Caso Clínico: Tos crónica

Antecedentes

Beatriz es una niña de 12 años que es llevada por su madre a consulta con su médico familiar. Esta es su cuarta visita en 3 meses. Su presentación clínica inicial consistió en cefalea, fiebre, malestar general, dolor de garganta y una erupción simétrica no pruriginosa en brazos y manos. Las lesiones variaban en tamaño y carácter, algunas eran simples máculas rojas y otras tenían hasta 2 cm de diámetro con un centro ligeramente oscuro y un “halo” circundante de eritema variable. Se estableció el diagnóstico de infección viral y se le dio tratamiento correspondiente.

Sin embargo, estos síntomas progresaron hasta desarrollar una tos productiva con esputo blanco.

Acudió entonces al servicio de urgencias y el médico que la atendió escuchó ruidos crepitantes en casi todo el tórax y le prescribió un esquema a base de claritromicina. Con ello casi todos sus síntomas fueron resolviéndose, excepto la tos. Esta se presenta principalmente durante el día y no la despierta ni a ella ni a su familia. Sin embargo, ha alterado su vida porque la envían a casa desde la escuela y sus padres la han excluido de la práctica de deportes. Es una tos improductiva espasmódica que se presenta en episodios y que en ocasiones es lo suficientemente intensa como para causarle vómito.

Otro médico consultante le prescribió una prueba de salbutamol inhalado, pero la niña no mostró mejoría aparente. Nunca ha tenido síntomas nasales evidentes. Por lo demás, Beatriz está bien y hace poco inició su menarquia. Tiene completo su esquema de vacunación. Su padre refiere antecedentes de asma. Su madre es fumadora pero no fuma junto a sus hijos. No refiere haber hecho viajes recientes al extranjero ni antecedentes familiares o haber tenido contacto con personas con tuberculosis.

Examen físico

Beatriz se ve bien. Su altura está en el percentil 91 y su peso en el percentil 75. Ha registrado un aumento de peso adecuado desde que inició su enfermedad. No tiene signos de ser maltratada físicamente ni presenta anemia. Está afebril. No se le encuentran adenopatías significativas. El examen de sus oídos, nariz y garganta es normal. Su pulso es de 72 latidos/min, sus sonidos cardiacos son normales y no se detectan soplos. La inspección del tórax es normal y su frecuencia respiratoria es de 18 respiraciones/min. La expansión, percusión y auscultación son normales. El examen del abdomen no encuentra anormalidad alguna.

Preguntas

• ¿Cuál es el diagnóstico diferencial?
• ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
• ¿Qué significa la presencia del sarpullido?
• ¿Cuál es el manejo más adecuado?

Exámenes de laboratorio y gabinete

Comentarios

La tos es uno de los síntomas más comunes en la infancia e indica irritación de los receptores nerviosos dentro de las vías respiratorias.

Diagnóstico diferencial de una tos recurrente o persistente en la infancia

• Infecciones de vías respiratorias superiores virales recurrentes: muy comunes en todos los grupos de edad, pero más en bebés y niños pequeños.
• Asma: improbable sin sibilancias o disnea.
• Rinitis alérgica, a menudo nocturna debido al “goteo posnasal”.
• Tos crónica inespecífica, probablemente posviral, con aumento de la sensibilidad del receptor de la tos.
• Posinfecciosa: una enfermedad similar a la tos ferina puede continuar durante meses después de la tos ferina o infección por adenovirus, micoplasma o clamidia.
• Aspiración recurrente: reflujo gastroesofágico.
• Ambiental: especialmente la inhalación de tabaco, activo o pasivo.
• Enfermedad pulmonar supurativa: fibrosis quística o discinesia ciliar primaria.
• Tuberculosis.

Por lo demás, Beatriz está sana sin evidencia de ninguna enfermedad crónica y tiene una radiografía de tórax normal. Aunque su padre tiene asma, ella no presenta características convincentes de atopia y no respondió al salbutamol inhalado. Su antecedente no es el de una aspiración recurrente.

El inicio abrupto de los síntomas con características sistémicas sugiere infección y la descripción de su tos como ataques espasmódicos con vómito ocasional es la de una enfermedad “similar a la tos ferina”. Esto puede continuar durante meses después de una infección, al igual que una tos crónica no específica después de una infección viral.

El carácter de enfermedad aguda es muy típico, aunque no específico, de infección por Mycoplasma pneumoniae . Esta etiología está respaldada por la erupción, que tiene los rasgos clínicos característicos del eritema multiforme (EM). Como era de esperar por el nombre, el EM tiene numerosas características morfológicas, pero el diagnóstico se realiza al encontrar las clásicas pápulas en diana con un borde externo eritematoso, un anillo pálido interno y un centro de color púrpura oscuro a necrótico. En ocasiones se confunde con urticaria, pero la EM es en gran medida asintomática y las lesiones no desaparecen en 24 horas. La infección, frecuentemente por micoplasma, es una de las numerosas causas. No está indicado ningún tratamiento. Estos síntomas causan angustia y ansiedad comprensibles por la creencia de que debe haber algo mal y que es necesario un tratamiento.

Como en este caso, los pequeños deben tener una evaluación clínica exhaustiva para descartar una patología grave y tratable. Esto, más una explicación de que pueden esperar que la tos tarde meses en desaparecer, suele ser suficiente para tranquilizar a las familias. Deben comentarse las razones detrás de la ansiedad de la familia y animarlos a volver a la normalidad sabiendo que no se está haciendo ningún daño. Lo mejor en estos casos es un manejo de “observar y esperar”, resistiendo cualquier presión para investigar más o probar otros tratamientos, como los esteroides inhalados. Lo único que la familia puede hacer es prohibir el fumar en casa y esto podría ser un estímulo para que su madre deje de fumar por completo.

Puntos clave

• La tos es uno de los síntomas más comunes en la niñez y habitualmente se debe a infecciones virales del tracto respiratorio.
• Una tos crónica puede indicar un trastorno grave y todos estos niños deben someterse a una revisión clínica exhaustiva para excluir una patología importante.