¿INFECCIÓN URINARIA?

PRIMERA LÍNEA DE TRATAMIENTO PARA LAS INFECCIONES DE VÍAS URINARIAS

Una infección de vías urinarias es la respuesta inflamatoria del uroendotelio a la invasión bacteriana. Representa la primera causa de consulta médica en mujeres de edad reproductiva y es la segunda causa de indicación empírica de antibióticos en la práctica médica general (el 80% de los pacientes son mujeres); 50% de las mujeres presenta un cuadro de infección de vías urinarias a lo largo de su vida y entre el 3 y 5% de ellas presenta recurrencias. Suele acompañarse de bacteriuria, piuria, urgencia miccional, incontinencia y disuria.1

Por: Dr. Alberto Rosas Herrera

Médico nefrólogo del Hospital General de México,

Especialidad en transplantes

Existe un grupo creciente de pacientes en el cual las infecciones de vías urinarias se asocian con la actividad sexual; dicho fenómeno va desde la llamada “cistitis de la luna de miel” hasta múltiples recurrencias de infección. En estos casos se justifica el uso de medidas higiénico-dietéticas y el uso de antibióticos poscoitales en monodosis.2

Las bacterias que generalmente producen infección de vías urinarias son gramnegativas de origen intestinal. El principal uropatógeno, que produce entre 75 y 95% de los casos, es Escherichia coli , seguido en orden variado por Enterococcus fecalis, Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcescens, Enterobacter cloacae y Staphylococcus saprophyticus , dependiendo de diversos factores del huésped. No se considera indispensable hacer un urocultivo para iniciar el tratamiento cuando se sospecha de una infección no complicada y con sintomatología clásica.1,2

Los microorganismos potencialmente patógenos alcanzan las vías urinarias por alguna de las siguientes vías: ascendente, hematógena y linfática. 3

Vía ascendente Es la más común y el hecho de que la infección de vías urinarias sea más frecuente en las mujeres que en los hombres se debe a que la uretra femenina es más corta y a su cercanía a la vagina y el ano (el cual normalmente se encuentra colonizado por microorganismos gramnegativos); además, la presencia de reflujo vesicoureteral facilita el ascenso de los microorganismos hacia la pelvis renal y estos pueden causar pielonefritis.

Vía hematógena Una bacteriemia por estafilococo puede inducir abscesos renales con relativa frecuencia.

Vía linfática A pesar de que no se ha demostrado la participación importante de esta vía, se ha demostrado en animales la existencia de conexiones linfáticas entre los uréteres y los riñones.

El diagnóstico de las infecciones de vías urinarias no complicadas debe ser clínico; en los casos en que los síntomas son leves o incipientes, las principales guías de tratamiento recomiendan únicamente realizar durante la consulta un examen de orina con tira reactiva buscando nitritos y esterasa leucocitaria, proponiendo el uso del urocultivo únicamente en pacientes con fiebre que persiste 72 horas después de haber iniciado el tratamiento, o en casos de sospecha de pielonefritis, síntomas persistentes o que recurren dentro de las primeras 2 semanas de haber concluido el tratamiento y en casos de síntomas atípicos.1,2,4

La fosfomicina fue descubierta hace aproximadamente 50 años; desde entonces ha sido ampliamente utilizada tanto en su forma parenteral (sal disódica) como por vía oral (sal cálcica o trometamol). La utilizada por vía oral es fosfomicina trometamol, ya que la adición de trometamol favorece su absorción digestiva, evitando que se inactive por la acidez estomacal y logrando que llegue a las vías urinarias en las primeras 2 horas después de su administración de forma inalterada. Posee tres características que la hacen una excelente opción terapéutica: pauta posológica conveniente, adecuado perfil de seguridad y bajo riesgo de resistencia antimicrobiana.5,6

La infección de vías urinarias es la principal indicación para fosfomicina trometamol desde que inició su comercialización. En la cistitis no complicada, fosfomicina trometamol constituye el tratamiento de primera línea en dosis de 3 g en adultos y 2 g en población pediátrica.5,7

Es una molécula hidrofílica de bajo peso molecular (138 Da; fig. 1) y baja unión a proteínas. Cuando se administra una dosis única por vía oral, se absorbe a nivel del intestino delgado y las concentraciones plasmáticas medias varían de 22 a 32 mg/L y se alcanzan entre 2 y 2.5 horas. Su biodisponibilidad es de aproximadamente 40%; la absorción puede disminuir si se administra con alimentos y alcanza concentraciones elevadas en próstata, pared vesical y vesículas seminales.6

La vida media de eliminación es de 5.7 horas y se excreta principalmente por la orina sin cambios, mientras que menos del 0.5% se elimina por vía biliar. La concentración urinaria máxima ocurre dentro de las 2 a 4 horas posteriores a una dosis única de 3 g y por lo general oscila entre 1.053 y 4.415 g/L. Aproximadamente del 32 al 43% de la dosis administrada se excreta en las primeras 48 horas; no obstante, las concentraciones urinarias mínimas inhibitorias que son de 2 µg/dL se mantienen por más de 72 horas posteriores a la administración.8

La fosfomicina trometamol posee un mecanismo de acción único (fig. 2), bloquea el primer paso de la síntesis de la pared bacteriana, evita la adherencia de E. coli al uroepitelio e inhibe la formación y estructura del biofilm. Se transporta al interior de la bacteria a través de permeasas (como el transportador de la glucosa 6-fosfato) y una vez en el interior inhibe a la enzima UDP-N-acetilglucosamina-enolpiruvil transferasa (MurA), responsable de catalizar la formación de N-acetilmuránico (precursor del peptidoglucano) a través de la unión de N-acetilglucosamina y fosfoenolpiruvato. Se une por medio de enlace covalente a MurA inhibiéndola y provocando así la lisis de las células bacterianas.9

De esta forma, se trata de un compuesto bactericida que ataca a las bacterias en la fase de crecimiento. El hecho de que las bacterias grampositivas y gramnegativas requieran de la formación del N-acetilmuránico para la síntesis del peptidoglucano hace que el espectro de acción de fosfomicina sea sumamente amplio.10 Este mecanismo de acción hace que la resistencia cruzada con otros grupos de antibióticos sea poco probable.

La administración oral de 3 g de fosfomicina en dosis única es bien tolerada. Los eventos adversos suelen ser transitorios y resolverse de manera espontánea en 1 a 2 días. Los trastornos gastrointestinales leves y autolimitados (principalmente heces blandas) son los eventos que se informan con mayor frecuencia y se autolimitan sin necesidad de tratamiento.7

En un estudio con 291 mujeres embarazadas tratadas con fosfomicina no se detectó fetotoxicidad. La fosfomicina ha sido clasificada como “categoría B en el embarazo” por la FDA, lo que indica que se puede usar en cualquier etapa del embarazo.7

Un inquietante aumento en la tasa de resistencia bacteriana aunado a la limitada disponibilidad de nuevos antibióticos hace que la reevaluación de los antibióticos existentes se vuelva indispensable.7

Actualmente, la resistencia bacteriana de las bacterias gramnegativas a los antibióticos se ha convertido en un problema de salud pública a nivel mundial. La fosfomicina trometamol tiene una buena actividad frente a bacterias gramnegativas (tabla 2).7

La susceptibilidad bacteriana a la fosfomicina no se realiza de manera rutinaria en los laboratorios de análisis clínicos, por lo que hasta el momento no se cuenta con comunicaciones recientes de los porcentajes de aislamientos resistentes. Los esquemas de tratamiento de una sola dosis contribuyen al bajo riesgo de resistencias, ya que los microorganismos se mantienen expuestos al antibiótico por un periodo breve.6

Existen estudios in vitro y modelos animales que demuestran que fosfomicina trometamol asociada a otros antibióticos es capaz de erradicar o reducir los biofilms de las bacterias grampositivas y gramnegativas.6

En México existe una alta resistencia a los antibióticos usados como primera línea en el tratamiento de las infecciones de vías urinarias. En diversos estudios se ha encontrado que más del 60% de E. coli son resistentes a trimetoprima con sulfametoxazol, 50% a ciprofloxacino y más del 70% a ampicilina, lo que invalida el uso de estos antibióticos. Además, el 20.5% de E. coli es resistente a nitrofurantoína.4

Al contrario, el 98% de las cepas de E. coli y 84% de K. pneumoniae son sensibles a fosfomicina. En años recientes, se ha observado un dramático aumento en la frecuencia de E. coli productora de betalactamasas, que muestra una marcada resistencia a la mayoría de los antibióticos, y sensibilidad únicamente a carbapenem y fosfomicina.7

En México, la recomendación es no utilizar antibióticos con una tasa de resistencia mayor al 20% (fig. 3). 4

Con esta base, y de acuerdo con la Sociedad Mexicana de Urología, los esquemas empíricos sugeridos son los siguientes:

Referencias

1. Velázquez M et al. Infección recurrente de las vías urinarias en la mujer. COMEGO 2011. Consultado el 31 de enero de 2020, en: http://www.comego.org.mx/GPC_TextoCompleto/18-Infeccio%CC%81n%20recurrente%20de%20las%20vi%CC%81as%20urinarias%20en%20la%20mujer.pdf
2. Calderón JE et al. Diagnóstico y tratamiento de la infecciones en vías urinarias: un enfoque multidisciplinario para casos no complicados. Bol Med Hosp Infant Mex 2013;70(1):3-10.
3. Martínez DC et al. Fisiopatología de la infección urinaria. Clínicas Urológicas de la Complutense , 1997;5:51-64.
4. Sotomayor M, Ponce de Leon A, Esquivel G, et al. Recomendaciones de expertos mexicanos en el tratamiento de las infecciones del tracto urinario en pacientes adultos, embarazadas y niños. Rev Mex Urol 2015;75(2):1-47.
5. Falagas ME et al. Fosfomycin. Clin Microbiol Rev 2016;29:321–47.
6. Robino L et al. Fosfomicina trometamol: Perfil farmacológico y lugar en el tratamiento de las infecciones urinarias. Boletín farmacológico , Depto de Farm y Terap 2017;8(1).
7. Patel SS. Fosfomycin Tromethamine. A Review of its Antibacterial Activity, Pharmacokinetic Properties and Therapeutic Efficacy as a Single-Dose Oral Treatment for Acute Uncomplicated Lower Urinary Tract Infections. Drugs 1997;(53): 637-656.
8. Ruiz RJ et al. Fosfomicina en las infecciones producidas por gramnegativos multirresistentes. Rev Esp Quimioter 2019;32(1):45-54.
9. Diez AM et al. Nuevos aspectos microbiológicos de la fosfomicina. Rev Esp Quimioter 2019;32(1):8-18.
10. Candel FJ et al. Nuevas perspectivas para la reevaluación de la fosfomicina: aplicabilidad en la práctica clínica actual. Rev Esp Quimioter 2019;32(1):01-07.
11. Hashemian S et al. Fosfomycin: the characteristics, activity, and use in critical care. Therapeutics and Clinical Risk Management 2019;15:525–530.