PROSTATITIS BACTERIANA

RESUMEN La prostatitis es un síndrome común que habitualmente se presenta con síntomas de vaciado, dolor y en ocasiones se relaciona con disfunción sexual. Es la infección urinaria parenquimatosa más frecuente en el varón entre la segunda y cuarta década de la vida. Aunque solo en un 7% de los casos se clasifica como prostatitis bacteriana crónica, es la principal causa de infección urinaria recurrente en el varón. La mayoría de los casos de prostatitis bacteriana aguda es causada por una infección de la uretra ascendente o por reflujo intraprostático y es facilitada por diversos factores de riesgo. Los microorganismos causales incluyen Escherichia coli, seguida por Pseudomonas aeruginosa y las especies Klebsiella, enterococos, Enterobacter, Proteus y Serratia, aunque en varones sexualmente activos se deben considerar Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis. En su forma aguda suele presentarse con signos y síntomas abruptos de infección, mientras que en su forma crónica a menudo se manifiesta de manera más sutil. El diagnóstico es en gran parte clínico y se apoya con algunas pruebas y exámenes de laboratorio. La prostatitis aguda es un cuadro infeccioso grave que exige un inmediato tratamiento antimicrobiano con un fármaco de amplio espectro, como fosfomicina. PALABRAS CLAVE: prostatitis, infección aguda, infección crónica, gramnegativos, fosfomicina.

ABSTRACT Prostatitis is a common syndrome that usually presents with symptoms of empt- ying, pain, and sometimes is associated with sexual dysfunction. It is the most common parenchymal urinary tract infection in men between the second and fourth decade of life. Although only 7% of cases are classified as chronic bacterial prostatitis, it is the main cause of recurrent urinary tract infection in men. Most cases of acute bacterial prostatitis are caused by an infection of the ascending urethra or by intraprostatic reflux and are facilitated by various risk factors; causative organisms include Escherichia coli, followed by Pseudomonas aeruginosa and Klebsiella species, Enterococci, Enterobacter, Proteus, and Serratia, although Neisseria gonorrhoeae and Chlamydia trachomatis should be considered in sexually active men. In its acute form it usually presents with abrupt signs and symptoms of infection, while in its chronic form it often manifests more subtly. The diagnosis is largely clinical and is supported by some tests and laboratory analysis. Acute prostatitis is a serious infectious condition that requires immediate antimicrobial treatment with a broad-spectrum drug, such as fosfomycin. KEYWORDS: prostatitis, acute, chronic in- fection, gram-negative, fosfomycin.

CONSIDERACIONES ANATÓMICAS Recordando un poco la anatomía de la próstata, puede señalarse que es una glándula que se ubica en la cavidad pélvica del varón, posterior al pubis, delante del recto y debajo de la vejiga. Envuelve y rodea el primer segmento de la uretra justo por debajo del cuello vesical (fig. 1).1 La próstata es de naturaleza fibromuscular y glandular. Tiene forma de pirámide invertida. Aunque el tamaño de la próstata varía con la edad, en varones jóvenes y sanos la glándula tiene el tamaño aproximado de una nuez.

Su peso en la edad adulta es de 20 g, lo que suele mantenerse estable hasta los 40 años, edad en la que se produce una serie de cambios histológicos, con lo que la glándula crece y bloquea la uretra o la vejiga, causando dificultad al orinar e interferencia en las funciones sexuales, que con el tiempo pueden dar lugar a hiperplasia benigna de próstata (HBP).1 Esta glándula está cubierta por una fina envoltura conocida como cápsula prostática, que define su límite.

La próstata constituye parte del sistema urinario y reproductor, relacionándose anatómicamente con otras estructuras como los conductos deferentes y las vesículas seminales. El tejido glandular de la próstata está distribuido en tres zonas histológicamente definidas, inmersas en varias capas musculares, con escasa presencia de tejido conjuntivo y que conforman tres lóbulos: dos laterales y uno medio que facilitan un mejor conocimiento de sus alteraciones.

Las zonas más importantes son la zona central y la periférica (fig. 2).1 La irrigación arterial de la próstata se deriva de las arterias vesical inferior, pudenda interna y rectal media (hemorroidal). Las venas drenan desde la próstata al plexo periprostático, que está conectado con la vena dorsal profunda del pene y las venas ilíacas internas (hipogástricas).

La glándula prostática recibe una abundante inervación de los plexos nerviosos simpático y parasimpático. Los linfáticos drenan desde la próstata a los ganglios ilíaco interno, sacro, vesical e ilíaco externo. La próstata produce una secreción líquida que forma parte del semen, contiene sustancias que proporcionan nutrientes y un medio adecuado para la supervivencia de los espermatozoides

PROSTATITIS La prostatitis es un síndrome común que habitualmente se presenta con síntomas de vaciado (irritativo u obstructivo) y dolor (genitourinario, pélvico o rectal) y en ocasiones se relaciona con disfunción sexual (p. ej., malestar eyaculatorio y hematospermia). Los rasgos característicos incluyen una alta prevalencia, calidad de vida sustancialmente deteriorada y recurrencias frecuentes.3

Aunque algunos casos son claramente infecciosos, la mayoría de los varones que reciben un diagnóstico de prostatitis no tiene evidencia de una infección bacteriana genitourinaria y por lo general se desconoce la causa. Persiste un desacuerdo sobre el hecho de cómo definir la prostatitis, incluidos debates sobre la importancia relativa de varios datos clínicos, microbiológicos e histopatológicos.

Sin embargo, los avances en la última década han estimulado ensayos clínicos mejor diseñados y han generado evidencia más sólida con respecto a su tratamiento.3

EPIDEMIOLOGÍA La prostatitis es la infección urinaria parenquimatosa más frecuente en el varón entre la segunda y cuarta década de la vida. Datos epidemiológicos de Norteamérica, Europa y Asia sugieren que 2 a 4% de los adultos presentan síntomas compatibles con prostatitis crónica en algún momento de su vida.4

La prevalencia de síntomas relacionados con la próstata es del 2 al 10% en los varones y solo en un 10% de todos los episodios de prostatitis se llega a demostrar una causa bacteriana estratificada por edad. Esta alteración se identifica en pacientes menores de 50 años en el 11% de los casos y en 8.5% de los mayores de esta edad.

Tiene cuatro categorías de clasificación; en el 90% de los casos la causa es no bacteriana y solo en un 7% de los casos se clasifica como prostatitis bacteriana crónica; sin embargo, esta es la principal causa de infección urinaria recurrente en el varón. En los pacientes diagnosticados con síndrome doloroso pelviano, un 48% pertenece a la categoría IIIA, un 38% a la IIIB y el 14% restante corresponde a prostatitis bacteriana crónica.4

PATOGENIA La mayoría de los casos de prostatitis bacteriana aguda son causados por una infección de la uretra ascendente o por reflujo intraprostático y son facilitados por diversos factores de riesgo (cuadro 1).5 Estas infecciones pueden ocurrir por inoculación directa después de una biopsia de próstata transrectal o manipulaciones transuretrales (p. ej., cateterismo y cistoscopia).

En ocasiones, la diseminación directa o linfática desde el recto o la diseminación hematógena por medio de la sepsis bacteriana pueden causar prostatitis bacteriana aguda.5 En varones jóvenes, la patología más común incluye una infección uretral ascendente posterior a un coito anal o vaginal. En pacientes añosos, las dos causas más frecuentes son la cateterización prolongada y la instrumentación.6 En términos generales, las infecciones adquiridas en la comunidad son tres veces más comunes que las infecciones nosocomiales.5

CLASIFICACIÓN En 1978, Drach et al. Crearon un sistema de clasificación de la prostatitis, el cual fue modificado y ampliado por el Instituto Nacional de la Salud (NIH) en 1995 (cuadro 2). La prostatitis aguda bacteriana (PAB) se define como una verdadera infección parenquimatosa aguda de la glándula prostática, causada por bacterias que se presentan de forma brusca y la mayoría de los pacientes tiene bacteriuria, por lo que la bacteria puede aislarse con facilidad en el urocultivo.4

La clasificación del NIH ha favorecido en forma significativa el manejo clínico de esta patología, ya que permite desde la realización de un diagnóstico temprano hasta la determinación del tratamiento más apropiado y eficaz que logre disminuir el deterioro de la calidad de vida que afecta al paciente.7

MICROBIOLOGÍA La prostatitis bacteriana aguda es causada con mayor frecuencia por Escherichia coli, seguida por Pseudomonas aeruginosa y las especies Klebsiella, enterococos, Enterobacter, Proteus y Serratia. En varones sexualmente activos, se deben considerar Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis. Los pacientes inmunocomprometidos (p. ej., pacientes con el virus de la inmunodeficiencia humana) tienen más probabilidades de tener causas poco comunes de prostatitis, como especies de Salmonella, Candida y Cryptococcus. 5

Es más factible que las infecciones que ocurren después de una manipulación transuretral sean causadas por especies de Pseudomonas, que tienen tasas más altas de resistencia a las cefalosporinas y los carbapenémicos. Las biopsias transrectales de próstata pueden causar infecciones posoperatorias. Los antibióticos perioperatorios han reducido las tasas de prostatitis posoperatoria entre el 0.67 y el 2.10 % de los casos, pero han aumentado la incidencia de prostatitis causada por bacterias resistentes a las fluoroquinolonas y E. coli productora de betalactamasas de espectro extendido

MANIFESTACIONES CLÍNICAS La prostatitis bacteriana aguda habitualmente se presenta con signos y síntomas abruptos de infección, mientras que en su forma crónica a menudo se manifiesta de manera más sutil. En el primer caso, los pacientes presentan fiebre, malestar general, mialgias, disuria, frecuencia/dificultad para iniciar la micción y dolor pélvico. En el examen físico, la próstata con frecuencia está agrandada y es muy sensible a la palpación.

En la forma aguda no debe realizarse una manipulación vigorosa de la glándula prostática, ya que esto puede exacerbar la condición del paciente. Debe interrogarse además acerca de signos y síntomas de retención urinaria, que pueden presentarse con hipersensibilidad y plenitud suprapúbica.6

Los síntomas de la forma crónica son, por definición, crónicos y recurrentes, y con frecuencia menos graves que la prostatitis aguda, aunque pueden afectar significativamente la calidad de vida. Al igual que en la forma aguda, su variante crónica puede presentar signos y síntomas de infección del tracto urinario, retención urinaria y dolor pélvico; sin embargo, los varones con prostatitis crónica no suelen tener un aspecto enfermo y en algunos de ellos simplemente se detecta bacteriuria crónica asintomática. La próstata no está inflamada en el examen, pero puede ser sensible a la palpación. También puede presentarse disfunción sexual.

DIAGNÓSTICO El examen físico debe incluir la obtención de signos vitales y una exploración de la parte inferior del abdomen (buscando una vejiga distendida), espalda (sensibilidad en el ángulo costovertebral), genitales y recto. La palpación digital de la próstata en la forma aguda puede causar molestias y potencialmente inducir bacteriemia, pero es segura si se realiza con cuidado; la glándula suele estar sensible, hinchada y caliente, mientras que en la forma crónica puede haber algo de sensibilidad, ablandamiento, induración firme o nodularidad.3

Pocas pruebas de laboratorio tienen utilidad diagnóstica para evaluar una posible prostatitis. Cualquier paciente en riesgo debe someterse a pruebas de detección de infecciones de transmisión sexual. Todos los casos con posible prostatitis requieren un análisis de orina y un urocultivo. La prueba de tira reactiva de orina (para nitritos y leucocitos) en la forma aguda tiene un valor predictivo positivo de ~95%, pero un valor predictivo negativo de solo ~70%.

Los cultivos de sangre y un hemograma completo son útiles.3 Para pacientes con posible prostatitis crónica, la prueba de cuatro vasos se considera el estándar de criterio diagnóstico. El diagnóstico se basa en encontrar recuentos de leucocitos y bacterias sustancialmente más bajos en muestras de orina de vejiga evacuada de la uretra (VB1) y la vejiga (VB2), en comparación con los recuentos en orina evacuada posterior al masaje prostático (VB3) o secreciones prostáticas expresadas (EPS).3

Agregar un cultivo de semen mejora la utilidad diagnóstica de la prueba de cuatro vasos, pero los cultivos de semen son positivos con más frecuencia que los cultivos de VB3 o EPS en varones con prostatitis no bacteriana. La prueba de los cuatro vasos es engorrosa y aunque está validada, rara vez la solicita el clínico, incluso los urólogos. Puede ser útil para el diagnóstico en la primera presentación, pero su valor es limitado en pacientes previamente tratados con síntomas crónicos. Una prueba más simple de dos vasos (que compara muestras de orina antes y después del masaje prostático) proporciona resultados similares. Los recuentos de leucocitos en las secreciones prostáticas expresadas no se correlacionan con la gravedad de los síntomas en varones con prostatitis crónica/ síndrome doloroso pélvico crónico.3

La evaluación de pacientes con prostatitis crónica debe incluir la valoración mediante el índice de síntomas de prostatitis crónica del NIH (NIH-CPSI) y medir la tasa de flujo urinario y la orina residual posmiccional; solo algunos pacientes seleccionados requieren más estudios urodinámicos o de imagen. El cultivo de tejido prostático obtenido por biopsia no es sensible (porque la infección es focal) ni específico (ya que ~25% de las muestras de prostatectomía son cultivos positivos). Los niveles del antígeno prostático específico (PSA) están elevados en ~60% de varones con prostatitis aguda, en 20% de pacientes con la forma crónica y 10% de aquellos con prostatitis no bacteriana; una disminución de estas cifras, posterior a la antibioticoterapia (que ocurre en ~40% de los pacientes), se correlaciona con una mejoría clínica y microbiológica.3

TRATAMIENTO La prostatitis aguda (categoría I/NIH) es un cuadro infeccioso grave que exige un inmediato tratamiento antimicrobiano una vez que se ha obtenido la orina para cultivo y, si lo hay, un exudado uretral (que debe fluir espontáneamente).

Debe elegirse un antibiótico adecuado para gramnegativos, con altas concentraciones en suero y buena difusión tisular. La ausencia de mejoría del cuadro de prostatitis aguda debe advertir acerca de la posibilidad de una infección micótica o un absceso prostático.

La duración del tratamiento habitualmente se indica para 10 a 14 días, aunque algunos autores aconsejan prolongarlo hasta 4 semanas.8 En la prostatitis bacteriana crónica (categoría II/NIH), el antimicrobiano debe ser capaz de alcanzar por completo el interior de la glándula y para ello cumplir una serie de requisitos tales como liposolubilidad, baja unión proteínica, elevada pKa o constante de ionización y gradiente ácido de pH.8

FOSFOMICINA Fosfomicina es un antibiótico bacteriostático que pertenece al grupo de los fosfonatos; se considera un fármaco de amplio espectro, con actividad muy pronunciada frente a microorganismos grampositivos y gramnegativos, así como bacterias aerobias y anaerobias.

No presenta resistencia cruzada con otros antibióticos y es activo frente a cepas productoras de penicilinasa. Se asemeja estructuralmente al fosfoenolpiruvato, uno de los precursores utilizado por las bacterias para la síntesis de peptidoglicanos. El mecanismo de acción de la fosfomicina difiere de otros antibióticos betalactámicos que interfieren la síntesis de la pared celular bacteriana inhibiendo las reacciones de entrecruzamiento de los peptidoglicanos.9

REFERENCIAS 1. Rodríguez-López M, Baluja-Conde I, Bermúdez-Velásquez S. Patologías benignas de la próstata: prostatitis e hiperplasia benigna. Rev Biomed. 2007; 18:47-59. 2. Robles A, Garibay T, Acosta E, Morales S. La próstata: generalidades y patologías más frecuentes. Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM. 2019; 62(4):41-54. 3. Lipsky B, Byren I, Hoey C. Treatment of Bacterial Prostatitis. Clinical Infectious Diseases. 2010; 50(12):1641- 1652. 4. León Torres K. Prostatitis. Rev Med Sinergia. 2017; 2(1):26-31. 5. Coker T, Dierfeldt D. Acute Bacterial Prostatitis: Diagnosis and Management. American Family Physician. 2016; 93(2):114-120. 6. Davis N, Silberman M. NCBI Resources. [Online].; 2022 [citado en 2022 Marzo 2. Disponible en: https:// www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459257/. 7. Villeda A, Juárez M. Generalidades sobre la prostatitis. Evidentia. 2018; 7. 8. Jiménez-Cruz J, Broseta-Rico E. Clasificación, etiología, diagnóstico y tratamiento de las prostatitis. Otros tipos de prostatitis. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2005; 23(Supl. 4):47-56. 9. IQB Centro colaborador de la Administración Nacional de Medicamentos, alimentos y tecnología. Vademecum / Fosfomicina. [Online].; 2007 [citado en 2022 marzo 2. Disponible en: https://www.iqb.es/cbasicas/farma/farma04/f057.htm.