Vaginosis Bacteriana

Resumen El microbioma vaginal normal varía en su composición en las mujeres con vaginosis bacteriana, debido a que los cambios en los tipos y proporciones de la diversidad bacteriana fluctúan a medida que el ecosistema vaginal cambia de un estado saludable a uno alterado. En este sentido, la vaginosis bacteriana (VB) se produce por un desequilibrio en el ecosistema vaginal por un cambio de la flora, donde la población predominante pasa de lactobacilos hacia una colonización de microorganismos patógenos. La VB es la causa más frecuente de disbacteriosis vaginal en la mujer en edad reproductiva. Entre las principales bacterias que se han identificado como agentes causales de VB se encuentra G. vaginalis , especies de Bacteroides , Prevotella , Porphyromonas , Peptostreptococcus, Mobiluncus, Mycoplasma, Corynebacterium y Enterococcus . Además de los signos y síntomas propios de la VB, el diagnóstico se establece cuando se cumplen tres de los cuatro criterios de Amsel. El tratamiento tradicional para la VB se basa en metronidazol o clindamicina, aunque el tratamiento con cualquiera de los dos conlleva el riesgo de desarrollar candidiasis vulvovaginal; otra opción, preferida por la mayoría de las pacientes, es el tratamiento tópico, para lo cual existe hoy un gel a bese de cloro y oxígeno, que actúa como antiséptico de acción local con un amplio espectro sobre muchas bacterias causales de VB. Palabras clave : vaginosis, bacterias, microbioma vaginal, G. vaginalis , tratamiento tópico Abstract The normal vaginal microbiome varies in composition in women with bacterial vaginosis, because changes in the types and proportions of bacterial diversity fluctuate as the vaginal ecosystem changes from a healthy state to an altered state. In this sense, bacterial vaginosis (BV) is caused by an imbalance in the vaginal ecosystem due to a change in the flora, where the predominant population passes from lactobacilli to a colonization of pathogenic microorganisms. BV is the most common cause of vaginal dysbacteriosis in women of reproductive age. Among the main bacteria that have been identified as causative agents of BV are G. vaginalis, Bacteroides species, Prevotella, Porphyromonas, Peptostreptococcus, Mobiluncus, Mycoplasma, Corynebacterium , and Enterococcus . In addition to the signs and symptoms of BV, the diagnosis is established when three of the four Amsel criteria are met. Traditional treatment for BV is based on metronidazole or clindamycin, although treatment with either carries the risk of developing vulvovaginal candidiasis; another option, preferred by most patients, is topical treatment, for which there is now a gel based on chlorine and oxygen, which acts as a local action antiseptic with a broad spectrum on many bacteria that cause BV. Keywords : vaginosis, bacteria, vaginal microbiome, G. vaginalis , topical treatment Introducción Es indudable que la llamada vaginosis bacteriana (VB) data de tiempos inmemoriales. Sin embargo, los primeros estudios publicados sobre la VB se remontan a 1892, cuando Krönig, un investigador alemán, publicó dibujos de secreciones vaginales con tinción de Gram en mujeres con problemas de secreción, postulando a los estreptococos anaerobios como agentes etiológicos. En 1955, la VB fue reconocida como entidad nosológica por los estudios realizados por Gardner y Dukes, denominándola “vaginitis por Haemophilus “. Varios han sido los nombres que se le han atribuido tanto a la enfermedad como a los supuestos agentes etiológicos durante el último siglo. Hoy día, el término más aceptado es el de vaginosis bacteriana y los especialistas reconocen que es una infección polibacteriana, en la que predominan las bacterias anaerobias estrictas y facultativas. ¹ Microbioma A principios del presente siglo se acuñó el término microbioma para intentar describir la gran variedad de microorganismos pertenecientes a la microbiota humana, muchos de los cuales hasta el advenimiento de nuevas tecnologías independientes de cultivo no podían ser detectados por los métodos tradicionales. El microbioma es un término que comprende la diversidad o conjunto de microorganismos en un sistema ecológico, ya sea patógeno, simbiótico o comensal que ocupe un determinado sistema o hábitat. A pesar del desarrollo tecnológico a la fecha, se han subestimado poblaciones importantes de microorganismos para el ser humano, muchos de ellos con alto potencial patógeno. ² Un ejemplo de esta influencia se observa en el tracto vaginal. Se ha encontrado que este ambiente fluctúa en composición en mujeres con vaginosis bacteriana debido a que los cambios en los tipos y proporciones de la diversidad bacteriana varían a medida que el ecosistema vaginal cambia de un estado saludable a uno alterado. ² La microbiota vaginal normal en las mujeres en edad reproductiva está dominada por especies del género Lactobacillus , en especial las productoras de peróxido de hidrógeno, siendo L. crispatus , L. gasseri y L. jensenii las predominantes, alcanzando valores de 10 ⁷ a 10 ⁸ UFC/g de secreción vaginal. La vagina de las mujeres sanas está colonizada por 0-4 especies de lactobacilos y la combinación de especies es diferente entre cada mujer. Estos lactobacilos actúan protegiendo la vagina frente a la colonización por patógenos, fundamentalmente al interferir la adherencia de estos al epitelio vaginal, bloqueando sus receptores e inhibiendo su replicación mediante la producción y excreción de H ₂ O ₂ , ácido láctico y bacteriocinas. ³ La vaginosis bacteriana es la afección vaginal más común en mujeres en edad reproductiva. Se produce por un desequilibrio en el ecosistema vaginal debido a un cambio de la flora bacteriana, donde la población predominante pasa de lactobacilos hacia una colonización de microorganismos (bacterias anaeróbicas principalmente) tales como Gardenella vaginalis , Mycoplasma hominis , Mobiluncus , Prevotella spp y uno identificado más recientemente, Atopobium vaginae , entre otros microorganismos gramnegativos. ² Epidemiología La VB es la causa más frecuente de disbacteriosis vaginal en la mujer en edad reproductiva. En Estados Unidos se ha informado que la prevalencia se sitúa en torno al 29%, donde es la primera causa de vaginitis. En Europa, las tasas publicadas suelen ser menores, entre el 4 y el 14% según los distintos países. En las mujeres de entre 15 y 55 años atendidas en centros de asistencia primaria de ciudades como Barcelona y afectadas de vaginitis, la VB fue responsable del 30% de las vaginitis (23.2% como entidad única; 6.5% en combinación con Candida spp. y 0.3% con T. vaginalis ). La segunda causa de vaginitis fue la candidiasis (24.5%; 18.0% como entidad única y 6.5% en combinación con VB), seguida por la tricomoniasis (1%) y por vaginitis aerobia (0.27%). Cabe señalar que la mayoría de los casos de VB se registran entre mujeres de 15 a 44 años, mientras que la incidencia es muy baja tanto en prepúberes y posmenopáusicas. ³ La VB es más común en países en desarrollo en comparación con países desarrollados. Las cifras más altas de prevalencia se informan en prostitutas y en clínicas de ETS. En las prostitutas se han encontrado valores de prevalencia del 40% en África y 33% en Asia. En clínicas de ETS en África subsahariana, la prevalencia oscila entre 20 y 49%. En clínicas ginecológicas de Londres se informa una prevalencia de 11%, mientras que en estudios en mujeres no embarazadas en Estados Unidos es de 15 a 30%. Un estudio realizado en la India en el 2008 reveló una prevalencia del 19%. ¹ En países latinoamericanos, como Perú, los valores de prevalencia en barrios marginales se acercan al 27%, mientras que en consulta externa de clínicas costarricenses es de 22%. De algunos estudios realizados en Cuba se informa una prevalencia de 58.9%. ¹ En Colombia, en la consulta ginecológica se informan cifras de entre 10 y 35%; en la clínica obstétrica entre el 4.9 y 50.9%, en los servicios de infección de transmisión sexual entre el 20 y 60%; en el tamizaje poblacional alrededor del 21% y en adolescentes con actividad sexual se sitúa en 45%. ⁴ Estos datos disímbolos sobre prevalencia de la vaginosis bacteriana dependen de la relación clínica, los factores sociodemográficos, criterios de diagnóstico o edad gestacional, entre otros. ⁴ Etiología La VB es la causa más común de flujo vaginal en mujeres en edades reproductivas y se ha relacionado con diversas patologías, incluyendo infección posquirúrgica, enfermedad pélvica inflamatoria, parto a pretérmino e infección por VIH. Estudios observacionales han sugerido un vínculo entre las duchas vaginales y la vaginosis bacteriana. Sin embargo, esta asociación puede ser controversial debido a que muchas ocasiones no se determina si estas duchas aumentan el riesgo o si los síntomas de la enfermedad llevan a la mujer a realizarlas. ⁵ La etiología de la vaginosis bacteriana no es muy clara. Se ha implicado como factor importante la transmisión sexual, ya que esta alteración raramente se encuentra en mujeres que no han experimentado relaciones sexuales. Por otro lado, un alto porcentaje de esta enfermedad infecciosa se ha documentado en mujeres homosexuales monógamas y se ha relacionado también con personas con una nueva pareja sexual, la práctica del sexo oral y falta de uso de condón. ⁵ La adquisición de vaginosis bacteriana por Gardnerella vaginalis (fig. 1) en raras ocasiones ocurre en niñas, pero es común entre adolescentes, aunque estas aun no hayan tenido relaciones sexuales, contradiciendo así que la enfermedad tenga como requisito la transmisión sexual. La adquisición de G. vaginalis aumenta con el contacto sexual cuando hay penetración; sin embargo, algunos otros tipos de contacto sexual sin penetración, como el sexo oral y la masturbación, también se han relacionado con la infección, lo que indica que el contacto sexual per se está involucrado en varias de sus formas y no sólo como relación coital. ⁵

Entre las principales bacterias que desde hace algunos años se han identificado como agentes causales de VB se enlistan G. vaginalis , especies de Bacteroides , Prevotella , Porphyromonas , Peptostreptococcus, Mobiluncus, Mycoplasma, Corynebacterium y Enterococcus . La presencia de estas bacterias ha sido confirmada por técnicas de biología molecular, pero han sido identificadas muchas otras, que se desconocía podían encontrarse en las comunidades microbianas de la vagina e incluso no habían sido identificadas hasta el momento y han emergido como protagonistas de la enfermedad. Entre ellas podemos encontrar Atopobium vaginae , especies de Bifidobacterium , Megasphaera, Leptotrichia, Eggarthella, Dialister, Clostridium, Gamella, Veillonella, Fusobacterium, Snaethia, Streptobacillus, Acetivibrio, Eubacterium, Peptoniphilus, Slackia, Aerococcus, Olsenella y varias especies aún sin clasificar taxonómicamente conocidas como bacterias asociadas a la VB (BVAB). La mayoría de estas bacterias son bacilos pequeños (cocobacilos) gramnegativos o variables que se diferencian morfológicamente de los lactobacilos. ¹ Esta amplia variedad de posibles agentes causales sugiere que la microbiología vaginal al momento del diagnóstico puede definir el riesgo del falla terapéutica que pueda tener la antibioticoterapia. ⁵ Diagnóstico Cuando la VB produce síntomas, suelen consistir en la aparición de secreción vaginal de coloración grisácea a blanquecina, homogénea, maloliente y adherente, la cual contiene células epiteliales exfoliadas con bacterias polimórficas Gram variables, en forma de bastón, adheridas a sus superficies (células clave) y con olor a pescado. Su mal olor se hace más notorio después de haber tenido relaciones sexuales o alrededor del periodo menstrual. Sin embargo, la VB puede ser asintomática hasta en 80% de las pacientes, incluyendo embarazadas. Por lo general la VB no afecta el cuello uterino ni causa síntomas como disuria, dispareunia o prurito, ya que no produce un proceso inflamatorio propiamente. ⁶ Desde el punto de vista clínico, el diagnóstico de VB se realiza al cumplirse tres de los cuatro criterios de Amsel, los cuales corresponden a:

1. Flujo vaginal homogéneo, fino y blanco-grisáceo
2. pH vaginal > 4.5
3. Test de aminas (+)
4. Presencia de más del 20% de células clave (mediante lente de alto poder en montaje al fresco del flujo vaginal). ⁶

Se puede emplear también la puntuación de Nungent, que determina un recuento disminuido de los lactobacilos y un incremento de anaerobios en la tinción Gram del frotis vaginal. Se informa flora normal con un puntaje de 0 a 3, intermedia en el rango de 4 a 6 y el diagnóstico de VB cuando se ubican entre 7 y 10. Se han propuesto además técnicas moleculares como la PCR cuantitativa, secuenciación de ARN y metaproteómica, las cuales, al detectar material genético, revelan una disminución de los lactobacilos con un incremento concomitante de bacterias facultativas o anaerobias; ello da origen al término VB molecular. De igual forma, hay en el mercado pruebas rápidas de detección de VB, las cuales se basan en diversos fundamentos, como el reconocimiento de enzimas como la sialidasa, la cual es producida por los principales microorganismos causales de VB. ⁶ En cuanto a la precisión de los métodos de diagnóstico, se considera que los criterios de Amsel no son tan exactos, pues apenas tienen una sensibilidad del 50%; los métodos de cultivo bacteriano resultan ineficientes debido al periodo de latencia necesario para lograr el crecimiento de los microorganismos, por lo que se considera que el estándar de oro es el frotis vaginal, basándose en la puntuación de Nungent. Una alternativa viable son las pruebas rápidas, las cuales se aplican de forma sencilla en unos minutos y han mostrado alta sensibilidad y especificidad. ⁶ Diagnóstico diferencial Siempre resulta conveniente diferenciar la VB de otras infecciones vaginales, por lo que el cuadro 1 presenta características diferenciadoras entre las distintas patologías. ^* Células vaginales recubiertas por abundantes bacilos gramnegativos o Gram variables, cortos, pleomórficos, que impiden ver los bordes. También llamadas «células clave». ETS: enfermedad de transmisión sexual. Tratamiento Antimicrobianos El tratamiento tradicional recomendado para la VB se basa en dos antimicrobianos anaerobicidas (metronidazol y clindamicina) en dosis y formulaciones que se administran durante 5 a 7 días. Ambos registran tasas de curación del 60 al 90% al mes de finalizado el tratamiento. Debe señalarse que clindamicina causa una depleción de los lactobacilos vaginales; de hecho, el tratamiento, ya sea con metronidazol o con clindamicina, conlleva el riesgo de desarrollar candidiasis vulvovaginal de entre el 8.8 y el 25%. Por otra parte, antibióticos como ampicilina, amoxicilina-clavulánico, cefalosporinas, tetraciclinas, eritromicina y fluoroquinolonas resultan ineficaces para el tratamiento de la VB. En este sentido, se ha señalado que los tratamientos tópicos vaginales poseen menos efectos adversos sistémicos y son preferidos por las pacientes. ³ Tratamiento tópico En el mercado se dispone de un producto (gel) a base de cloro y oxígeno que actúa como antiséptico de acción local, con mecanismo de acción similar al del peróxido de hidrógeno sintetizado por los lactobacilos vaginales. Su formulación con especies activas de cloro y oxígeno produce daño oxidante a los microorganismos patógenos, principalmente a sus estructuras externas, sin dañar al tejido cervical. Presenta un amplio espectro con efecto sobre microorganismos causales de infecciones cervicovaginales, como G. vaginalis, B. fragilis, M. hominis, E. faecalis, Prevotella spp, Mobiluncus spp, Candida albicans y T. vaginalis . ⁸ Referencias

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