Resumen

La tos crónica (TC) representa uno de los motivos principales de las consultas médicas, tanto en países desarrollados como en vías de desarrollo. Según sus características, la TC se divide en específica (relacionada con los signos y síntomas que indican un problema subyacente) e inespecífica (seca, que no se relaciona con ninguna causa conocida). Su etiología puede ser distinta entre los adultos y los niños, aunque hay patologías comunes para ambos grupos. Las afecciones de vías aéreas superiores que pueden cursar con TC incluyen rinitis alérgica, rinosinusitis crónica del adulto, apnea obstructiva del sueño, disfunción de cuerdas vocales (DCV) y la manifestación extraesofágica del RGE (reflujo gastroesofágico) o RLF (reflujo laringofaríngeo). El diagnóstico se basa en primera instancia en la realización correcta de la anamnesis; existen pruebas complementarias que ayudan a establecer con mayor precisión la etiología de la alteración, lo cual permite determinar el mejor tratamiento para el paciente.

Palabras clave : Tos crónica, niños, adultos, etiología, diagnóstico, anamnesis

Abstract

Chronic cough (CC) represents one of the main reasons for medical consultations, both in developed and developing countries. Based on its characteristics, CC is divided into specific (related to signs and symptoms that indicate an underlying problem) and nonspecific (dry, not related to any known cause). Its etiology may be different between adults and children, although there are common pathologies for both groups. Upper airway conditions that can cause CC include allergic rhinitis, adult chronic rhinosinusitis, obstructive sleep apnea, vocal cord dysfunction (VCD), and the extraesophageal manifestation of GER (gastroesophageal reflux) or LPR (laryngopharyngeal reflux). The diagnosis is based, firstly, on the correct performance of the anamnesis, although there are complementary tests that help to establish the etiology of the alteration with greater precision, which allows to determine the best treatment for the patient.

Keywords : chronic cough, children, adults, etiology, diagnosis, anamnesis

Introducción

La tos es un mecanismo fisiológico. La estimulación de una serie de localizaciones periféricas conectadas con el centro de la médula (nariz, canal auditivo, rinofaringe, laringe, tráquea, bronquios, superficies pleurales, esófago distal) desencadena una secuencia cuyo resultado es la tos. ¹

Se trata de un mecanismo de defensa mediado por el nervio vago cuya finalidad es la expulsión de cualquier elemento extraño de las vías respiratorias, ya sea moco, líquidos o partículas sólidas. Es un reflejo que depende de la interacción de cinco elementos: los receptores sensoriales, nervios o vías aferentes, centro regulador, vías eferentes y músculos efectores. ²

La tos inicia con una inspiración profunda a la que sigue el cierre de la glotis. La contracción de la musculatura espiratoria produce un aumento en la presión intratorácica y un estrechamiento de la tráquea que, en el momento en que se produce la reapertura parcial de la glotis, causa la expulsión brusca del aire. El flujo rápido de aire arrastra consigo las partículas agresoras. Las terminaciones nerviosas situadas en el epitelio del sistema respiratorio son las responsables de la puesta en marcha del reflejo tusígeno. ²

Tos crónica

En este sentido, la tos crónica (TC) es un trastorno frecuente que afecta entre el 7 y 11% de las personas adultas en todo el orbe. Supone uno de los motivos principales de las consultas médicas, tanto en países desarrollados como en vías de desarrollo. En los adultos, la TC, definida como una tos que persiste durante ≥ 8 semanas después de un episodio agudo, resulta dos veces más prevalente en las mujeres y habitualmente es común entre los 60 y 80 años de edad. La tos resistente al tratamiento puede preocupar al paciente, provocar incontinencia urinaria, disfonía y aislamiento social y, como consecuencia, puede reducir su calidad de vida. ^2,3

Etiología

Según sus características, la tos crónica se divide en tos específica (relacionada con los signos y síntomas que indican un problema subyacente) e inespecífica (seca, que no se relaciona con ninguna causa conocida). Es importante destacar que la tos productiva y crónica tiene un carácter patológico. ⁴

En forma tradicional, la etiología de la tos crónica en los niños se había extrapolado a los estudios realizados en adultos, por lo cual se consideraba que el asma, las infecciones respiratorias de vías altas y el reflujo gastroesofágico (RGE) eran las causas más frecuentes. Sin embargo, algunos estudios han puesto de manifiesto que estas tres causas representan menos del 10% en los niños; en contraste, el primer lugar lo ocupa la bronquitis bacteriana prolongada y la resolución natural de la tos el segundo sitio. No obstante, la edad de presentación es un factor importante que considerar sobre su posible etiología (cuadro 1). ⁴

Se designa como tos crónica en los niños a un cuadro que dura más de 4 semanas, según las guías estadounidenses y australianas, mientras que la guía británica no considera la tos como crónica hasta que se prolonga durante más de 8 semanas (entre las 4 y las 8 semanas propone clasificar a la tos como subaguda y aconseja una actitud expectante y vigilancia estrecha del niño si no hay otros datos de enfermedad). Por otro lado, la mayoría de los estudios de seguimiento han puesto de manifiesto que la tos debida a infecciones virales agudas dura entre 2 y 4 semanas, por ello este límite de las 4 semanas parece más razonable para referirse a una tos crónica. ⁵

En 1991, Holinger revisó una serie de 72 niños referidos a una consulta de otorrinolaringología (ORL) por tos persistente y que sin embargo presentaban imágenes radiográficas de tórax normales. Encontró que, en aquellos con una edad entre 0 y 18 meses, los anillos vasculares y el reflujo gastroesofágico fueron las causas más frecuentes de TC; en niños de 18 meses a 6 años, las causas fueron de origen ORL y el asma o tos equivalente asmática; y en mayores de 6 años, el asma o tos equivalente asmática, la sinusitis y la tos psicógena. ⁴

En los adultos, la causa más frecuente de tos crónica es el tabaquismo. En los no fumadores de todas las edades, las tres principales causas de consulta médica por tos crónica son: síndrome de goteo posnasal (8 a 87%), asma (20 a 33%) y reflujo gastroesofágico (RGE) (10 a 21%). Otras causas que se han encontrado son: bronquitis eosinofílica (13%), fármacos (IECA y otros), EPOC, bronquiectasias (4%), carcinoma broncogénico, enfermedades pulmonares intersticiales difusas, tuberculosis, tos posinfecciosa y tos psicógena. En los casos de tos crónica de causa-efecto, cada vez hay más evidencia para considerar como la etiología más importante a los trastornos sensoriales del nervio vago que dan lugar a la tos laríngea crónica. ²

En las series publicadas, la presencia de una sola entidad como causa de tos crónica ha sido recogida en 38 a 62% de los casos, mientras que en el 18 a 62% de los pacientes existen dos o más enfermedades asociadas y hasta en un 42% el origen es inexplicable. Otras causas menos frecuentes de tos crónica se detallan en el cuadro 2. ²

Causas específicas asociadas con tos crónica

El enfoque fisiopatológico de la TC ha evolucionado, de manera que hoy se explica como una respuesta neurológica inherente a estímulos procedentes de diversos sitios anatómicos, pero con interacciones entre ellos. En la actualidad se considera que: (1) la TC es parcial o del todo resistente al tratamiento específico hasta en dos tercios de los casos y (2) la mayoría de las personas portadoras de las entidades de la tríada anatómica-diagnóstica no tiene tos crónica. ⁶

Nuevas perspectivas en el mecanismo del reflejo de la tos apuntan a que es en la laringe donde más se manifiesta la sintomatología de estos pacientes, de ahí que se haya introducido el concepto de síndrome de hipersensibilidad laríngea (SHL) como la base clínica fundamental en la TC, sobre todo en la de tipo refractario. ⁶

Tos crónica y afecciones de las vías aéreas superiores

Las afecciones en laringe se han considerado de forma habitual en la tríada diagnóstica como el síndrome de la TC relacionado con la vía aérea superior (STCRVAS), antes conocido como síndrome de goteo posnasal; sin embargo, recientemente, y dada la alta frecuencia de síntomas laríngeos en la TC, se ha incluido el SHL vinculado a la neuropatía laríngea. ⁶

Cinco son las afecciones de la vía aérea superior que pueden cursar con TC: rinitis alérgica, rinosinusitis crónica del adulto, apnea obstructiva del sueño, disfunción de cuerdas vocales (DCV) y la manifestación extraesofágica del RGE (reflujo gastroesofágico) o RLF (reflujo laringofaríngeo). ⁶

1. Rinitis alérgica. Se diagnostica por signos y síntomas de inflamación nasal y se identifican alérgenos específicos en las pruebas cutáneas o el RAST. El manejo de esta afección debe seguirse según pautas de las guías recientes correspondientes. ⁶
2. Rinosinusitis crónica. El tratamiento comprende irrigación de fosas nasales con suero salino, corticosteroides orales por un mínimo de 1 mes y antibióticos orales hasta por 3 meses en caso de sinusitis purulenta (recomendación consistente/evidencia moderada). ⁶
3. Apnea obstructiva del sueño. La prevalencia de TC en población con esta alteración es muy alta, llegando a ser del 33 al 39%. Debe investigarse siempre, sobre todo en pacientes con RGE asociado (recomendación consistente/evidencia moderada). El tratamiento con CPAP (presión positiva continua en la vía aérea) puede estar indicado para la mejoría de la TC (recomendación débil/evidencia moderada). ⁶
4. Disfunción de cuerdas vocales (DCV). Se diagnostica por el estrechamiento episódico de las cuerdas vocales durante la inspiración, que ocasiona disnea inspiratoria y TC. La TC está presente en más del 50% de adultos que la padecen. La DCV se diagnostica por la observación del estrechamiento de la glotis en la laringoscopia o por la caída de más del 25% del flujo inspiratorio durante la maniobra de provocación con suero salino. Su manejo consiste en el tratamiento de las comorbilidades asociadas como asma, rinosinusitis, RGE o uso de IECA (recomendación débil/evidencia baja), así como en la aplicación de técnicas de logopedia (recomendación consistente/evidencia moderada). ⁶
5. RGE y RLF. Estas dos alteraciones se han relacionado con diversas manifestaciones extraesofágicas, siendo la tos crónica una de ellas. Para verificar la asociación RGE-tos, la prueba más útil es el registro ambulatorio conjunto y durante 24 h de la pHmetría e impedancia esofágicas, prueba que puede detectar episodios de RGE ácido (pH < 4), débilmente ácido (pH entre 4 y 7) y alcalino (pH > 7) y de características líquidas y también aerosolizadas. El tratamiento del RGE con RLF adicional es similar al descrito en el RGE asociado con TC, esto es, con altas dosis de IBP (20 o 40 mg cada 12 h), que deben prolongarse al menos 2 meses; si al cabo de ese tiempo no hay respuesta, los IBP deben suspenderse (recomendación consistente/evidencia moderada), pero si el paciente muestra mejoría de su TC se deben reducir los IBP a una vez al día y a continuación seguir con la dosis mínima requerida para mantener una adecuada supresión ácida. Si por el contrario el paciente no mejora y persiste la sospecha de TC por RGE, se recomienda realizar una pHmetría/impedanciometría con manometría adicional (recomendación débil/evidencia alta). ⁶

Tos crónica inexplicada

Los pacientes con tos crónica inexplicada, después de la evaluación y el tratamiento de las causas más frecuentes, deben valorarse en conjunto con un neumólogo u otorrinolaringólogo. Los neuromoduladores han mostrado beneficios en algunos ensayos clínicos aleatorizados basados en la hipótesis de que la tos crónica refractaria puede deberse a la hipersensibilidad del reflejo de la tos causado por un reflejo periférico (el miembro aferente del reflejo de la tos) y por mecanismos centrales (sensibilización central). Los tratamientos que se han ensayado para estos casos incluyen gabapentina (1,800 mg/día), que mejoró los síntomas dentro de un lapso de 4 semanas, y pregabalina (300 mg/día), el cual, junto con psicoterapia, mostró una mayor mejoría en comparación con psicoterapia más placebo y psicoterapia sola. ⁷

Anamnesis Como en otras alteraciones, la historia clínica ayuda con mucho a determinar la posible etiología de la alteración. Los puntos más importantes se destacan en el cuadro 3 .

Diagnóstico

Si bien la anamnesis puede orientar en forma detallada acerca de la posible etiología de la tos crónica, las pruebas complementarias resultan útiles para llegar a un diagnóstico de certeza y por ende establecer el tratamiento adecuado. El cuadro 4 presenta las principales pruebas que se deben realizar según criterio clínico del médico tratante.

Consideraciones generales

El tratamiento de la TC puede suponer un verdadero reto para el médico tratante debido a la complejidad que puede representar llegar a un diagnóstico correcto. ³ La presencia de tos de larga evolución debe ser investigada hasta llegar a un diagnóstico definitivo o lograr su completa desaparición. Las mejorías parciales de la tos crónica no deben ser consideradas como éxitos terapéuticos definitivos. ¹

En el caso específico de la TC en pediatría, la experiencia clínica sugiere que la mayoría de estos pacientes con tos crónica en realidad son niños sanos que tienen infecciones respiratorias recurrentes por virus, aunque también puede ser la manifestación de una enfermedad respiratoria o sistémica grave, por lo que deben ser cuidadosamente valorados. ⁵

Referencias

1.	Casado S, Lenza C, Chocrón L. Tos crónica. Manejo en Atención Primaria. Medifam . 2003;13(3):181-185.
2.	Velasco J, Cabrera E, Fernández M, Vera M. Estudio del paciente con tos crónica. En: Manual de Diagnóstico y Terapéutica en Neumología, 3a ed. Sur AdNyCTd, editor. Sevilla, España; 2019.
3.	Farooqi M, Cheng V, Wahab M, Shahid I, O’Byrne P, Satia I. Investigations and management of chronic cough: a 2020 update from the European Respiratory Society Chronic Cough Task Force. Polish Archives of Internal Medicine. 2020;130:789-795.
4.	Urgellés E, Barrio M, Martínez M, Antelo M. Tos persistente. En: Protocolos Diagnóstico Terapeúticos de la AEP: Neumología Madrid, España: AEP; 2019.
5.	Moneo Rodríguez I, Asensi M, Rodríguez-Fernández C. Guía de algoritmos en pediatría de atención primaria; 2017. Disponible en: algoritmos.aepap.org.
6.	Pacheco A, de Diego A, Domingo C, Lamas A, Gutiérrez R, Naberan K, et al. Tos crónica. Arch Bronconeumol. 2015;51(11):579-589.
7.	Arredondo A, Trujillo Y. Acercamiento a la tos crónica en adultos. Rev Med Electron. 2019; 41(2).