UROLOGÍA PARA EL HOMBRE Y LA MUJER

RESUMEN Las patologías infecciosas del tracto urinario comprenden cistitis aguda y pielonefritis en hombres y mujeres, así como prostatitis solo en hombres. La cistitis es mucho más frecuente en mujeres debido a la cercanía del ano y a que la uretra en ellas es de menor longitud. Las tres patologías comparten el síndrome miccional, que consiste en la aparición de disuria, polaquiuria y urgencia miccional. En la pielonefritis se agregan fiebre, dolor lumbar, mal estado general y escalofríos; y en la prostatitis se agrega dolor perineal. El principal agente causal de estas infecciones es Escherichia coli, que es responsable del 75 a 95% de los casos, si bien en algunas ocasiones se deben a enterobacterias como Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis o S. saprophyticus. Para diagnosticar estas patologías hay que basarse en los signos y síntomas, así como apoyarse en el examen general de orina y el uroculitvo, que permite aislar el microorganismo causante y determinar su sensibilidad a diferentes antibióticos. En el tratamiento es importante tener en cuenta que algunos agentes que son efectivos en cistitis, como nitrofurantoína, no logran alcanzar concentraciones adecuadas en el parénquima renal o en la próstata, por lo que para estos padecimientos debe elegirse un tratamiento antimicrobiano de amplio espectro, como levofloxacina, que logra tener una buena concentración en estos tejidos. ABSTRACT Infectious pathologies of the urinary tract include acute cystitis and pyelonephritis in men and women, as well as prostatitis in men only. Cystitis is much more frequent in women due to the proximity of the anus and because the urethra in them is shorter. The three pathologies share the voiding syndrome, which consists of the appearance of dysuria, frequency, and urinary urgency. In pyelonephritis fever, lumbar pain, poor general condition, and chills are added; and in prostatitis perineal pain is added. The main causal agent of these infections is Escherichia coli, which is responsible for 75% to 95% of cases, although on some occasions they are due to enterobacteria such as Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis or S. saprophyticus. To diagnose these pathologies, it is necessary to rely on the signs and symptoms, as well as rely on the general urine test and the urine culture, which allows the causative microorganism to be isolated and its sensitivity to different antibiotics to be determined. In treatment, it is important to bear in mind that some agents that are effective in cystitis, such as nitrofurantoin, do not manage to reach adequate concentrations in the renal parenchyma or in the prostate, so that a broad-spectrum antimicrobial treatment should be chosen for these conditions, such as levofloxacin, which manages to have a good concentration in these tissues. GENERALIDADES DE LAS INFECCIONES DE VÍAS URINARIAS El término infección urinaria (IU) se refiere a una serie de procesos que se asientan en el aparato urinario y que tienen como común denominador la presencia de microorganismos en la orina, generalmente bacterias en una proporción determinada. La cifra de microorganismos presentes se basa en los criterios de Kass, que la fijó en 100,000 unidades formadoras de colonias (UFC) para hablar de una infección. Dentro de las patologías que abarcan las infecciones del tracto urinario se encuentran la cistitis aguda y la pielonefritis, que pueden afectar a hombres y a mujeres, así como la prostatitis, que afecta exclusivamente a hombres, y las infecciones en poblaciones especiales, como mujeres embarazadas (cuadro 1).

La tríada típica en la sintomatología del síndrome miccional consiste en la aparición de disuria, polaquiuria y urgencia miccional.

CISTITIS AGUDA BACTERIANA Se caracteriza por la existencia de bacteriuria (entre 100 y 100,000 UFC/mL) y síndrome miccional. En las mujeres se da una colonización de uropatógenos en el introito vaginal provenientes de la flora fecal, los cuales pueden ascender por la uretra a la vejiga o por los uréteres a los riñones. En los hombres, las bacterias entran a través de la uretra, colonizando la vejiga, y pueden migrar a los riñones o conductos prostáticos. Esta patología es mucho más frecuente en mujeres que en hombres debido en gran parte a la cercanía de la uretra con el ano en las mujeres y a que la longitud de la uretra en ellas es menor a comparación con la uretra de los hombres, facilitando así la colonización de las bacterias en la vejiga. La incidencia de cistitis en hombres de 15 a 50 años es de cinco a ocho infecciones por año por cada 10,000 hombres. Los factores de riesgo para que un hombre presente cistitis son sexo anal y ausencia de circuncisión. Los síntomas son súbitos e intensos, caracterizándose por la existencia de disuria, frecuencia urinaria, dolor suprapúbico y urgencia miccional. ² Es frecuente la aparición de hematuria micro o macroscópica. Raramente se acompaña de síntomas generales o de fiebre. El microorganismo más habitualmente involucrado en la cistitis tanto en hombres como en mujeres es Escherichia coli, que es la causa del 75 a 95% de los casos, si bien en ocasiones es causada por enterobacterias como Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis o S. saprophyticus. PIELONEFRITIS BACTERIANA AGUDA La pielonefritis es un cuadro infeccioso grave que constituye la forma más seria de infección del tracto urinario, afectando el parénquima renal y el sistema colector. Se manifiesta como un síndrome miccional acompañado de fiebre > 37.7°C, escalofríos, fatiga, taquicardia, vómito y dolor pélvico o perineal en hombres. En la exploración física destaca la existencia de dolor en las fosas renales (que aumenta con la puñopercusión) e hiperestesia abdominal.

Su incidencia es mayor en las mujeres y habitualmente es el resultado del ascenso de microorganismos desde el tracto urinario inferior. De ahí que las bacterias responsables sean similares a las que producen cistitis, destacando por su frecuencia E. coli.

PROSTATITIS La prostatitis se suele presentar de forma aguda y se caracteriza por la presencia de síndrome miccional, fiebre y escalofríos. El paciente suele referir la existencia de dolor en la región perineal y en hipogastrio de carácter intenso. El tacto rectal es doloroso, estando la próstata caliente y aumentada de tamaño. El agente causal más común es E. coli en el 58 a 88%3 y migra desde la uretra o vejiga a los conductos prostáticos. La prostatitis bacteriana representa solo el 4% de las prostatitis. DIAGNÓSTICO Se debe basar en el cuadro clínico de cada una de las patologías. En el caso de cistitis aguda en la mujer, se debe de sospechar ante la presencia de disuria, urgencia urinaria, polaquiuria y/o dolor suprapúbico, particularmente cuando no presenta ningún síntoma vaginal (prurito o flujo vaginales). La probabilidad de cistitis es mayor al 50% en mujeres con estos síntomas y mayor al 90% las que exhiben disuria y polaquiuria sin flujo o irritación vaginales. ³ En la mayoría de las mujeres que presentan síntomas típicos de cistitis no se requiere realizar estudio alguno para establecer el diagnóstico, pero en mujeres en quienes el cuadro clínico no sea tan claro, el examen general de orina es una buena herramienta diagnóstica, ya que la ausencia de piuria es un buen indicador de un trastorno diferente a cistitis. El examen general de orina es diagnóstico con ≥ 10 leucocitos/µL; la presencia de hematuria también es un fuerte predictor de cistitis. Las tiras reactivas detectan la presencia de esterasa leucocitaria, lo que refleja piuria y nitritos, mismos que revelan la presencia de una enterobacteria, pues esta convierte el nitrato urinario en nitrito. Cuando hay esterasa leucocitaria o nitritos positivos, el estudio tiene una sensibilidad del 75% y una especificidad del 82%. ² El urocultivo se reserva para mujeres con un alto riesgo de tener un microorganismo multirresistente o para aquellas que tienen alguna anormalidad urológica, inmunocompromiso o diabetes mal controlada. Se deben de encontrar al menos 100,000 UFC de un microorganismo predominante.

La cistitis aguda en hombres se debe de sospechar ante la presencia de disuria, frecuencia o urgencia urinarias y/o dolor suprapúbico. En todos los hombres se debe de solicitar un examen general de orina más urocultivo.

La pielonefritis se debe de sospechar en pacientes (hombres y mujeres) con disuria, frecuencia o urgencia urinaria, dolor suprapúbico, así como fiebre, escalofríos y dolor lumbar, dolor pélvico o perianal (hombres). Siempre se debe de solicitar un examen general de orina y un uroculitvo con antibiograma. Debido a que la piuria se presenta en cerca del 100% de los pacientes, su ausencia debe hacer sospechar otro diagnóstico, si bien cuando el sistema colector se encuentra obstruido no se presentan piuria ni bacteriuria. Los hemocultivos se reservan para pacientes que presenten sepsis o una enfermedad severa. De igual modo, los estudios de imagen se reservan para pacientes que después de 48 a 72 horas con una terapia antimicrobiana adecuada no presenten mejoría. El estudio de elección es una tomografía computarizada de abdomen y pelvis con o sin contraste. Para el diagnóstico de prostatitis hay que buscar la presencia de síntomas típicos asociados con una próstata edematosa en el tacto rectal. Dentro de los hallazgos del laboratorio se encuentran leucocitosis, piuria, bacteriuria y concentraciones elevadas de antígeno prostático. Siempre se debe de solicitar un urocultivo con antibiograma. Los hemocultivos se reservan para pacientes con sepsis. Por lo general no se solicitan estudios de imagen a menos que se sospeche de un absceso prostático TRATAMIENTO Para elegir un tratamiento adecuado es importante mencionar que más del 50% de las cepas de E. coli es resistente a ampicilina y alrededor del 40% lo es a las cefalosporinas de primera generación. En el tratamiento de la cistitis aguda bacteriana los fármacos de primera línea son:

Debido a la gravedad de la pielonefritis, se debe de considerar la eficacia del agente antimicrobiano, ya que es de suma importancia que este tenga una buena efectividad. Hay que tomar en cuenta que algunos medicamentos que se utilizan en las cistitis no se deben usar en pielonefritis debido a que no alcanzan concentraciones adecuadas en el parénquima renal. Las fluoroquinolonas proveen una adecuada respuesta para la mayoría de los patógenos y alcanzan unas concentraciones adecuadas en el tracto urinario. Algunos estudios han demostrado que su eficacia es comparable o superior a otros agentes antimicrobianos de amplio espectro, incluidos los regímenes parenterales. ⁴ Se sugieren los siguientes tratamientos para pielonefritis:

El tratamiento para la prostatitis debe de incluir antimicrobianos con cobertura adecuada para patógenos gramnegativos y que logren concentraciones tisulares adecuadas en la próstata, como: • Trimetoprima con sulfametoxazol: cada 12 horas por 4 semanas • Levofloxacina: 500 mg cada 12 horas por 4 semanas SEGUIMIENTO En aquellos pacientes en que persistan los síntomas después de 48 a 72 horas de recibir un antibiótico empírico o en aquellos que tengan recurrencias unas semanas después del tratamiento se deben buscar otras patologías que puedan ser causa de dicha persistencia o recurrencia; asimismo, deben considerarse otros factores que puedan estar comprometiendo la respuesta. Algunas acciones recomendadas son la obtención de cultivos y el cambio de antibiótico.

REFERENCIAS

1. Lozano J. Infecciones urinarias. Clínica, diagnóstico y tratamiento. Offarm 2001;2:99-109.
2. Bent S, Nallamothu BK, Simel DL, et al. Does this woman have an acute uncomplicated urinary tract infection? JAMA 2002;287:2701.
3. Kim SH, Ha US, Yoon BI, et al. Microbiological and clinical characteristics in acute bacterial prostatitis according to lower urinary tract manipulation procedure. J Infect Chemother 2014;20:38.
4. Singh KP, Li G, Mitrani-Gold FS, et al. Systematic review and meta-analysis of antimicrobial treatment effect estimation in complicated urinary tract infection. Antimicrob Agents Chemother 2013;57:5284.