanks to its contribution to increasing the survival of critically ill patients, as well as to better diagnosis and knowledge of subsidiary respiratory pathologies. HMV consists of the intermittent or continuous use of a ventilation system administered through an interface, nasal, facial, or mouthpiece in non-invasive ventilation, or through a tracheostomy in the case of invasive ventilation. However, its role in COPD is controversial and the results of recent meta-analyses do not seem to indicate that it significantly improves survival in these patients. Disorders that can benefit from HMV include pathologies of the CNS, peripheral, muscular diseases and disorders of the rib cage. Although it is not available to everyone, it is convenient for the physician to know its characteristics in order to guide the patient regarding its usefulness, requirements and limitations. Keywords : mechanical ventilation, home, quality of life, respiratory failure Algunos antecedentes históricos En su Tratado sobre el aire , Hipócrates publicó el primer documento acerca de la canulación orotraqueal para ventilar a un ser humano en forma artificial (“…se debe introducir una cánula dentro de la tráquea a lo largo de la mandíbula, entonces el aire debe ser guiado hacia los pulmones…”). Por su parte, Galeno, mediante un artefacto que denominó fuelle de fuego , insufló aire dentro de los pulmones de un animal muerto. Además, describió el flujo de sangre de una persona adulta, afirmando que la sangre corría del lado derecho del corazón a través de los pulmones antes de fluir dentro del hemicardio izquierdo y las arterias, y que no se derivaba directamente desde el lado derecho del corazón al izquierdo por la vía de poros invisibles. ¹ Varios siglos más tarde, en el XVI, Paracelso diseñó otro aparato que llamó también fuelle de fuego, que conectado a un tubo dentro de la boca de un paciente funcionaba como un dispositivo de asistencia ventilatoria. Por su parte, Andreas Vesalius realizó una traqueotomía en un animal, mediante la introducción de un fragmento de caña, a modo de cánula, para ventilarlo, describiendo por primera vez la relación entre la ventilación y la función cardiaca. Sin embargo, el conocimiento de que la mezcla de sangre con aire se realiza en los pulmones y no en el corazón se debió a los trabajos de Ibn an–Nafis y Miguel Servet, quienes fincaron la piedra fundamental para las investigaciones futuras acerca de la ventilación mecánica. ¹ Al paso de los años y luego de múltiples descubrimientos, invenciones y diseños, el primer aparato destinado a efectuar la respiración artificial durante periodos prolongados fue presentado por el médico sudafricano Stewart y por Rogoff en la reunión del 18 de abril de 1918 de la sección Witwatersrand, de la Asociación Médica Británica. Dicho aparato fue construido con el fin de tratar a los niños que presentaban trastornos respiratorios como consecuencia de la poliomielitis; se componía de una cámara rígida y hermética, en cuyo interior había comunicación con un fuelle de gran tamaño. ¹ En el decenio de 1970 surgió el concepto de ventilación mecánica a partir del uso de la presión positiva al final de la espiración (PEEP). Con la generalización del uso de esta tecnología, los ventiladores fueron equipados con válvulas adecuadas, lográndose una presión mucho más exacta al poder establecer el valor de la misma —analógica o digital— en forma mucho más fidedigna, con la seguridad de que ciclo a ciclo sería siempre la misma, dado que no podría cambiar, a menos que alguien lo hiciera en forma manual. ¹ Finalmente, la evolución de los ventiladores mecánicos surgió de la mano de la informática, dado que los primeros equipos consistían en un sistema neumático que permitía ventilar a un paciente; posteriormente se incorporó la posibilidad de añadir la PEEP (presión positiva al final de la espiración), transformándose en microcomputadoras (ventiladores microprocesados), en los que es posible generar un programa de ventilación especial para cada caso y programar por separado cada uno de los parámetros del ventilador. ¹ Ventilación mecánica domiciliaria El uso de la ventilación mecánica domiciliaria (VMD) se ha generalizado en los últimos años en muchos países del mundo debido a los avances médicos y tecnológicos que han contribuido al aumento de la supervivencia del paciente crítico, así como al mejor diagnóstico y conocimiento de patologías respiratorias subsidiarias de la misma, al desarrollo de nuevos dispositivos de fácil manejo adaptados al uso domiciliario, a la mayor conciencia colectiva de la autonomía del paciente, al derecho a integrarse a la sociedad de forma activa y a la ampliación de los criterios éticos para alargar la vida. ² La VMD consiste en el uso intermitente o continuo de un sistema de ventilación administrado a través de una interfase, nasal, facial o pieza bucal en la ventilación no invasiva, o de una traqueotomía en el caso de la ventilación invasiva. El objetivo de este tratamiento en la insuficiencia respiratoria crónica (IRC) es disminuir el trabajo de los músculos respiratorios y corregir la hipoxemia y/o hipercapnia por medio del aumento de la ventilación alveolar, mejorando de este modo el intercambio gaseoso. ³ La VMD no invasiva se realiza fundamentalmente durante la noche y consigue una mejoría de la gasometría arterial durante el día. En la mayoría de los casos se realiza conectando el ventilador al paciente por medio de una mascarilla nasal. Algunas versiones recientes de ventilador no invasivo incorporan mecanismos diseñados para detectar fugas y ciclar en tiempos apropiados (fig. 1) .

Las técnicas utilizadas en la VMD se detallan en el cuadro 1 .

Indicaciones La VMD constituye un tratamiento bien establecido para la IRC de pacientes con insuficiencia ventilatoria. La VMD mejora la supervivencia de pacientes con enfermedades neuromusculares y de la caja torácica y las anomalías en el intercambio gaseoso y la calidad de vida en pacientes con síndrome de hipoventilación-obesidad (SHO). ³ La VMD ha demostrado aumentar la supervivencia, mejorar el intercambio de gases y conseguir una mayor calidad de sueño en estos pacientes (grado de evidencia A). ⁴ Sin embargo, su papel en la EPOC es controversial y los resultados de metaanálisis recientes no parecen indicar que mejoren en forma significativa la supervivencia de estos pacientes. Sus efectos sobre otros componentes distintos, como los ejercidos sobre la mecánica pulmonar, la disnea o la calidad de vida están en constante investigación, siendo una de las áreas de mayor desarrollo de la neumología en los últimos años. ³ Objetivos de la VMD Los objetivos fundamentales de la asistencia a domicilio en los pacientes con VMD se resumen en dos conceptos: eficacia y seguridad . No se trata de trasladar todos los medios hospitalarios al domicilio y transformarlo en una unidad de cuidados intensivos, sino de proporcionar todos los recursos, tanto sanitarios como técnicos, para que el tratamiento pueda realizarse en el entorno domiciliario de la forma más sencilla disponible, garantizando la eficacia del tratamiento con la máxima seguridad posible. ⁵ La instalación de la VMD persigue objetivos a largo plazo, de los cuales destacan:

• Corregir la hipoventilación alveolar en pacientes con insuficiencia respiratoria crónica hipercápnica.
• Disminuir el trabajo de los músculos respiratorios, aliviando la sobrecarga mecánica.
• Mejorar la calidad de vida, al disminuir los síntomas respiratorios, normalizar el sueño, mejorar las funciones mentales y psicosociales y atenuar la necesidad de hospitalizaciones. ⁴

La VMD puede indicarse exclusivamente como uso nocturno, en forma continua o intermitente durante el día. La cantidad de horas necesarias de ventilación dependen de la gravedad de la patología del paciente, del impacto sobre el sueño y su actividad metabólica. ⁴ Los objetivos específicos y la intensidad de los cuidados domiciliarios varían en función del tipo de patología que presenta el paciente. En los casos con ventilación no invasiva vía nasal y exclusivamente nocturna, la supervisión domiciliaria puede ser necesaria solo durante las primeras semanas de tratamiento para asegurar la correcta aplicación del mismo en el domicilio y detectar los problemas iniciales (adaptación a la ventilación, efectos secundarios, etc.). Con la corrección oportuna de estos posibles inconvenientes se facilita el cumplimiento, se evitan los abandonos al tratamiento y se garantiza la eficacia a largo plazo de la ventilación mecánica. En el caso de los pacientes con ventilación invasiva vía traqueal continua es imprescindible la atención del equipo especializado en ventilación, tanto para el apoyo inicial del paciente/familia sobre el manejo domiciliario del tratamiento, como para minimizar los riesgos de éste. ⁵ Candidatos a recibir VMD Son candidatos todos aquellos pacientes menores de 75 años que acepten someterse a este proceso terapéutico, una vez que han sido debidamente informados tanto ellos como sus familiares directos. Cabe señalar que el entorno familiar donde esté integrado el paciente ha de cumplir una serie de requisitos mínimos higiénico-sanitarios. ⁶ El motivo más frecuente para que un paciente se convierta en candidato a la ventilación mecánica domiciliaria son las alteraciones de la bomba ventilatoria, con independencia de su etiología. El cuadro 2 presenta las alteraciones que pueden beneficiarse con esta técnica. ⁶ No hay indicaciones establecidas en cuanto a los procesos pulmonares intrínsecos. La fatiga muscular hace que cada vez más el paciente respire de forma taquipneica y superficial, lo que provoca hipercapnia, que a su vez redunda en una mayor debilidad muscular respiratoria. Cuando la fatiga muscular respiratoria alcanza ciertos límites, aparece la falla de bomba ventilatoria, que se caracteriza por una disminución en la capacidad contráctil, lo que ocasiona una disminución de los volúmenes pulmonares, sobre todo de la capacidad vital y del volumen de reserva respiratoria. ⁶ Adaptación a la VMD El proceso de inicio y adaptación de la VMD en el paciente es complejo e implica una serie de disposiciones que pueden condicionar el éxito de la misma. Estas decisiones incluyen la selección de la interfase, el tipo de ventilador, definir las características de programación del mismo y el lugar donde debe realizarse la adaptación. En este sentido, no existen dudas que, ante un paciente en fase aguda de su enfermedad, la adaptación debe realizarse con el paciente internado en un centro hospitalario. Sin embargo, se han propuesto diferentes opciones cuando se trata de iniciar la ventilación en pacientes en fase estable de su enfermedad. ⁷ Las pautas para el inicio de la VMD son las siguientes:

• Elegir adecuadamente el ventilador, componentes y acceso a la vía aérea para cada paciente, teniendo en cuenta la anatomía de su cara, la movilidad de manos, apoyo familiar y tamaño adecuado para evitar fugas. En cuanto al ventilador, con o sin batería, según la dependencia que tiene o tendrá el paciente de acuerdo con la historia natural de su enfermedad y peso corporal, así como en función de su grado de movilidad.
• Explicar el tratamiento al paciente; informarle si permanecerá cómodo, sentado o semisentado.
• Iniciar la VMD preferentemente en modo PSV (ventilación con presión de soporte; asistida/controlada), IPAP (presión positiva inspiratoria) entre 8 y 10 cmH ₂ O y EPAP (presión positiva espiratoria) a 4 cmH ₂ O, mientras se mantiene con la mano la mascarilla en posición correcta durante las primeras inspiraciones. Si se usa una mascarilla nasal, insistir en que mantenga la boca cerrada. Dejar que el paciente gane confianza y se adapte al sistema.
• Fijar la mascarilla mediante el arnés, evitando una presión excesiva de la misma sobre la cara y comprobar la ausencia de fugas.
• Incrementar la IPAP de 2 en 2 cmH ₂ O según la tolerancia del paciente (IPAP final habitual 12 a 20 cmH ₂ O). Si se elige ventilación limitada por volumen, se pauta volumen corriente inicial de 300 a 400 mL e incrementar progresivamente de 50 en 50 mL hasta 8 a 15 mL/kg, según tolerancia del paciente.
• Si es necesario, se añade oxígeno para conseguir una saturación de oxígeno superior al 90%.
• Valorar si con los incrementos de EPAP se consigue una ventilación más confortable, con menos esfuerzo inspiratorio (EPAP final habitual de 4 a 6 cmH ₂ O).
• Cuando los parámetros sean los adecuados, con buena tolerancia y sincronía por parte del paciente, y se compruebe que con la VMD con o sin oxígeno añadido la saturación de oxígeno aumenta respecto a la basal y se mantiene en 94% o más con VMNI por 30 minutos, se realizará GSA (análisis de gases arteriales) de eficacia.
• Adaptación progresiva aumentando el número de horas de ventilación, con el objetivo de usar la VMNI durante todas las horas de sueño.
• Comprobación de fugas. Organizar el adiestramiento del uso de la VMD del paciente por parte de enfermería. Si el paciente consigue dormir entre 3 y 4 horas seguidas con el dispositivo, se realiza pulsioximetría nocturna y con oxígeno añadido si es necesario, así como registro del software del ventilador. Tras revisar los datos de la pulsioximetría y del software, se realizan ajustes en caso necesario. ⁷

Equipamiento en domicilio Si bien es cierto que la VMD no está al alcance de todos los pacientes y no todos los seguros médicos cubren esta opción terapéutica, una vez que se ha identificado al candidato a recibirla, el médico debe conocer de antemano cuáles son los detalles y requisitos que deben considerarse al plantear la posibilidad de la instalación de la VMD para el paciente. Estos son:

• Ubicación geográfica del domicilio y accesibilidad al mismo.
• Hábitos de desplazamiento del paciente.
• Compromisos laborales o de estudio.
• Si alterna más de una vivienda.
• Tiempo fuera del hogar.
• Perfil de la enfermera/cuidadora. Debe ser capaz de entender cómo funciona el equipo (entrenamiento previo, alarmas, fugas, desconexión) y reconocer las situaciones en las cuales debe ponerse en contacto con los sistemas de emergencia.
• Los factores de ubicación geográfica del domicilio y accesibilidad al mismo a tener en cuenta son: domicilio en zona urbana o rural (a más de 50 km del centro de distribución de equipamiento); accesibilidad al domicilio; existencia de ascensores, escaleras o pasillos ante la posibilidad de requerir una camilla.
• Condiciones del hogar: vivienda precaria, seguridad eléctrica limitada.
• Condiciones de traslado ante urgencias. La empresa o servicio proveedor encargada de iniciar la internación domiciliaria debe acudir previamente al domicilio del paciente para evaluar las condiciones antes mencionadas.

Comentario La ventilación mecánica domiciliaria representa una herramienta terapéutica de gran ayuda para pacientes con problemas de su bomba ventilatoria, independientemente de la etiología que pueda estar causando su alteración. Infortunadamente su disponibilidad es limitada y aunque se han hecho esfuerzos para que esté al alcance de toda la población, hay elementos económicos, geográficos y logísticos que impiden contar con una distribución más amplia. Sin embargo, es labor del médico conocer esta opción, familiarizarse con ella y poder orientar al enfermo acerca de esta posibilidad, que ayuda en gran medida a mejorar la calidad de vida de estos pacientes. Referencias

1.	Neri Vela R, Zacarías J. Historia de la ventilación mecánica. En: Carrillo, Ventilación mecánica. 1st ed. Ciudad de México: Alfil; 2013.
2.	Costa J, Gáboli M, Pradillo M. Indicaciones e inicio del soporte de ventilación mecánica en domicilio. Protocolos. Madrid, España: Asociación Española de Pediatría; 2017.
3.	Egea-Santaolalla C, Vives E, Lobato S, Tomé M, Mediano O. Ventilación mecánica a domicilio. Open Respiratory Archives. 2020.
4.	Ramr. Guías Ventilación Mecánica Domiciliaria VMD. R ev Amer Med Resp. 2021;1:107-134.
5.	Farrero Muñoz E. Cuidados domiciliarios en el paciente en ventilación mecánica. Madrid, España: Soc Madr Neumo y CT; 2019.
6.	Ostabal M. La ventilación mecánica domiciliaria: una nueva opción terapéutica. Med Integral. 2003;41(2):96-102.
7.	Pallero Castillo M. Ventilación mecánica no invasiva domiciliaria: adaptación y seguimiento. Tesis doctoral. Barcelona, España: Universitat Autonoma de Barcelona, Departament de Medicina; 2015.