Infecciones bacterianas oculares

Resumen 

Las infecciones oculares son un tema frecuente en la atención del médico de primer nivel, aunque en algunos casos deben derivarse con el especialista por sus posibles complicaciones inmediatas. La etiología de estas infecciones obedece en su mayoría a bacterias, de entre las cuales predomina en muchos casos la presencia de Staphylococcus epidermidis. Es labor del médico tratante identificar el tipo de infección, dar recomendaciones generales al paciente acerca de los cuidados que debe tener y prescribir antibióticos adecuados si el caso lo amerita. Uno de los fármacos más recomendados en casi todas las infecciones oculares es la combinación de trimetoprima-sulfametoxazol, el cual debido a un mecanismo de acción único, no ha registrado una resistencia significativa a lo largo de más de 20 años. 

Palabras clave: infecciones oculares, dolor, secreción, trastornos de la visión, antibióticos 

 

Abstract

Ocular infections are a common issue encountered in primary care. However, in some cases, these infections may require referral to a specialist due to the potential for immediate complications. Most ocular infections are caused by bacteria, with Staphylococcus epidermidis being the predominant pathogen in many instances. It is the responsibility of the treating physician to identify the type of infection, provide general care recommendations to the patient, and prescribe appropriate antibiotics when necessary. One of the most recommended treatments for nearly all ocular infections is the combination of trimethoprim and sulfamethoxazole. This medication has a unique mechanism of action and has not shown significant resistance over more than twenty years.

Keywords: ocular infections, pain, discharge, vision disturbances, antibiotics

 

Introducción 

El ojo es, posiblemente, el órgano más vulnerable del cuerpo humano. A pesar de estar expuesto a microorganismos, alérgenos y agresiones físicas del entorno externo, debe mantener una superficie sana y transparente para permitir que la retina reciba luz y posibilitar una visión adecuada. Además, el ojo no puede responder a estas amenazas como lo hacen otros órganos, ya que dichas respuestas podrían comprometer su función de percepción de la luz. La superficie ocular también alberga un microbioma único que ayuda a controlar el crecimiento de patógenos y proporciona protección sin desencadenar inflamación innecesaria.1

En condiciones fisiológicas normales, las barreras oculares, como los párpados, la película lagrimal y los factores antimicrobianos, protegen físicamente el ojo, mientras que los sistemas inmunitarios innatos y adaptativos, junto con el microbioma, previenen el crecimiento de microorganismos dañinos. Cuando estas defensas fallan debido a enfermedades sistémicas, traumatismos, el uso de lentes de contacto u otras agresiones ambientales, puede producirse una infección.1

Infecciones

Las infecciones oculares son un problema frecuente en la atención primaria. "Ojo rojo", "conjuntivitis" y "úlcera corneal/queratitis" se enlistan entre los cinco problemas más comúnmente referidos a los departamentos de oftalmología.2

Para garantizar un buen resultado visual para el paciente, el médico debe realizar un diagnóstico rápido e iniciar el tratamiento adecuado. La conjuntivitis, por lo general, no amenaza la visión, pero las infecciones de la córnea o del interior del ojo representan un riesgo grave y requieren derivación inmediata a un oftalmólogo.2

 

Cuando se produce una infección ocular, es necesario un tratamiento rápido y eficaz para prevenir daños tanto de la infección como de la respuesta inmunitaria. Las decisiones clínicas que afectan al tratamiento de las infecciones oculares se basan en la identificación del patógeno.1

 

Cuando se obtienen los resultados del cultivo, la pregunta racional es: "¿Esta bacteria es un patógeno o un comensal?". Algunas especies de bacterias siempre se consideran patógenas, pero muchas bacterias oculares pueden ser patógenas o comensales según las afecciones oculares. Ahí es donde se cruzan la ciencia y el arte de determinar un tratamiento empírico. El conocimiento de las bacterias oculares normales y patógenas es vital para un tratamiento rápido y eficaz.1

 

En esta revisión abordaremos algunas de las infecciones oculares más frecuentes que son atendidas en el ámbito de la atención primaria. 

 

 

Microbiota ocular 

La microbiota es el conjunto de microorganismos que habitan en un órgano o nicho específico. Su presencia en distintas partes del cuerpo depende de factores fisiológicos como la humedad, la temperatura y la disponibilidad de nutrientes. Además, la composición del microbioma varía entre individuos, ya que su colonización ocurre a lo largo de la vida. Por ello, la flora intestinal de un recién nacido es diferente a la de un adulto o una persona mayor y está influenciada por factores como la alimentación, hábitos, vida sexual y concentraciones hormonales. Asimismo, ciertas enfermedades pueden surgir por un desequilibrio en el microbioma y su influencia se ha asociado con afecciones autoinmunitarias, diabetes, alergias, trastornos gastrointestinales, artritis y es posible que incluso diversos tipos de cáncer.3

 

 

La microbiota ocular se localiza principalmente en la conjuntiva y los párpados, mientras que la córnea se mantiene estéril debido a su ubicación y al constante barrido generado por el parpadeo. Está compuesta en su mayoría por bacterias aerobias. Según diversos autores, entre los microorganismos más comunes se encuentran los estafilococos coagulasa negativos, especialmente Staphylococcus epidermidis (fig. 1), además de Corynebacterium sp., Micrococcus sp. y Bacillus sp. Sin embargo, en condiciones de cultivo específicas, también pueden detectarse bacterias anaerobias, como Propionibacterium sp., así como algunas especies del género Candida. En términos generales, las bacterias grampositivas predominan en la conjuntiva ocular, destacando géneros como Staphylococcus, Corynebacterium, Propionibacterium, Streptococcus, Micrococcus, Bacillus, Enterococcus, Lactobacillus y Peptococcus. Por otro lado, entre las bacterias gramnegativas presentes se incluyen Pseudomonas, Enterobacter, Escherichia, Proteus, Acinetobacter, Moraxella, Neisseria y Citrobacter.3

 

Figura 1. Staphylococcus epidermidis.

 

Bacterias oportunistas 

Entre las bacterias oportunistas más comunes en la conjuntiva se encuentra Staphylococcus epidermidis (cuadro 1), mientras que en los párpados predomina Propionibacterium sp., especialmente en personas jóvenes (cuadro 2).4

 

Cuadro 1. Bacterias oportunistas de la microbiota ocular frecuentemente aisladas de la conjuntiva, según la edad.4-6

 

Cuadro 2. Bacterias oportunistas de la microbiota ocular aisladas en párpados.4-6

 

Aunque este grupo de bacterias es relativamente homogéneo en la superficie ocular, los avances en técnicas moleculares, como la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), el análisis de RNAr 16S y la bioinformática, han permitido identificar una mayor diversidad de géneros y especies en la flora normal de la conjuntiva. Entre ellos se encuentran Pseudomonas (20%), Bradyrhizobium (16%), Acinetobacter (12%), Brevundimonas (5%), Aquabacterium (2%) y Sphingomonas (1%), bacterias comúnmente presentes en el ambiente, el agua y el suelo.4

 

 

Tanto las bacterias grampositivas como las gramnegativas representan una amenaza para los tejidos oculares. Sin embargo, las grampositivas son las principales causales de las infecciones oculares. Estas infecciones incluyen, entre otras, blefaritis, conjuntivitis, queratitis, endoftalmitis y celulitis orbitaria. La distribución y proporción de los aislamientos bacterianos varían según el diagnóstico clínico, aunque sin una restricción anatómica exclusiva.7

 

 

Papel de las bacterias en la enfermedad ocular

A nivel global, la evidencia que señala a las bacterias como un contribuyente principal en diversas infecciones oculares es exorbitante. Las infecciones pueden ser monobacterianas o polibacterianas y por lo general están contenidas, pero a menudo pueden extenderse a los tejidos vecinos. Muchas de estas infecciones están relacionadas con la colonización microbiana en lentes de contacto, invasión bacteriana externa a través de traumatismos oculares o cirugía, la condición de ojo seco, obstrucción del conducto nasolagrimal e incursión intraocular desde otras partes contagiosas a través del torrente sanguíneo.8

A pesar de que la superficie ocular está equipada con un sistema inmunitario completamente desarrollado, es la principal fuente de infección debido a su contacto incesante con el entorno externo.8

 

 

Conjuntivitis

La conjuntivitis se considera aguda cuando su duración es inferior a 2 semanas y crónica cuando persiste por más tiempo. En la mayoría de los casos, la afección se resuelve de manera espontánea; sin embargo, algunas formas pueden agravarse y generar complicaciones oculares significativas.9

 

La conjuntivitis bacteriana hiperaguda se caracteriza por una rápida progresión hacia una forma grave de conjuntivitis con abundante secreción purulenta, acompañada de un marcado edema palpebral y disminución de la visión. En muchos casos, puede derivar en infiltrados y úlceras corneales que, en situaciones extremas, llegan a perforar la córnea. El principal agente causal es Neisseria gonorrhoeae, bacteria con la capacidad de atravesar el epitelio corneal intacto. Tradicionalmente, este tipo de infección ha sido más frecuente en neonatos (oftalmia neonatal) debido al contagio durante el parto; sin embargo, en los países desarrollados su incidencia ha disminuido considerablemente gracias a los programas de detección en embarazadas y a la profilaxis oftálmica en recién nacidos. Hoy día, la mayoría de los casos ocurren en adultos jóvenes sexualmente activos por medio del contacto con secreciones genitales.6,10 Por otro lado, Neisseria meningitidis también puede causar conjuntivitis hiperaguda, aunque suele generar cuadros menos agresivos.6

 

En cuanto a la conjuntivitis bacteriana crónica, esta se define como aquella que persiste por más de 4 semanas. Se manifiesta con un engrosamiento de la conjuntiva, hiperemia difusa y una secreción mucopurulenta escasa. Entre los principales microorganismos implicados se encuentran Staphylococcus aureus, Moraxella lacunata y diversas enterobacterias.6 Sin embargo, en diversos estudios de campo, la bacteria más predominante en la conjuntivitis es Staphylococcus epidermidis.10

 

 

Queratitis

La infección de la córnea (queratitis microbiana) es una urgencia oftalmológica que requiere atención inmediata, ya que puede progresar rápidamente. La infección bacteriana es la causa más común de queratitis infecciosa. Entre las bacterias causales más frecuentes se incluyen S. aureus, estafilococos coagulasa-negativos, S. pneumoniae y Pseudomonas aeruginosa.

 

Esta infección se acompaña de dolor, fotofobia, lagrimeo y visión disminuida o borrosa. Hay enrojecimiento, secreción, úlcera corneal, infiltrados corneales e hipopión. El paciente refiere muchas veces como antecedente el uso de lentes de contacto o un traumatismo ocular.2

 

 

Endoftalmitis bacteriana

La endoftalmitis es una inflamación dentro del ojo que puede ser causada por bacterias u hongos. También es una urgencia ocular que requiere una derivación urgente con un oftalmólogo para evitar la pérdida permanente de la visión. Es una afección poco común y su incidencia depende de la causa.2

 

Los factores de riesgo para la endoftalmitis incluyen cirugía de cataratas, inyecciones intravítreas (para la degeneración macular relacionada con la edad), traumatismos, ampolla filtrante (para el glaucoma), infección corneal, bacteriemia o fungemia. La endoftalmitis debida a una infección sistémica puede estar asociada con el uso de drogas por vía intravenosa. A nivel mundial, la cirugía de cataratas es la causa más común de endoftalmitis, con una incidencia de aproximadamente 1 en cada 1000 casos. Por lo general, se manifiesta dentro de los 7 días posteriores a la cirugía y, en la mayoría de los casos, es causada por bacterias. Se presenta con dolor, disminución de la visión, enrojecimiento e hipopión.2

 

 

Otras infecciones

El orzuelo es una infección aguda de las glándulas del párpado que se manifiesta como un absceso localizado, inflamado y doloroso. Cuando compromete la glándula de Meibomio, se denomina orzuelo interno, mientras que si afecta las glándulas de Zeiss o de Moll, situadas en la base de los folículos pilosos de las pestañas, se conoce como orzuelo externo.10

 

El chalazión es una inflamación crónica, granulomatosa y no infecciosa originada por la obstrucción de los conductos de la glándula de Meibomio. Se presenta como una lesión redondeada y endurecida en el tarso del párpado, generalmente indolora, aunque puede causar molestias en sus primeras etapas.10

 

Finalmente, la blefaritis es una inflamación crónica del borde del párpado que afecta las pestañas y las glándulas sebáceas asociadas. Se manifiesta con enrojecimiento, engrosamiento y acumulación de secreciones en el margen palpebral y en la base de las pestañas.10

 

 

Tratamiento 

Como medidas generales, en el primer nivel de atención se recomienda explicar al paciente las características y causas de su enfermedad a fin de mejorar su comprensión y adherencia al tratamiento. Además, debe instruírsele en la correcta higiene palpebral, que constituye la base del tratamiento. Se sugiere realizar una limpieza diaria con un paño, torunda de algodón o gasa desechable, humedecida con abundante agua limpia, comenzando desde el ángulo interno del párpado hacia el exterior. No se deben utilizar soluciones caseras como manzanilla o llantén.10

 

Es fundamental recalcar la importancia de la higiene palpebral frecuente, especialmente en la blefaritis seborreica, ya que su control mejora en forma significativa con estas medidas. En el caso de conjuntivitis infecciosa, se debe advertir al paciente que evite acudir a lugares públicos como escuelas, playas y piscinas hasta que la enfermedad haya remitido, para prevenir contagios. Si la afección tiene un origen sistémico, como acné rosácea, artritis reumatoide o dermatitis alérgica, es necesario tratar la enfermedad subyacente para lograr una mejor recuperación y control de los síntomas.10

 

Si bien el tratamiento etiológico debe ser puntual y específico, uno de los antibióticos más recomendados en casi todas las infecciones oculares es la combinación de trimetoprima-sulfametoxazol, la cual se absorbe rápidamente después de su administración oral, encontrándose tanto trimetoprima como sulfametoxazol en su forma libre y unida a proteínas plasmáticas, además de sus metabolitos.11

 

Sulfametoxazol se metaboliza principalmente por acetilación, mientras que trimetoprima se metaboliza mediante N-oxidación, O-desmetilación y alfa-hidroxilación. El porcentaje de unión a proteínas plasmáticas de trimetoprima es de 44 a 62%, mientras que sulfametoxazol tiene una unión del 70%. Su biodisponibilidad es del 90%.11

 

La concordancia farmacocinética entre trimetoprima y sulfametoxazol es de 1 a 5 horas. Tras la administración oral de una dosis única de 160 mg de trimetoprima y 800 mg de sulfametoxazol en adultos, se alcanzan concentraciones plasmáticas pico de 0.9 a 1.9 μg/mL para trimetoprima y 30 a 50 μg/mL para sulfametoxazol después de 1 a 4 horas. Los valores promedio para la vida media de eliminación son de 8 a 11 horas para sulfametoxazol y de 6 a 17 horas para trimetoprima.11

 

Trimetoprima-sulfametoxazol es un antimicrobiano de amplio espectro cuyo efecto bactericida se deriva del bloqueo de las enzimas que catalizan reacciones sucesivas en la biosíntesis del ácido folínico en los microorganismos. Gracias a este mecanismo de acción único, no se ha observado una resistencia significativa a lo largo de más de 20 años.11

 

Referencias