ESTREÑIMIENTO CRÓNICO

Resumen

El estreñimiento es una alteración gastroenterológica muy común en la población general y su forma crónica amerita un detallado estudio del paciente para obtener un diagnóstico etiológico preciso y, por ende, establecer un tratamiento adecuado. Existen dos tipos: el primario o funcional y el secundario u orgánico. En su análisis clínico debe determinarse si se trata de un caso con tránsito intestinal normal o lento. Los criterios diagnósticos de Roma IV prácticamente son los mismos de su versión anterior, pero en ambos casos resulta muy importante el uso de la escala de Bristol. Entre los factores de riesgo para el estreñimiento crónico se enlista la ingesta insuficiente de fibra y líquidos, la edad, el género y el sedentarismo. El tratamiento se enfoca a la prevención de estos factores y al uso racional de medicamentos como los laxantes formadores de volumen, como el Plantago ovata, cuya eficacia y mínimos efectos adversos lo hacen ser una opción muy aceptable en la mayoría de los casos.

Palabras clave: estreñimiento, tránsito intestinal, laxantes, fibra dietética, Plantago

Abstract

Constipation is a common gastroenterological disorder in the general population, and its chronic form warrants a detailed study of the patient to obtain a precise etiological diagnosis, and hence, establish an adequate treatment. There are two types: primary or functional and secondary or organic. Its clinical analysis must determine whether it is a case with normal or slow intestinal transit. The Rome IV diagnostic criteria are practically the same as their previous version, but in both cases the use of the Bristol scale is particularly important. Risk factors for chronic constipation include insufficient fiber and fluid intake, age, gender, and a sedentary lifestyle. Treatment focuses on the prevention of these factors and the rational use of medications such as volume-forming laxatives, such as Plantago ovata, whose efficacy and minimal adverse effects make it a very acceptable option in most cases.

Keywords: constipation, intestinal transit, laxatives, dietary fiber, Plantago

Dr. José Luis Morales

Escuela Superior de Medicina / Instituto Politécnico Nacional

El estreñimiento es un síntoma que padece un gran número de pacientes en todo el mundo y obedece a causas multifactoriales. Muchas personas han experimentado estreñimiento en algún momento de su vida, si bien la mayoría de las veces ocurre durante un periodo limitado y no representa un problema grave. El estreñimiento de larga evolución afecta con mayor frecuencia a las mujeres y a los adultos mayores. Es un trastorno que altera en forma negativa el bienestar y la calidad de vida de todas las personas. Es un motivo de consulta médica frecuente en la atención primaria y registra una elevada automedicación entre la población afectada. Por todo ello, conocer sus causas, prevenir, diagnosticar y tratar el estreñimiento beneficia a muchas de las personas afectadas.

Definición

Si bien el estreñimiento puede ser percibido por el paciente de distintas formas (cuadro 1), el estreñimiento crónico (EC) se define como disminución en la frecuencia de las evacuaciones, aumento en la consistencia de las heces, así como la dificultad para expulsarlas. Estas características deben tener al menos 3 meses de evolución. ¹

Primario o funcional

Esta es una entidad en la cual la causa del estreñimiento no puede identificarse a partir de la historia clínica y el examen físico. Después de realizar pruebas funcionales, el estreñimiento primario puede clasificarse además como estreñimiento de tránsito normal (ETN); estreñimiento de tránsito lento (ETL), inercia colónica; obstrucción de salida o disfunción del piso pélvico; y causas combinadas (estreñimiento de tránsito lento y disfunción del piso pélvico). ²

Nullens et al., estudiaron a 1,411 pacientes con estreñimiento crónico en un centro médico y descubrieron que 68% de ellos presentaba estreñimiento con tránsito normal, 27.6% obstrucción de salida y 4.3% tránsito lento o inercia colónica. Nyam et al., encontraron datos similares que fueron informados en un estudio que incluyó más de 1,000 pacientes con estreñimiento crónico. Su estudio determinó que 59% de los pacientes tenían tránsito intestinal normal, 25% obstrucción de salida, 13% tránsito lento y 3% una combinación de tránsito lento y obstrucción de salida. ²

Secundario u orgánico

Estreñimiento para el cual la evaluación clínica y las pruebas complementarias identifican anomalías intestinales o extraintestinales, factores metabólicos u hormonales y medicamentos como responsables de los trastornos defecatorios.

Intestinal: tumores, diverticulitis, estenosis inflamatorias, isquemia, vólvulo, endometriosis, estenosis posoperatorias, fisura anal, hemorroides trombosadas, prolapso de la mucosa, proctitis ulcerosa.

Inducida por medicamentos: antidepresivos, antiepilépticos, antihistamínicos, antiespasmódicos, anticolinérgicos, bloqueadores de los canales de calcio, suplementos de calcio y hierro y antinflamatorios no hormonales.

Enfermedades metabólicas: hipotiroidismo, hipoparatiroidismo, hipercalciemia, hipopotasiemia, hipomagnesiemia, diabetes mellitus, uremia e intoxicación por metales pesados.

Neuropatías: lesiones medulares o neoplasia, enfermedad cerebrovascular, esclerosis múltiple, neuropatía autonómica y enfermedad de Parkinson.

Miopatías: amiloidosis y esclerodermia.

Otras alteraciones: enfermedad de Chagas, deterioro cognitivo, inmovilidad. ²

Fisiopatología

Se reconocen varios subtipos de estreñimiento primario, sin embargo, los pacientes pueden mostrar síntomas consistentes con los de varios subtipos. El estreñimiento puede ser de tránsito lento (retraso prolongado en el paso de las heces a través del colon) o tránsito normal. Tanto con tiempos de tránsito lentos o normales puede haber obstrucción funcional en forma de disfunción del piso pélvico y de los músculos del esfínter anal (anismo), lo que dificulta la expulsión de heces del ano-recto, o puede no identificarse una patología en el estreñimiento con tránsito normal. ⁴

Estreñimiento de tránsito normal

El estreñimiento de tránsito normal probablemente es la forma más común de estreñimiento atendida por el médico. Las heces atraviesan a un ritmo normal a través del colon y la frecuencia de las heces puede ser normal, pero los pacientes se sienten estreñidos. Este grupo de pacientes informan dificultad con la evacuación, inflamación, dolor o molestias abdominales y heces duras; sin embargo, el tránsito colónico reducido no puede confirmarse. El estreñimiento basado en el informe del paciente sobre la frecuencia de las deposiciones puede subestimarse si no se registra un diario de heces. ⁴

En la investigación, algunos pacientes en este grupo pueden comentar un aumento del cumplimiento rectal, una reducción de la sensación rectal o ambos. Existe una superposición significativa entre este subgrupo de estreñimiento y el subgrupo del síndrome de intestino irritable (SII). ⁴

Estreñimiento de tránsito lento

Aproximadamente la mitad de los pacientes con síntomas refractarios a la fibra suplementaria tienen un tiempo de tránsito intestinal prolongado. Se ha encontrado que este grupo de pacientes tiene un deterioro significativo de la actividad motora colónica propulsora y una disminución significativa de las respuestas colónicas posteriores a una comida y al despertar por la mañana; sin embargo, habitualmente conservan el ritmo diurno. En algunos pacientes, el tránsito lento puede ser resultado de un trastorno de defecación subyacente, ya que los tiempos de tránsito del colon pueden normalizarse después del tratamiento (p. ej., mediante biorretroalimentación) para el problema subyacente. ⁴

La motilidad deteriorada en el estreñimiento de tránsito lento puede deberse a una serie de factores. Las ondas de presión de propagación en el colon, conocidas como contracciones propagadas de alta amplitud (HAPC), son fuertes contracciones que inician en puntos variables en el colon y se propagan hacia el recto. Varios estudios han demostrado que las HAPC disminuyen significativamente en pacientes con estreñimiento. Una base potencial para estas alteraciones son las anormalidades del plexo mientérico, caracterizadas por una reducción en el número de neuronas y axones argirófilos, y un aumento en el número de núcleos de tamaño variable dentro de los ganglios. ⁴

Las células intersticiales de Cajal también pueden ser importantes ya que su volumen se reduce significativamente en pacientes con estreñimiento de tránsito lento. Las células intersticiales de Cajal son necesarias para generar la onda lenta eléctrica del músculo liso, lo que determina su actividad contráctil. En ausencia de una onda eléctrica lenta, la actividad contráctil se reduce y es irregular, lo que produce una disminución del tránsito intestinal. Alternativamente, la entrada nerviosa extrínseca excitadora al intestino puede verse disminuida, o la actividad inhibidora extrínseca al intestino puede potenciarse. ⁴

La acetilcolina es un neurotransmisor en las uniones sinápticas neuro-neuronales y neuroefectoras dentro del sistema nervioso entérico y la liberación de acetilcolina desde las neuronas colinérgicas postsinápticas entéricas es el estimulante primario para la actividad contráctil espontánea del músculo liso colónico. En comparación con sujetos sanos, los pacientes con estreñimiento muestran una respuesta motora del colon deteriorada a la estimulación colinérgica en el colon descendente. La serotonina [5-hidroxitriptamina (5-HT)], liberada por las células de enterocromafina en el tracto gastrointestinal (GI), estimula las neuronas del plexo mientérico para iniciar reflejos peristálticos y secretores. Si bien está claro que la señalización de 5-HT es disfuncional en los trastornos de la motilidad intestinal, aún no es evidente si esto está respaldado por cambios en la disponibilidad de 5-HT per se, o si los mecanismos de recaptación de 5-HT, la densidad del receptor y/o la función están disminuidas. ⁴

Se ha sugerido, aunque no se ha demostrado anatómicamente, que el daño neuronal derivado de la neurodegeneración, o del daño durante la cirugía pélvica o el parto, reduce la motilidad del colon y puede ser la base de ciertos casos de estreñimiento idiopático de tránsito lento. Aunque la relación entre las hormonas sexuales y el estreñimiento crónico no está clara, se ha informado una disminución en la concentración de hormonas esteroides ováricas y suprarrenales y una relación con el estreñimiento. Además, un estudio in vitro propuso un mecanismo para el estreñimiento de tránsito lento en que la sobreexpresión de los receptores de progesterona puede regular a la baja las proteínas G contráctiles y las proteínas G inhibitorias reguladoras en las células musculares circulares del colon. ⁴

Epidemiología

Se reconocen varios subtipos de estreñimiento primario, sin embargo, los pacientes pueden mostrar síntomas consistentes con los de varios subtipos. El estreñimiento puede ser de tránsito lento (retraso prolongado en el paso de las heces a través del colon) o tránsito normal. Tanto con tiempos de tránsito lentos o normales puede haber obstrucción funcional en forma de disfunción del piso pélvico y de los músculos del esfínter anal (anismo), lo que dificulta la expulsión de heces del ano-recto, o puede no identificarse una patología en el estreñimiento con tránsito normal. ⁴

El estreñimiento es una condición común en todo el orbe. Las tasas mundiales de prevalencia oscilan entre el 0.7 y el 79%, con una mediana general del 16% y una mediana del 33.5% entre la población de edad avanzada. Diferentes encuestas han informado la prevalencia entre 1% y más del 20% en las poblaciones occidentales, lo que puede atribuirse a diferentes factores. Se ha encontrado que el estreñimiento es más frecuente entre mujeres que en varones, en personas no blancas que en personas blancas, en niños que en adultos y en ancianos que en adultos más jóvenes. ⁵

Según la Encuesta Estadounidense de Salud de 1996, alrededor de 3 millones de personas en ese país informaron estreñimiento frecuente. Asimismo, en Estados Unidos se registraron más de 2.5 millones de consultas médicas, 92,000 hospitalizaciones y ventas de laxantes por varios cientos de millones de dólares al año. ⁵

También se ha señalado que el estreñimiento es un problema común durante el embarazo y el parto. Según un estudio realizado por Jewell DJ y Young G, se estimó que la prevalencia del estreñimiento afectaba del 11 al 38% de los embarazos. Sin embargo, el estreñimiento también es un trastorno extremadamente común en la infancia.

Del mismo modo, entre el 3 y 5% de las visitas de atención primaria pediátrica y hasta el 25% de las consultas de gastroenterología se consideran estreñimiento. Casi todo el estreñimiento infantil es funcional, pero del 5 al 10% se debe a una causa orgánica. ⁵

En un estudio canadiense, se encontró que el 60% de las mujeres sufrían estreñimiento al menos una vez por semana y más del 90% una vez por mes. Los varones informaron menos frecuencia de estreñimiento y síntomas gastrointestinales que las mujeres. Estos síntomas estuvieron presentes durante más de 10 años en alrededor del 60% de las mujeres. De la misma forma, la prevalencia del estreñimiento autoinformado fue del 21% en los adultos que vivían en una comunidad australiana. La prevalencia en hogares de ancianos noruegos fue del 23.4 y del 67%, mientras que en un estudio sueco se encontró en el 50% de los ancianos institucionalizados. La prevalencia en hogares de ancianos en Irlanda fue del 38%. En un estudio en ancianos estadounidenses mayores de 65 años que informaron estar estreñidos, el 65% informó un esfuerzo persistente. Un estudio de Finlandia en un hogar de ancianos reveló que 57% de las mujeres y 64% de los varones habían informado la presencia de estreñimiento crónico, que luego aumentó a 79 y 81%, respectivamente. ⁵

La carga del estreñimiento se refleja en la productividad del trabajo. Según un estudio de Hunt et al., casi el 30% consideró que por esta causa fueron menos productivos en el trabajo o en la escuela, el 13% faltó al trabajo o perdió días escolares y casi el 10% llegó tarde o tuvo que abandonar el trabajo o la escuela debido a sus síntomas. ⁵

Al considerar la percepción del paciente respecto a la prevalencia de EC, se estima que puede afectar entre 1.9 y 27.2% de la población general. En México, diversos estudios han señalado que la prevalencia de EC varía entre 2.4 y 22.3%. En las guías previas para el tratamiento del EC en México, dicha información se evaluó en forma de metaanálisis y se estimó que la prevalencia de EC en la población mexicana es del 14.4% (IC del 95%: 12.6-16.6). Pocos estudios han evaluado la incidencia acumulada, pero se calcula que es de aproximadamente el 17% en un análisis que incluyó un periodo de 12 años. ¹

Diagnóstico clínico

Con frecuencia, los pacientes, y en algunos casos los profesionales con poca experiencia en trastornos del piso pélvico, definen el estreñimiento sólo en términos de la frecuencia de la evacuación y la consistencia de las heces. Sin embargo, en un estudio transversal de Collete et al., se encontró una baja concordancia (κ= 0.59) entre el estreñimiento autoinformado y el estreñimiento confirmado por ciertos criterios de consenso, por ejemplo, Roma I, II, III y IV (cuadro 2). ²

Por lo tanto, con la intención de estandarizar el diagnóstico y el tratamiento del estreñimiento intestinal, los investigadores describieron inicialmente los criterios de Roma I, que incluían cuatro síntomas que deberían estar presentes durante los 3 meses anteriores: menos de tres evacuaciones por semana, esfuerzo por evacuar, la presencia de heces endurecidas y una sensación de evacuaciones incompletas. Posteriormente, los criterios de Roma II abarcaron los cuatro síntomas antes mencionados y dos síntomas adicionales: una sensación de obstrucción o interrupción de la evacuación y maniobras manuales para facilitar las evacuaciones. Finalmente, los criterios de Roma III y Roma IV modificaron principalmente el factor cronológico, es decir, que los síntomas deberían haberse originado 6 meses antes del diagnóstico y haber estado presentes durante los 3 meses anteriores. ²

Cabe señalar que en el consenso de Roma IV se agregó un nuevo síndrome denominado estreñimiento inducido por opiáceos, que está relacionado con el uso crónico de este tipo de medicamentos. ²

Escala de Bristol

La escala de Bristol sobre la forma de las heces puede resultar útil para que los pacientes evalúen y describan los aspectos de sus heces, facilitando el reconocimiento de la gravedad del estreñimiento. En Roma IV se sugiere el uso de la escala de Bristol y los diarios intestinales, que son buenos predictores del tiempo de tránsito del colon y métodos eficientes para caracterizar los hábitos intestinales y facilitar el diagnóstico (fig. 1). ²

Pruebas complementarias

A continuación se enlistan algunas de las pruebas y exámenes más frecuentes.

Exámenes de laboratorio

Los análisis elementales, incluyendo biometría hemática, así como las determinaciones bioquímicas habituales, determinación de calcio y hormonas tiroideas pueden ser de utilidad para evaluar la condición general del paciente y detectar signos de alarma o trastornos endocrinos o metabólicos. Los análisis de sangre pueden descartar desequilibrios electrolíticos, trastornos metabólicos, así como una posible infestación parasitológica. Estos exámenes deben ordenarse principalmente en casos clínicamente sospechosos. ^5,6

Colonoscopia

La colonoscopia es la técnica de elección en casos en los que se sospecha estreñimiento secundario a lesiones del colon. Debe realizarse a todos los pacientes que presenten signos/síntomas de alarma, entendiendo como tales la pérdida de peso no justificada, presencia de sangre en heces (macroscópica o sangre oculta), anemia, masas abdominales, inicio de los síntomas a partir de los 50 años de edad y antecedente familiar de cáncer colorrectal o enfermedad inflamatoria crónica intestinal. ⁶

Estudios radiológicos

La radiografía simple de abdomen es útil para detectar retención de heces y en ocasiones puede usarse para verificar un vaciado completo del colon. El enema opaco es necesario para el diagnóstico de lesiones estenosantes del colon. ⁶

Estudio del tiempo de tránsito colónico
Es una técnica muy sencilla y útil que permite valorar de forma objetiva la capacidad propulsiva del colon. ⁶

Manometría anorrectal

Mediante esta prueba puede evaluarse el perfil de presiones del canal anal y además la integridad de los reflejos anorrectales. Su objetivo principal es descartar enfermedades como la aganglionosis y el megacolon psicógeno. ^5,6

Maniobra expulsiva

Consiste en la expulsión de un balón intrarrectal con distintos volúmenes de aire predeterminados, ya que permite evaluar la capacidad defecatoria. ⁶

Factores de riesgo

Además de la edad y el género femenino se han estudiado diversos factores etiológicos para el EC, la evaluación de los cuales proviene mayoritariamente de estudios no controlados e intervenciones a corto plazo. Se cree que una dieta con poca fibra contribuye al estreñimiento y muchos clínicos recomiendan un aumento en la ingesta de fibra, junto con otras modificaciones al estilo de vida, tales como la mejora de la hidratación y el ejercicio físico.

Otros factores de riesgo que se asocian al EC son el nivel educacional y socioeconómico bajo, el sobrepeso y la obesidad. Un antecedente familiar de estreñimiento, la ansiedad, depresión y los acontecimientos vitales estresantes también favorecen la presencia de estreñimiento. ⁷

Tratamiento

El tratamiento no sólo persigue aumentar el número de deposiciones, sino también que la evacuación sea completa, se realice sin esfuerzo, no haya problemas de obstrucción rectoanal y que desaparezca la presencia de dolor y la distensión abdominal asociada. El objetivo fundamental es mejorar la consistencia y el volumen de las heces. La elección del tratamiento y el orden de su introducción dependen de la etiología del estreñimiento crónico. ⁸

Como señalamos previamente, la mayoría de los pacientes que consultan por estreñimiento crónico presentan factores de riesgo relacionados con su estilo de vida (dieta baja en fibra, escasa hidratación y/o sedentarismo), los cuales son potencialmente modificables. ⁸

Laxantes formadores de volumen

La fibra se puede tomar como suplemento. Se trata de polisacáridos no absorbibles que adecuadamente hidratados aumentan el volumen fecal, favoreciendo la peristalsis. Estos laxantes mejoran el tránsito intestinal y la expulsión de las heces, de manera similar a lo observado con la fibra alimentaria. En esta categoría se dispone del psyllium (o ispágula, que se deriva de las cáscaras de Plantago ovata ) y de diversos agentes semisintéticos como la metilcelulosa, el policarbofil cálcico y el dextrano. ⁸

Una revisión sistemática que evaluó el efecto de la fibra soluble en pacientes con estreñimiento (tres estudios clínicos aleatorizados [ECA] con psyllium ) mostró que, en comparación con el placebo, la fibra soluble mejora los síntomas globales, el esfuerzo defecatorio, el dolor en la defecación y la consistencia de las heces, con un aumento en el número promedio de deposiciones por semana y una reducción en el número de días entre deposiciones. Los diferentes ECA no informaron la presencia de efectos adversos. ⁸

Plantago ovata

Esta sustancia se considera un laxante formador de volumen. Plantago ovata es particularmente rica en fibra dietética y mucílagos y es capaz de absorber hasta 40 veces su propio peso en agua, aumentando el volumen de las deposiciones.

Pequeños aumentos en la cantidad de agua de las deposiciones pueden disminuir la viscosidad y el mayor volumen del bolo fecal puede mejorar la tensión de la pared del intestino, lo que conduce a la propagación adicional de contracciones y a un mayor número de movimientos intestinales. Plantago ovata también posee un efecto antidiarreico debido a la absorción de agua que puede producir y el aumento de la viscosidad cuando existe diarrea. ⁹

Comentario

El estreñimiento constituye la causa más frecuente de consulta médica por síntomas gastrointestinales entre la población general. El consumo de laxantes y la utilización de recursos humanos y técnicos en el ámbito especializado elevan considerablemente los costos sanitarios para el manejo de este problema de salud. Por dicho motivo, es necesario seleccionar cuidadosamente a aquellos pacientes candidatos a ser sometidos a una evaluación especializada.

El cáncer de colon es una causa rara de estreñimiento, siendo más probable en aquellos pacientes mayores de 50 años que presentan un cambio reciente en el ritmo intestinal, particularmente si presentan síntomas de alarma, incluyendo la presencia de sangre en las heces, pérdida de peso corporal y antecedentes familiares positivos. El tratamiento de un estreñimiento crónico idiopático incluye medidas educativas y un uso racional de laxantes. Aunque la mayoría de los pacientes responden a este tipo de medidas, algunos casos seleccionados requieren una evaluación compleja de la función motora anorrectal y un manejo especializado del problema. La disinergia rectoesfinteriana puede beneficiarse de técnicas de biorretroalimentación ( biofeedback ), en tanto que la cirugía se reserva para casos muy seleccionados de estreñimiento grave secundario a inercia cólica. ³

REFERENCIAS

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2. Sobrado CW, Correa IJ, Ambar R, Sobrado L, Nahas SC, Cecconello I. Diagnosis and treatment of constipation: a clinical update based on the Rome IV criteria.

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3. Mearin F, Balboa A, Montoro MA. Estreñimiento. Capítulo 8, en: Montoro M, Casamayor MA. Gastroenterología y Hepatología.

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4. Tack J, Müller-Lissner S, Stanghellini V, Boeckxstaens G, Kamm MA, Simren M. Diagnosis and treatment of chronic constipation – a European perspective.

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5. Bhandari TR, Shahi S. Constipation. Chapter. IntechOpen Publishing. 2019 DOI: http://dx.doi.org/10.5772/intechopen.82392

6. Pérez Calvo MM. Estreñimiento en adultos. Rev Med Costa Rica y CA 2016;78(620):611-615.

7. Serra J, Mascort-Roca J, Marzo-Castillejo M, Delgado S, Ferrándiz J, Diaz Rubio E, Mearin F. Guía de práctica clínica sobre el manejo del estreñimiento crónico en el paciente adulto. Parte 1: Definición, etiología y manifestaciones clínicas. Gastroenterol Hepatol 2017;40(3):132-141.

8. Serra J, Mascort-Roca J, Marzo-Castillejo M, Delgado S, Ferrándiz J, Diaz Rubio E, Mearin F. Guía de práctica clínica sobre el manejo del estreñimiento crónico en el paciente adulto. Parte 2: Diagnóstico y tratamiento. Gastroenterol Hepatol 2017;40(4):303-316.

9. AEP, Plantago ovata. Pediamécum AEP. Asociación Española de Pediatría, 2016.