Sinusitis crónica

Resumen

La sinusitis o rinosinusitis crónica es una entidad frecuente en casi todas las edades y conlleva graves molestias e incapacidad para quienes la padecen. Es importante que el clínico tratante sepa distinguir los distintos tipos de sinusitis no sólo por su tiempo de evolución, sino por su diversa etiología, a fin de determinar el manejo terapéutico más adecuado para cada paciente. La sinusitis crónica suele ir acompañada de una inflamación simultánea de las vías respiratorias nasales y con frecuencia va precedida por síntomas de rinitis. Puede manifestarse, entre otras molestias, con congestión nasal, habitualmente en ambos lados, secreción nasal de diferentes tipos, consistencias y colores, y tos persistente que puede empeorar durante la noche. Para su manejo, la combinación de montelukast y desloratadina permite abordar los síntomas tanto de un posible componente alérgico (como podría ser el asma) como inflamatorio, dos elementos que con frecuencia se presentan en un mismo paciente y requieren un tratamiento simultáneo.

Palabras clave: rinosinusitis, crónica, inflamación, antileucotrienos, antihistamínicos, calidad de vida

Abstract

Sinusitis, or chronic rhinosinusitis, is a common entity in almost all ages, and entails serious discomfort and disability for those who suffer from it. It is important that the treating clinician knows how to distinguish the different types of sinusitis not only by their evolution time, but also by their diverse etiology, to determine the most appropriate therapeutic management for each patient. Chronic sinusitis is usually accompanied by simultaneous inflammation of the nasal airways and is often preceded by symptoms of rhinitis. It can manifest itself, among other discomforts, with nasal congestion, usually on both sides, nasal discharge of different types, consistencies and colors, and persistent cough that can worsen at night. For its management, the combination of montelukast and desloratadine allows addressing the symptoms of both a possible allergic component (such as asthma) and an inflammatory component, two elements that frequently occur in the same patient and require simultaneous treatment.

Keywords: rhinosinusitis, chronic, inflammation, antileukotrienes, antihistamines, quality of life

 

Introducción

La sinusitis crónica, común en casi todas las edades, se posiciona como la segunda enfermedad crónica más frecuente en mujeres de entre 45 y 65 años, después de la artritis. Esta condición, típicamente diagnosticada en adultos, a menudo se manifiesta en etapas avanzadas con cambios permanentes en la mucosa sinusal. Estos cambios afectan la función mucociliar de la nariz y los senos paranasales.¹

La sinusitis se describe como la inflamación del revestimiento de los senos paranasales. Dado que la mucosa nasal se incluye hasta los senos nasales, la sinusitis rara vez ocurre sin rinitis concurrente, por lo que hoy día rinosinusitis es el término preferido para denominar esta afección.²

En la literatura se han propuesto numerosas clasificaciones, tanto clínicas como radiológicas, para definir la sinusitis aguda. Aunque actualmente no existe consenso sobre la definición precisa, la sinusitis subaguda representa una progresión temporal de los síntomas durante 4 a 12 semanas. Se denomina sinusitis aguda cuando ocurren 2 a 4 episodios de infección por año con no menos de 8 semanas entre episodios y, como en la sinusitis aguda, la mucosa sinusal se normaliza por completo entre los ataques. La sinusitis crónica es la perseverancia de una sintomatología engañosa más allá de 12 semanas, con o sin intensificaciones agudas. La sinusitis aguda es un hallazgo clínico; por lo tanto, comprender su presentación es de vital importancia para diferenciar esta afección de la rinitis alérgica o vasomotora y de las infecciones comunes de las vías respiratorias superiores.²

Ninguna indicación o signo clínico particular es sensible o específico para la sinusitis aguda, por lo que se debe considerar la impresión clínica general para guiar el tratamiento. Para diagnosticar y tratar con precisión los trastornos infecciosos de los senos paranasales, el médico debe conocer los hitos del desarrollo; por ejemplo, que el desarrollo final de los senos paranasales surge en la tercera semana de gestación y se mantiene hasta la edad adulta temprana.²

La sinusitis crónica es una de las alteraciones crónicas más generalizadas en casi todo el orbe y afecta a personas de todas las edades. Es un procedimiento inflamatorio que incluye los senos paranasales y persiste durante 12 semanas o más. Se ha indicado que la sinusitis crónica suele ir acompañada de una inflamación simultánea de las vías respiratorias nasales y con frecuencia va precedida por síntomas de rinitis; como resultado de esto, se ha desarrollado el término rinosinusitis crónica (RSC) para describir con mayor precisión esta afección.^2,3

La RSC puede manifestarse como uno de tres síndromes clínicos: RSC sin pólipos nasales, RSC con pólipos nasales o rinosinusitis alérgica por hongos. La mayoría de los casos de sinusitis crónica son extensiones de sinusitis aguda no resuelta; sin embargo, la sinusitis crónica por lo general se manifiesta de manera inversa a la sinusitis aguda. La sinusitis crónica suele ir acompañada de una inflamación simultánea de las vías respiratorias nasales y con frecuencia va precedida por síntomas de rinitis.^2,3

La sinusitis crónica puede ser no infecciosa y estar relacionada con alergia, fibrosis quística, reflujo gastroesofágico o exposición a contaminantes ambientales, es decir, ser multifactorial. La rinitis alérgica, la rinitis no alérgica, la obstrucción anatómica en el complejo ostiomeatal y las enfermedades inmunitarias son factores de riesgo identificados para la sinusitis crónica.^2,3 Sin embargo, independientemente de la etiología de esta patología, en todas ellas destaca la respuesta inflamatoria en las vías aéreas superiores.¹

La mucosa rinosinusal

La mucosa nasal y de los senos paranasales desempeña funciones específicas, como filtrar y calentar el aire inspirado, así como responder inmunológicamente a alérgenos, contaminantes y otras partículas para proteger las vías respiratorias inferiores. Se ha demostrado que la mucosa sinusal está implicada en las infecciones virales del tracto respiratorio superior, que en su mayoría se resuelven por sí solas (rinosinusitis viral aguda). Sin embargo, en algunos casos, puede ocurrir una obstrucción del ostium, lo que lleva a una presión negativa en la cavidad y a la aspiración de moco nasofaríngeo rico en bacterias (rinosinusitis posviral aguda), contaminando los senos paranasales que son normalmente estériles. Si este moco no es eliminado por el sistema mucociliar, puede producirse una proliferación bacteriana y dar lugar a una infección bacteriana de la mucosa sinusal (rinosinusitis bacteriana aguda), lo cual ocurre en aproximadamente en el 6 al 10% de los casos.⁴

Patogenia

Se ha sugerido que los microorganismos, en especial bacterias y hongos, podrían desempeñar un papel en la patogenia de la RSC. Además de los hongos, las bacterias también habitan el tracto sinonasal tanto en personas sanas como en aquellas con RSC. Se han propuesto varias teorías sobre su implicación, entre las que destacan las hipótesis del microbioma sinonasal, los biofilms y los superantígenos.⁵

Los factores que influyen en el desarrollo de la rinosinusits bacteriana incluyen, entre otros, la colonización nasofaríngea, el estado de vacunación y los tratamientos antibióticos previos.⁴ La mayoría de las infecciones sinusales son virales y sólo una pequeña proporción desarrolla una infección bacteriana secundaria. Rinovirus, influenza y parainfluenza son los virus causales más comunes en la rinosinusitis aguda. Debe señalarse que los senos paranasales son estériles en condiciones fisiológicas, por lo que los cultivos de muestras de senos paranasales tomadas mediante punción resultan ser los más adecuados para el diagnóstico etiológico. En los escasos estudios realizados en niños mediante esta técnica, S. pneumoniae se ha aislado en 35 a 42%; H. influenzae en 21 a 28%; M. catharralis en 21 a 28%; S. pyogenes en 3 a 7%, y microorganismos anaerobios (en procesos crónicos y odontogénicos) en 3 a 7%. A su vez, es posible la coinfección bacteriana y la implicación de diferentes bacterias en la enfermedad polisinusal.⁴

Algunas causas frecuentes e infrecuentes de la sinusitis se enlistan en el cuadro 1.

Causas frecuentes	Causas poco frecuentes
•      Infección viral •      Rinitis alérgica y no alérgica •      Variaciones anatómicas •      Anomalía del complejo osteomeatal •      Desviación septal •      Concha bullosa •      Cornetes medios hipertróficos •      Tabaquismo •      Diabetes mellitus •      Natación, buceo, escalada a gran altura •      Infecciones y procedimientos dentales	•      Fibrosis quística •      Neoplasia •      Ventilación mecánica •      Uso de sondas nasales, como sondas de alimentación nasogástricas •      Tríada de Samter (sensibilidad al AAS aspirina, rinitis, asma) •      Sarcoidosis •      Granulomatosis de Wegener •      Inmunodeficiencia •      Cirugía de los senos nasales •      Síndrome de cilios inmóviles

Cuadro 1. Causas frecuentes y poco frecuentes de sinusitis.²

La participación del metabolismo eicosanoide involucra la producción de moléculas derivadas del ácido araquidónico, como las prostaglandinas (PG), tromboxanos (TX) y leucotrienos (LT). Se ha observado un aumento de LT proinflamatorios y una disminución de PG antinflamatorias en pacientes con poliposis nasal (PN), tanto en aquellos tolerantes como intolerantes al ácido acetilsalicílico (AAS). Además, se ha observado una mayor colonización de S. aureus y concentraciones elevadas de SAE-IgE en pacientes con PN e intolerancia al AAS en comparación con aquellos tolerantes.⁵

Se ha encontrado también un aumento en la síntesis de enzimas como LT C4 sintetasa, 5-lipoxigenasa y cisteinil leucotrienos en pacientes con rinosinusitis crónica con poliposis nasal (RSCsPN), tanto en aquellos tolerantes como intolerantes al AAS, junto con una disminución de COX-2 y PGE₂. La estimulación con SAE-B parece reducir la expresión de PGE₂, COX-2 y EP₂, lo que sugiere un posible papel de los superantígenos bacterianos en la regulación de los procesos inflamatorios y de remodelación de la vía aérea superior. Por otro lado, algunos estudios indican que los eicosanoides como PGE₂, inhiben los efectos proinflamatorios eosinofílicos mediados por SAE-B por medio de la vía EP₂ en pacientes con RSC con pólipos nasales (PN). Además, se ha observado que LT como LTD4 y PG como PGD₂ estimulan la producción de citocinas tipo 2 en células ILC2, las cuales están incrementadas en pacientes con pólipos nasales. Algunos estudios han señalado que los antagonistas de receptores de leucotrienos, como montelukast, mejoran los síntomas nasales en pacientes con RSC con PN.⁵

Si bien es cierto que no es aún tan común en nuestro medio el consumo de cocaína, debe señalarse que la principal vía por la cual es utilizada esta droga es la intranasal, lo que conlleva a una gran variedad de síntomas, ya que afecta las estructuras de la línea media, septo nasal, senos paranasales, paladar duro y blando, tejido orbitario y periorbitario. La órbita y sus contenidos pueden ser afectados debido a la necrosis de la pared medial orbitaria y extensión directa de la infección nasal a la órbita. En este contexto, es importante una buena relación médico-paciente, así como una detallada explicación del problema y sus consecuencias al usuario afectado. La historia clínica resulta fundamental para realizar un diagnóstico oportuno, así como la realización de los debidos estudios de laboratorio e imagen para delimitar el daño estructural.⁶

Manifestaciones clínicas

Los signos más comunes en los casos de rinosinusitis bacteriana incluyen congestión nasal, habitualmente en ambos lados, secreción nasal de diferentes tipos, consistencias y colores, y tos persistente que puede empeorar durante la noche. También puede presentarse vómito debido a la secreción nasal posterior. Otros síntomas incluyen dolor facial o sensación de presión que puede ubicarse en varias áreas como la arcada dental, mandíbula superior, ojos, frente o la mitad de la cara, y que puede intensificarse al inclinar la cabeza hacia adelante, aunque esto es menos común en los niños. Además, puede haber pérdida parcial o total del olfato, inflamación alrededor de los ojos y, en niños más pequeños, síntomas más vagos como irritabilidad o falta de apetito. En los preescolares pueden presentarse halitosis, dolor de oído, dificultad para tragar y sibilancias.⁴

En algunos casos, la cefalea puede ser el único síntoma, especialmente en la esfenoiditis, pero en general, tanto la cefalea como el dolor facial sin otros síntomas no suelen ser específicos de sinusitis. Los síntomas que pueden indicar la presencia de complicaciones incluyen edema periorbital, cambios en la movilidad de los ojos, reincidencia de fiebre, cefalea intensa, vómito, cambios en el estado mental, convulsiones, signos de problemas neurológicos focalizados y síntomas de aumento de la presión intracraneal.⁴

Se sospecha afectación orbitaria cuando hay edema periorbitario o celulitis, globo desplazado, visión doble, oftalmoplejía o agudeza visual reducida. El compromiso intracraneal se manifiesta con cefalea frontal intensa, hinchazón del hueso frontal, signos o síntomas de meningitis o signos neurológicos focales.³

Escalas de valoración para RSC

El consenso de expertos de la Asociación Colombiana de ORL 2021 destacó en su documento la importancia de implementar escalas para valorar la gravedad de los síntomas y el impacto en la calidad de vida de los pacientes con rinosinusitis crónica (RSC). Reconocieron la relevancia de utilizar estas escalas tanto en el diagnóstico inicial como en el seguimiento durante el tratamiento, lo que facilita la evaluación de la eficacia de las intervenciones médicas o la posible necesidad de recurrir a opciones quirúrgicas. Destacaron que la RSC conlleva una carga socioeconómica significativa que afecta negativamente el rendimiento laboral y, en consecuencia, la productividad. Por lo tanto, el seguimiento con estas herramientas busca evaluar tanto los aspectos clínicos como los sociales. Al consultar a los expertos sobre qué escalas utilizan para evaluar la calidad de vida, se registró que el 29.4% usa exclusivamente la escala SNOT22 (Sino-Nasal Outcome Test-22), otro 29.4% sólo emplea la escala EVA (Escala Visual Análoga), mientras que el 41.1% combina ambas escalas.⁷

Tratamiento

El esquema de tratamiento ideal debe tener los siguientes objetivos:⁷

•      Controlar el edema de la mucosa nasal

•      Mantener una vía aérea limpia y conservar la ventilación

•      Controlar los agentes infecciosos, si fuera el caso

•      Manejar los síntomas, y específicamente evitar las exacerbaciones

Los cambios fisiopatológicos que se registran en la RSC conllevan importantes implicaciones para el abordaje terapéutico. Si bien el alivio de los síntomas es crucial durante los episodios agudos, no aborda la inflamación que persiste en los periodos asintomáticos, fenómeno conocido como inflamación mínima persistente (MPI). Esta inflamación persistente puede tener un efecto de "cebado", lo que resulta en una mayor hiperreactividad, reduciendo así el umbral de dosis del alérgeno necesario para desencadenar una respuesta alérgica, la cual puede ser más intensa y prolongada. Por lo tanto, esto sugiere que las estrategias terapéuticas para la rinitis alérgica deben enfocarse en reducir tanto los fenómenos inflamatorios como los síntomas a través de un tratamiento continuo, en lugar de simplemente tratar los síntomas de manera aislada.⁸

Un estudio de revisión analizó la combinación de montelukast y desloratadina para el manejo de diversas enfermedades alérgicas, entre ellas la sinusitis. En este sentido, señaló que los antihistamínicos de segunda generación, como desloratadina (que puede considerarse como de tercera generación) son más eficaces y tienen un efecto más rápido y sostenido. Además, por su incapacidad de pasar al sistema nervioso central, su efecto sedante es mínimo o nulo. Sin embargo, señalaron que algunos agentes de este grupo, por ejemplo cetirizina y azelastina, pueden ocasionar sedación sustancial.⁸

Por otra parte, la síntesis de leucotrienos (LT) se puede inhibir por el bloqueo de la vía de la 5-lipooxigenasa o por antagonistas específicos de los receptores de los cisteinil leucotrienos (como montelukast). Los antagonistas de los leucotrienos se absorben con rapidez, sufren metabolismo hepático y se excretan principalmente por la bilis. En términos generales, son fármacos bien tolerados.⁸

La combinación de montelukast y desloratadina permite abordar los síntomas tanto de un posible componente alérgico (como podría ser el asma) como inflamatorio, dos elementos que con frecuencia se presentan en un mismo paciente y requieren un tratamiento simultáneo. Esta combinación posibilita intervenir tanto en la fase inicial como en la fase tardía de la reacción alérgica. Se observa una mejoría significativa en la calidad de vida, en las actividades cotidianas y en el sueño, además de un incremento en la adherencia al tratamiento. Los autores de esta revisión señalaron que el tratamiento combinado de montelukast y desloratadina ofrece una aproximación integral para tratar los procesos alérgicos en los que juega además un papel importante la inflamación, al dirigirse hacia dos mediadores clave en el proceso alérgico. Su sencilla forma de administración, bien aceptada por los pacientes, junto con el alivio sintomático evidente, contribuye a una mejora en su calidad de vida.⁸

 

Referencias

1.	Miranda M, Herrera P, Vargas C. Aspectos generales de etiología y tratamiento de la sinusitis crónica. J Am Health. 2020;3(2):95-102.
2.	Almutairi A, Shafi R, Albalawi S, Basyuni M, Alzahrnai A, al e. Acute and Chronic Sinusitis Causes and Management. Egy J Hosp Med. 2017;68(3):1513-1519.
3.	NHS. Upper respiratory tract infections. Chronic Bacterial Sinusitis. Antimicrobial Prescribing Guidelines for Primary Care; 2022.
4.	Martínez L, Albañil R, de la Flor J, Piñeiro R, Cervera M, et al. Documento de consenso sobre etiología, diagnóstico y tratamiento de la sinusitis. An Peditr (Barc). 2013;79(5):330.e1-330-e12.
5.	Alvo A, Barahona L, Aranibar H, Glanini R. Rinosinusitis crónica: Una revisión de su etiopatogenia. Rev Otorrinolaringol Cir Cabeza Cuello. 2018;78:451-462.
6.	Velázquez de Campos O. Combinación montelukast-desloratadina en las enfermedades alérgicas en los niños. Arch Ven Farma Terap. 2013;32(2):34-38.
7.	Silva-Rueda R, Ospina J, Bedoya J, Mora-Díaz C, Castro C, et al. Diagnóstico y tratamiento de la rinosinusitis crónica en adultos. Consenso de expertos: Asociación Colombiana de Otorrinolaringología-2021. Acta Otorrinolaringol Cir Cabeza Cuello. 2021;50(1):28-35.
8.	Celis-Aguilar E, Nuñez-Martinez L, Torrontegui-Zazueta A, Nuñez-Millán B, Perdomo-Martinez R. Sinusitis crónica y complicaciones orbitarias asociadas al uso de cocaína: reporte de tres casos. Rev Med UAS. 2021;11(3):234-240.