Dr. Alberto Armas Ruiz

Resumen

La otitis media aguda (OMA) se caracteriza por la presencia de líquido en la cavidad del oído medio y se presenta con signos y síntomas de inflamación local. Constituye una de las principales infecciones respiratorias agudas en la edad pediátrica, particularmente durante los primeros años de vida. Aunque no se conocen datos exactos de nuestro país, se estima que su incidencia global es del 10.85%. Se han enlistado diversos factores de riesgo para OMA, aunque entre los más importantes se encuentran la edad, la época del año, los factores socioeconómicos y la convivencia con gran número de niños. Además de los datos clínicos, que pueden ser confusos, la herramienta diagnóstica más útil en la atención primaria es la otoscopia, que puede confirmar la presencia de hiperemia, pérdida de brillo y abombamiento. El tratamiento de la OMA se debe enfocar en dos objetivos: la resolución de los síntomas y la reducción de las recurrencias. Para el alivio de los síntomas se recomienda la prescripción de analgésicos como paracetamol, mientras que antibióticos como azitromicina pueden evitar la aparición de complicaciones que en muchos casos pueden resultar graves.

Palabras clave : otitis media, incidencia, otoscopia, dolor, inflamación, antibióticos

Abstract

Acute otitis media (AOM) is characterized by the presence of fluid in the middle ear cavity and presents with signs and symptoms of local inflammation. It constitutes one of the main acute respiratory infections in the pediatric age, particularly during the first years of life. Although exact data for our country are not known, it is estimated that its global incidence is 10.85%. Various risk factors for AOM have been listed, although among the most important are age, the season of the year, socioeconomic factors, and involvement with a large number of children. In addition to clinical data, which can be confusing, the most useful diagnostic tool in primary care is otoscopy, which can confirm the presence of hyperemia, dullness, and bulging. The treatment of AOM should focus on two objectives: the resolution of symptoms and the reduction of recurrences. For the relief of symptoms, the prescription of analgesics such as paracetamol is recommended, while antibiotics such as azithromycin can prevent the appearance of complications that in many cases can be serious.

Keywords : otitis media, incidence, otoscopy, pain, inflammation, antibiotics

Introducción

En 1897, Emmett Holt, en su obra The Disease of Infancy and Childhood, describió a la otitis media aguda (OMA) como una afección muy común, relacionada con el invierno y la disfunción de la trompa de Eustaquio, que tendía a recurrir y resultaba una complicación del sarampión, la escarlatina, tos ferina (coqueluche) o las paperas (parotiditis) en el 43% de los casos y que solo en el 29% de ellos se relacionaba con cuadros de catarro simple. ¹

A pesar de la notoria disminución del sarampión, tos ferina y parotiditis, así como la menor virulencia actual de la escarlatina, la incidencia de OMA ha aumentado de manera significativa en los más de 100 años transcurridos desde esa publicación. Es factible que la intensa socialización de los niños a edades más tempranas (asistencia a guarderías o jardines maternales), con el consecuente aumento de infecciones virales, haya contribuido a este incremento. ¹

Conceptos generales

La otitis media aguda corresponde a un proceso séptico-inflamatorio del recubrimiento mucoperióstico del oído medio y/o mastoides, con acumulación de efusión retrotimpánica. Esta alteración habitualmente tiene una etiología viral o bacteriana. ²

Se caracteriza por la presencia de líquido en la cavidad del oído medio y se presenta con signos y síntomas de inflamación local. Está relacionada íntimamente con otras infecciones de vías aéreas superiores (IVAS) y constituye una de las principales infecciones respiratorias agudas en la edad pediátrica, particularmente durante los primeros años de vida. Es una alteración más frecuente en pacientes varones y en los meses de inverno, por lo que la mayor parte de la población sufre por lo menos un episodio de OMA en algún momento de la infancia, de tal manera que representa una causa importante de consulta en atención primaria en todo el mundo. ³ Se ha estimado que aproximadamente 80% de los niños ha padecido algún episodio de OMA al cumplir los 3 años de edad. ⁴

Epidemiología

La incidencia global de la otitis se estima en 10.85%, lo que correspondería aproximadamente a más de 700 millones de casos al año, de los cuales 51% se registra en niños menores de 5 años. Esta incidencia varía entre regiones, siendo las que tienen menor incidencia Europa Central, con cifras de 3.64% (40% en niños entre 0 y 5 años), Asia-Pacífico (3.75%), Este Asiático (3.93%), Europa del Este (3.96%) y Sudamérica (4.25%). ²

La incidencia es mayor en niños de entre 1 y 4 años de edad (60.99%) y los menores de 1 año (45.28%). Los índices más elevados se presentan en menores de entre 1 y 4 años y se registran en África subsahariana oeste (154.12%), África subsahariana central (143%) y Oceanía (114.98%), lo que significa más de un episodio por niño al año. En este grupo etario destaca la baja incidencia de cuatro zonas en particular, la región latinoamericana andina que presenta una incidencia de sólo 29.39% y la región Sudamericana con 25.56%, así como las regiones de Asia-Pacífico, que tiene una incidencia de 24.21%, y la región del este de Asia con 27.38%. Además, existen algunas poblaciones especialmente susceptibles a la OMA, como son los esquimales, aborígenes australianos y norteamericanos; en contraste, hay otras poblaciones con menos predisposición, como es el caso de los residentes de la Isla de Pascua. ²

En México, de acuerdo con la Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994 para la vigilancia epidemiológica, la otitis media está incluida en el apartado de “enfermedades infecciosas del aparato respiratorio” que deben ser notificadas semanalmente y registradas en el informe semanal de casos nuevos de enfermedad con los códigos CIE-10 H65.0 y CIE-10 H65.1, con registros numéricos por género, grupos de edad y entidad federativa. Asimismo, en el Proyecto de Norma Oficial Mexicana PROY-NOM-017-SSA2-2012 para la vigilancia epidemiológica y en sus apéndices se señala que la otitis media aguda debe ser sujeta a vigilancia epidemiológica convencional, con notificación semanal y anual. ⁵

Un estudio realizado en nuestro país por Cabrera et al. , con ciertas limitaciones analíticas, destacó que la razón de otitis media supurativa ha ido reduciéndose sistemáticamente cada año en los menores de 5 años; incluso en el año 2009, en el que se registró el mayor número de casos nuevos de infección respiratoria aguda debido a la influenza A H1N1 pdm09, la diferencia no fue tan marcada respecto al 2008. El objetivo de este trabajo fue determinar si la OMA era un indicador centinela de la atención de la salud, pero con la información recabada no fue factible definir este tema en el periodo estudiado. ⁵

Factores de riesgo

Se han enlistado diversos factores, como la falta de lactancia materna, sobre todo en menores de 3 meses de edad. También es más frecuente en niños que utilizan objetos de distracción oral, como el chupón, y en aquellos que asisten a una guardería. Por otro lado, se ha registrado una relación directa entre la exposición al humo del tabaco (en la mayoría por tabaquismo de los padres) y el desarrollo de OMA y su recurrencia. ³

En cuanto a componentes anatómicos, se ha observado que en algunas anormalidades craneofaciales se desarrolla OMA y en niños con paladar hendido se presenta casi de manera universal. Otras alteraciones clínicas como el reflujo gastroesofágico y el síndrome de Down se asocian con el desarrollo de OMA. En algunos pacientes con anormalidades del sistema inmunitario también se desarrolla OMA, como en los casos con deficiencia de inmunoglobulinas, neoplasias malignas, quienes se ven sometidos a tratamiento inmunosupresor o tienen síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida). Otros factores de riesgo incluyen una edad menor a 2 años, antecedentes familiares de OMA y el situarse en un nivel socioeconómico bajo (cuadro 1) . ³

Condiciones personales *Género masculino *Edad (lactantes) *No recibir lactancia materna *Uso de chupón *Alergia respiratoria *Historia familiar de OMA *Reflujo gastroesofágico *Malformaciones craneofaciales

Condiciones ambientales *Época del año *Asistencia a guarderías *Exposición al humo de tabaco u otros irritantes *Tabaquismo durante el embarazo *Estrato socioeconómico bajo

De estos factores, los más importantes son la edad, la época del año, los factores socioeconómicos y la convivencia con gran número de niños (en el hogar o en guardería). Varios de estos elementos no pueden modificarse (estación del año, etnia, genética, género), pero otros sí. Sin embargo, es frecuente que el médico tratante no indague sobre ellos o no los busque intencionalmente durante la realización de la historia clínica. ¹

Síntomas relacionados con OMA

La sintomatología en estos pacientes en muchas ocasiones se asocia con la de otras infecciones respiratorias virales altas que preceden a la aparición de OMA: rinorrea, congestión nasal y fiebre; la aparición tardía de fiebre (después de 3 o más días) en el curso de una virosis respiratoria alta que cursa afebril debe llevar a descartar el desarrollo de una OMA. ⁶

En lactantes, la OMA se puede acompañar de rechazo al alimento, irritabilidad y alteraciones del sueño. En el niño mayor suele haber otalgia y, en ocasiones, puede percibirse como la pérdida aguda de la audición. En otros casos se presenta como una otorrea silenciosa. Síntomas menos frecuentes son la parálisis facial, vértigo o acúfenos. La aparición de edema y eritema retroauricular debe hacer sospechar la aparición de una mastoiditis. ⁶

Los síntomas más confusos pueden ser la fiebre, el dolor y el vértigo, aunque debe destacarse que este último no es común en los niños. Aproximadamente el 50% de las OMA es afebril; es rara la temperatura mayor a 40 ^o C, salvo que haya bacteriemia o complicaciones. Ya que la infección del oído habitualmente es precedida por un catarro viral, éste puede ser la causa de la elevación térmica y no la otitis; por lo tanto, la fiebre es poco específica para considerarla en el diagnóstico de OMA. Por su parte, el dolor es el síntoma responsable de la mayor cantidad de diagnósticos erróneos de OMA. El niño puede manifestar “dolor de oído” por otras patologías que afecten los nervios glosofaríngeo, vago, auricular mayor u occipital menor. En el caso de los lactantes, en quienes el dolor debe ser reconocido por los padres o el pediatra, es más frecuente que el diagnóstico resulte confuso, pues a las causas antes mencionadas se agrega la impaciencia familiar o del médico por efectuar un diagnóstico ante un niño quejoso. ¹

Diagnóstico

La OMA tiende a ser sobrediagnosticada y por lo tanto sobretratada, debido a lo complicado que puede resultar en la atención primaria el efectuar una otoscopia adecuada y confirmar la presencia de líquido en el oído medio. El reemplazo del aire que fisiológicamente ocupa la cámara del oído medio por exudado inflamatorio se traduce en tres signos posibles de visualizar sobre la membrana timpánica (MT) mediante la otoscopia: hiperemia (congestión), pérdida del brillo (opacidad) y abombamiento . Un cuarto signo es la presencia de otorrea (supuración), que sucede cuando la magnitud del exudado ocasiona el estallido de la membrana timpánica. Es imprescindible para el diagnóstico de OMA la existencia de abombamiento moderado a intenso de la MT, eritema intenso o hiperemia y/o formación de bulas, o turbidez. ⁶

La otoscopia neumática es una técnica rápida de bajo costo que permite evaluar el oído medio y la MT. Incluye la observación de la presencia o ausencia de movimientos de la MT mediante un dispositivo neumático acoplado al otoscopio (bulbo de goma) que produce un cambio de presión en el canal auditivo (fig. 1).

La otoscopia neumática está validada como un buen método diagnóstico. Por su parte, el diagnóstico mediante otomicroscopio o endoscopia resulta ideal, ya que se obtiene una imagen magnificada con muy buena percepción de profundidad; sin embargo, esta opción no siempre está disponible. ⁶

Complicaciones

Las complicaciones de la OMA se clasifican de acuerdo con su ubicación, ya que la alteración trasciende más allá de las estructuras mucosas de la hendidura del oído medio. Se pueden catalogar de la siguiente manera:

• Intratemporal: perforación de la membrana timpánica, mastoiditis coalescente aguda, parálisis del nervio facial, laberintitis aguda, petrositis, otitis necrótica aguda o desarrollo de otitis media crónica.
• Intracraneal: meningitis, encefalitis, absceso cerebral, absceso subaracnoideo, absceso subdural o trombosis sinusal sigmoidea.
• Sistémicas: bacteriemia, artritis séptica o endocarditis bacteriana. ⁷

Los signos de peligro de posibles complicaciones inminentes incluyen (1) flacidez de la pared del canal posterior, (2) sequedad de la región atical y (3) edema de las áreas posauriculares con pérdida del pliegue cutáneo. La aparición de complicaciones intracraneales o intratemporales es poco frecuente y suele relacionarse con procesos de otitis crónica colesteatomatosa. ⁷

Tratamiento

El tratamiento de la OMA se debe enfocar en dos objetivos: la resolución de los síntomas y la reducción de las recurrencias. El inicio temprano de antibioticoterapia, si bien no ha demostrado un efecto importante en el alivio precoz del dolor, representa un beneficio para evitar la aparición de perforaciones timpánicas, otitis contralateral y timpanometría anormal a las 2 o 3 semanas después del proceso infeccioso. En cuanto a la resolución de los síntomas, la Société Française recomienda para el dolor moderado paracetamol (20 a 30 mg/kg para la dosificación pediátrica) en tres o cuatro tomas, para el dolor intenso paracetamol con ibuprofeno cada 6 horas o de forma alterna cada 3 horas. ⁸

Por su parte, las guías de la AAP recomiendan antibioticoterapia para todos los pacientes menores de 6 meses, niños de 6 meses a 2 años cuando el diagnóstico es certero y en mayores de 2 años cuando presentan criterios de gravedad, como fiebre mayor a 39 ^o C, otalgia intensa o apariencia séptica, o bien, en casos de enfermedad bilateral. En el resto de los casos se recomienda manejo conservador, considerando que si a las 48 a 72 horas no se observa mejoría clínica, se debe optar por tratamiento con antibióticos. Las guías 2016 de la Canadian Paediatric Society recomiendan los antibióticos en niños mayores de 6 meses sólo si presentan criterios de gravedad, siempre que no tengan inmunodeficiencias, malformaciones craneofaciales, tubos timpánicos u OMA recurrente. ⁸

Azitromicina

Azitromicina es un antimicrobiano de la familia de los macrólidos cuya actividad bacteriostática consiste en inhibir la síntesis proteínica de las bacterias al unirse al ribosoma de las mismas. Es eficaz frente a Streptococcus pneumoniae, Haemophilus spp, y patógenos causales de la neumonía atípica como Legionella pneumophila, Chlamydia pneumoniae y Mycoplasma pneumoniae . ⁹

Su forma de administración con pautas de 3 a 5 días se basa en su larga vida media dentro de las células y su lenta eliminación en los tejidos, que puede ser hasta 100 veces superior a las concentraciones plasmáticas. Los efectos secundarios más conocidos son gastrointestinales, hepáticos y cardiológicos (prolongación del QT). Sin embargo, azitromicina es mejor tolerada que claritromicina y eritromicina. Esto, unido a su pauta de administración en dosis única, ha convertido a azitromicina en el macrólido más usado en nuestro medio en el momento actual. ⁹

Dentro de sus indicaciones principales se enlistan las infecciones respiratorias no graves del tracto superior (como es el caso de la otitis), tributarias de tratamiento antibiótico en pacientes con reacciones alérgicas inmediatas IgE mediadas a penicilina o amoxicilina. Debe recordarse que, en las otitis de origen bacteriano, los microorganismos más frecuentemente involucrados son S. pneumoniae y H. influenzae . ⁹ (1)

Referencias

1.	Cervio R, Maccarone H. Otitis media aguda: algunos aspectos de su diagnóstico y tratamiento. Arch Argent Pediatr. 2007;105(1):43-49.
2.	Roca H, Bello C, Zambrano X, González L. Complicaciones de la otitis media en la edad pediátrica. Journal of American Health. 2020;3(2):140-148.
3.	Rodríguez J, Pavez R, Cofré J. Recomendaciones para el diagnóstico y tratamiento antimicrobiano de la otitis media aguda en pediatría. Rev Chilena Infectol. 2019;36(4):497-504.
4.	Ramírez-Marín J, Merelo-Arias C, Pérez-Dórame R, Strassburger-Lona K, Álvarez-Díaz C. Otitis media aguda. Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM. 2017;60(1):50-58.
5.	Moya A, Ordóñez V. Otitis media aguda (OMA). Rev Ciencia y Salud. 2022;5(6):17-25.
6.	García Vera C. Otitis media aguda. Rev Pediatr Aten Primaria. 2013;Supl 22:49-59.
7.	Krause F. Otitis media aguda. Diagnóstico y manejo práctico. Rev Med Clin Condes. 2016;27(6):915-923.
8.	Cabrera-Gaytán D, Valle-Alvarado G, Krug-Llamas E, Grajales-Muñoz C. Otitis media aguda: ¿indicador centinela de la atención de la salud? Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2014;52(2):150-155.
9.	Suárez M, Hernández I. Azitromicina: antimicrobiano y antiinflamatorio. Conocerla para usarla. Madrid, España: Asociación Española de Pediatría (AEP), Grupo Vías respiratorias; 2021.