DISFUNCIÓN ERÉCTIL

La disfunción eréctil (DE) , una de las condiciones médicas más frecuentes en los hombres, se define como la incapacidad crónica para lograr o mantener una erección del pene1. La salud sexual y la calidad eréctil son componentes clave no solo a la calidad de vida de un individuo, sino también del bienestar mental, emocional y físico de su pareja.

Epidemiología

Se estima que hasta 30 millones de hombres en Estados Unidos y 150 millones de hombres en todo el mundo se ven afectados por la disfunción eréctil. La DE aumenta con la edad, de aproximadamente 35% de los hombres de 60 años a 50% de los hombres mayores de 70 años.

Existen muchos factores de riesgo para la disfunción eréctil, incluida la edad, enfermedades coronarias, obesidad, tabaquismo, depresión, hipertensión, cirugía pélvica previa y lesiones de la médula espinal, así como otros factores psicológicos.

Existe evidencia convincente de que el mecanismo subyacente más común de la DE es vascular, puesto que la enfermedad cardiovascular (ECV) y la DE comparten etiologías y fisiopatología. El grado de DE se correlaciona fuertemente con la gravedad de la ECV y estudios recientes sugieren que la DE puede considerarse un marcador centinela en hombres con ECV oculta. Los síntomas de disfunción eréctil pueden preceder a un evento cardiovascular hasta por 5 años.

Diagnóstico

Se ha identificado que la información en la literatura es insuficiente para constituir una base de evidencia para el diagnóstico de la disfunción eréctil en la práctica clínica. Por lo tanto, la AUA (American Urology Association) creó las guías clínicas basadas sobre todo en principios clínicos o en opiniones de expertos.

Tratamiento

Las opciones de tratamiento incluyen cambios en el estilo de vida, medicamentos orales, inyecciones en el pene y prótesis de pene, así como enfoques más novedosos, como las prótesis peneanas externas con cinturón.

Aún se encuentran en proceso nuevos enfoques adicionales para el tratamiento de la disfunción eréctil, como el tratamiento de ondas de choque del pene y la inyección de células madre o plasma rico en plaquetas (PRP) .

Una erección comienza con la estimulación nerviosa, que libera oxido nítrico (NO). No estimula la guanilato ciclasa (GC), que convierte el trifosfato de guanosina (GTP) en monofosfato de guanosina cíclica (cGMP). El cGMP posteriormente induce la relajación muscular, lo que permite la entrada de sangre al pene, con la erección resultante.

La molécula de tipo 5-fosfodiesterasa (PDE5) descompone cGMP y permite que el pene vuelva al estado flácido. Este es el sitio de acción de los medicamentos orales más comunes utilizados para tratar la disfunción eréctil.

Tomados por vía oral antes del coito, los medicamentos orales son la primera línea de tratamiento para la disfunción eréctil refractaria a las modificaciones al estilo de vida.

Estos medicamentos inhiben la PDE5, que mantiene el nivel de cGMP alto y promueve las erecciones. El más conocido de estos inhibidores de la PDE5 es sildenafil (Viagra®, Pfizer Inc., aprobado por la FDA en 1998). Los inhibidores de la PDE5 adicionales incluyen tadalafil (Cialis®, Lilly, aprobado por la FDA en 2003), vardenafil (Levitra®, Bayer Healthcare, aprobado por la FDA en 2003) y avanafil (Stendra®, Metuchen Pharmaceutical, aprobado por la FDA en 2012).

Sildenafil y tadalafil son los dos inhibidores de la fosfodiesterasa más comunes (5PDEi) en todo el mundo. Sildenafil, el PDEi original, se introdujo en 1998; tiene un inicio rápido de acción de 30 min después de la dosis inicial, una duración de acción de 4 a 6 horas y una duración máxima de 12 horas.3 Sildenafil es eficaz para el tratamiento de la disfunción eréctil, aunque del 20 al 50% de los pacientes que responden a sildenafil interrumpen su uso.

Tadalafil es diferente a los otros medicamentos. Es un PDEi selectivo de acción prolongada que tiene un inicio de 20 minutos,3 por lo que debe ser tomado 30 minutos antes del coito; presenta una mayor tasa de absorción de 2 a 4 horas, con una vida media más larga de 17.5 horas.2 Además, no se ve afectado por los alimentos, por lo que no tiene que tomarse con el estómago vacío. Actualmente, tadalafil es el único medicamento oral para la disfunción eréctil aprobado para uso diario.1 Además, se ha demostrado que mejora síntomas del tracto urinario inferior en pacientes con hiperplasia prostática benigna (HPB).

En 2017 se realizó un metaanálisis con un total de 16 ensayos que compararon tadalafil con sildenafil para el tratamiento de la disfunción eréctil.3 En el metaanálisis, tadalafil y sildenafil parecían tener eficacias similares y efectos adversos generales; sin embargo, en comparación con sildenafil, tadalafil tuvo resultados psicológicos significativamente mejores.3 El estudio demostró que tadalafil y sildenafil son comparables en eficacia, seguridad y satisfacción para el tratamiento de la disfunción eréctil, pero tadalafil mejoró drásticamente en los resultados.3 Se demostró que las tasas de adherencia y persistencia al tratamiento de tadalafil y sildenafil fueron iguales. Sin embargo, tanto hombres como mujeres prefirieron tadalafil a sildenafil para el tratamiento de la DE. Por lo tanto, tadalafil puede ser una mejor opción para el tratamiento de la disfunción eréctil.

Además, para los hombres que tienen dificultades para cronometrar un inhibidor de la PDE5 a demanda con relaciones sexuales o para hombres que experimentan efectos secundarios molestos en dosis más altas, la formulación de tadalafil una vez al día puede permitir mejor cumplimiento de la medicación, menos efectos secundarios y, por lo tanto, mejores resultados.1 Para que estos medicamentos funcionen, las vías del sistema nervioso deben estar intactas y el paciente debe tener algún estímulo sexual para aumentar el óxido nítrico (NO) y cGMP en los tejidos del pene. Por lo tanto, en pacientes que tienen diabetes grave con neuropatía periférica o que se han sometido a una prostatectomía radical por cáncer prostático, estos medicamentos pueden no ser tan efectivos.

Los efectos de respuesta a la dosis entre los medicamentos PDE5i son pequeños y no lineales (es decir, duplicar la dosis no duplica el efecto). Las dosis más altas pueden producir efectos promedio más altos, pero los grupos de dosis en general no fueron significativamente diferentes a nivel estadístico a menos que se comparen dosis extremadamente bajas con dosis extremadamente altas.

Las inyecciones intracavernosas (ICI) son una alternativa a los medicamentos orales. Con este tratamiento, la medicación se inyecta directamente en los cuerpos del pene en la base lateral , con cuidado de evitar los haces neurovasculares dorsales y la uretra. El medicamento más comúnmente inyectado es prostaglandina E1 (PGE1), que estimula el monofosfato de adenosina cíclico (cAMP) para inducir relajación del músculo liso y promover erecciones. PGE1, también conocido como alprostadil (Edex®, Caverject®) está aprobado por la FDA para monoterapia en inyección.

De acuerdo con las guías de la AUA, se debe administrar a todos los hombres que estén considerando ICI para el manejo de la disfunción eréctil una prueba de inyección en el consultorio1 para optimizar la dosis y asegurar que el paciente no desarrolle priapismo ni efectos secundarios sistémicos. El uso de este medicamento está contraindicado en pacientes con antecedentes de priapismo recurrente, enfermedad de Peyronie y trastornos hemorrágicos.

El dispositivo eréctil asistido por vacío (VED) es un dispositivo que se coloca sobre el pene y se bombea para crear un vacío que empuja la sangre hacia el pene para causar congestión y erección. El dispositivo puede ser difícil de usar para los pacientes.

Los VED pueden ser efectivos para generar una erección en el 90% de los pacientes, aunque el uso a largo plazo disminuye, ya que muchos pacientes sienten que los dispositivos son incómodos de usar.

La prótesis de pene es un dispositivo implantado quirúrgicamente que se ha utilizado como tratamiento para la disfunción eréctil desde la década de 1970. Actualmente, los pacientes que se han sometido a la colocación de una prótesis de pene informan una tasa de satisfacción más alta en comparación a pacientes que han recibido medicación oral o ICI.

Aunque puede ser considerado como un tratamiento de primera línea, por lo que dentro de las recomendaciones de las guías de AUA, los hombres con disfunción eréctil deben ser informados sobre la opción de tratamiento de la implantación de prótesis de pene, incluida la discusión de beneficios y riesgo/cargas (recomendación fuerte; nivel de evidencia: grado C).

El tratamiento de ondas de choque extracorpóreas de baja intensidad (LI-ESWT) se ha investigado como una terapéutica que puede mejorar la función de los vasos sanguíneos y promover el crecimiento de nuevos vasos sanguíneos, sobre todo en pacientes con enfermedad cardiovascular. Según las guías de AUA, se debe considerar como un tratamiento aún en investigación2 (recomendación condicional; nivel de evidencia: Grado C)

Conclusiones

Ha habido muchos avances en los tratamientos para la disfunción eréctil. Las terapéuticas tradicionales que incluyen modificaciones en el estilo de vida, medicamentos orales, inyecciones y prótesis de pene han demostrado tener una excelente eficacia en el tratamiento de la disfunción eréctil.1 Sin embargo, los enfoques siguen siendo escasos y las modalidades de tratamiento alternativas, incluidas las prótesis de pene externas, han tardado en ganar aceptación en la comunidad científica. Las prótesis de pene externas y LI-ESWT se han mostrado prometedores como opciones de tratamiento para hombres con disfunción eréctil, con pocos efectos secundarios y alta rentabilidad.1 Es necesario realizar más investigaciones para apreciar plenamente el papel que estas opciones pueden jugar en el manejo de la disfunción eréctil.

BIBLIOGRAFÍAS

1. Krzastek SC, Bopp J, Smith RP, Kovac JR. Recent advances in the understanding and management of erectile dysfunction. F1000Research, 2019;8:F1000 Faculty Rev-102. https://doi.org/10.12688/f1000research.16576.1
2. Burnett AL, Nehra A, Breau RH, Culkin DJ et al. Erectile Dysfunction: AUA Guideline. The Journal of urology, 2018;200(3):633–641. https://doi.org/10.1016/j.juro.2018.05.004
3. Gong B, Ma M, Xie W, Yang X, Huang Y et al. Direct comparison of tadalafil with sildenafil for the treatment of erectile dysfunction: a systematic review and meta-analysis. International urology and nephrology, 2017;49(10): 1731–1740. https://doi.org/10.1007/s11255-017-1644-5