Otitis media supurativa

Resumen

La otitis media aguda es una infección frecuente que puede presentarse en cualquier edad, aunque tiene mayor impacto durante la infancia. Sus distintos tipos y subtipos, así como su tiempo de evolución, representan un desafío clínico para el médico tratante, quien debe observar cuidadosamente a su paciente para ofrecerle la mejor opción terapéutica. El diagnóstico de la otitis media se basa en gran parte en los datos clínicos, apoyándose en caso necesario en pruebas específicas como la otoscopia neumática, timpanometría o la audiometría tonal. Para su manejo hay controversia respecto al uso de ciertos medicamentos, como los corticoides o los antihistamínicos, recomendándose en muchos casos solo la vigilancia del paciente, aunque el uso de antibióticos está plenamente justificada en casos confirmados de otitis media supurativa de origen bacteriano.

Palabras clave: otitis media, efusión, supurativa, hipoacusia, azitromicina

Abstract

Acute otitis media is a common infection that can occur at any age, although it has a greater impact during childhood. Its different types and subtypes, as well as its evolution time, represent a clinical challenge for the treating physician, who must carefully observe his or her patient to offer the best therapeutic option. The diagnosis of otitis media is largely based on clinical data, supported where necessary by specific tests such as pneumatic otoscopy, tympanometry or tone audiometry. For its management, there is controversy regarding the use of certain medications, such as corticosteroids or antihistamines, and in many cases only patient monitoring is recommended, although the use of antibiotics is fully justified in confirmed cases of suppurative otitis media of bacterial origin.

Keywords: otitis media, effusion, suppurative, hearing loss, azithromycin

 

Introducción

La otitis media aguda (OMA) es una de las infecciones más frecuentes en la niñez y constituye la principal causa de consultas médicas, prescripción de antimicrobianos e intervenciones quirúrgicas en niños. En los últimos tiempos, se han llevado a cabo importantes esfuerzos para prevenir la OMA, como la introducción de la vacuna conjugada contra Streptococcus pneumoniae, el estímulo a la prolongación de la lactancia materna y las campañas para reducir el consumo de tabaco, medidas que han tenido un impacto significativo en su epidemiología al reducir la incidencia y modificar el perfil microbiológico. Dado este contexto epidemiológico cambiante, el diagnóstico de la OMA se basa principalmente en la evaluación clínica, lo que resalta la importancia crucial de su correcta identificación y el uso racional de antimicrobianos.¹

Si bien la otitis media se identifica de distintas formas, debe considerarse que es una de las afecciones más frecuentes en la infancia y que se caracteriza por la presencia de inflamación o infección del oído medio. Junto con otros subtipos como la otitis media con efusión (OME) y la otitis supurativa, forma un grupo complejo de condiciones que presentan diversas manifestaciones clínicas y complicaciones. El cuadro 1 presenta los diferentes tipos de otitis media que pueden identificarse en el paciente.

 

Otitis media	Grupo complejo de condiciones relacionadas con inflamación o infección del oído medio, con variedad de subtipos y diferentes presentaciones clínicas y complicaciones. Incluye, además de la OMA, a la otitis media con efusión (OME) y la otitis supurativa o supurada.
Otitis media aguda	En este tipo hay signos de infección-inflamación del oído medio y se presenta como un cuadro agudo con otalgia, fiebre o ambas. Afecta principalmente a niños menores de 2 años de edad.
Otitis media recurrente	Hay tres o más episodios bien documentados de OMA en los últimos 6 meses o ≥ 4 episodios en el último año.
Otitis media con efusión	Presencia de inflamación del oído medio con líquido en la cavidad timpánica, sin signos ni síntomas de infección aguda.
Otitis media supurativa	Presencia de pus en el oído medio. Cuando hay perforación de la membrana timpánica (en aproximadamente 5% de los casos) se presenta drenaje espontáneo de pus por el canal auditivo; en muchos casos esta perforación mejora y el tímpano cicatriza en forma espontánea.

Cuadro 1. Definiciones de otitis media.¹

 

Según el tiempo de evolución, la otitis media se subdivide en:²

•      Aguda. Cuando el proceso dura menos de 3 semanas

•      Subaguda. Cuando la infección perdura de 3 semanas a 3 meses

•      Crónica. Cuando la enfermedad se prolonga por más de 3 meses

La otitis media con efusión (OME), también conocida como otitis media serosa o líquido en el oído, se caracteriza por la acumulación de líquido en la cavidad del oído medio, sin manifestaciones de infección aguda. En niños en edad preescolar, es común que ocurran aproximadamente 4 episodios al año de OME autolimitada, habitualmente asociados con enfermedades respiratorias agudas. Además, la OME puede desarrollarse de forma espontánea debido a disfunciones en la trompa de Eustaquio o como respuesta inflamatoria posterior a una otitis media aguda.³

Por su parte, la otitis media supurativa crónica (OMSC), también conocida como otitis media crónica (OMC), es una inflamación e infección crónica del oído medio y la cavidad mastoidea, caracterizada por secreción del oído (otorrea) a través de una membrana timpánica perforada.

Los síntomas predominantes de la OMSC son secreción del oído y pérdida de audición. La secreción del oído puede ser persistente o intermitente y muchos pacientes la encuentran socialmente vergonzosa. Algunos pacientes también experimentan molestias o dolor de oído.⁴

La mayoría de los pacientes con OMSC experimentan una pérdida auditiva temporal o permanente con niveles de audición promedio típicamente entre 10 y 40 decibeles. La pérdida auditiva o hipoacusia puede ser incapacitante y tener un impacto sobre las capacidades del habla y el lenguaje, las perspectivas de empleo o el desarrollo psicosocial y cognitivo de los niños, incluido el rendimiento académico. En consecuencia, la calidad de vida puede verse afectada.⁴

La OMSC también puede progresar a complicaciones graves en casos raros (y más frecuentemente cuando hay colesteatoma): se han informado tanto complicaciones extracraneales (como absceso mastoideo, fístula posauricular y parálisis facial) como complicaciones intracraneales (como meningitis ótica, trombosis del seno lateral y absceso cerebeloso).⁴

Se estima que la OMSC tiene una incidencia global de 31 millones de episodios por año, o 4.8 episodios nuevos por cada 1,000 personas (todas las edades), y el 22% de los casos afecta a niños menores de 5 años. La prevalencia de la OMSC varía ampliamente entre países, pero afecta desproporcionadamente a personas en desventaja socioeconómica. Es poco común en los países de ingresos altos, pero común en muchos países de ingresos bajos y medianos.⁴

Definición de la enfermedad

No existe una definición universalmente aceptada de OMSC. Algunos indican que el paciente debe presentar otorrea por más de 2 semanas, pero otros pueden considerar que este tiempo es insuficiente, prefiriendo una duración mínima de 6 semanas o más de 3 meses. Otros autores incluyen enfermedades de la membrana timpánica dentro de la definición de OMSC, como perforación timpánica sin antecedentes de secreción reciente del oído o la enfermedad colesteatoma (un crecimiento del epitelio escamoso de la membrana timpánica).⁴

De acuerdo con una declaración de consenso liderada por Gates (2002), la OMSC se define como la perforación de la membrana timpánica con secreción del oído intermitente o continua. En este consenso consideraron una duración de la otorrea de 2 semanas como criterio de inclusión, de acuerdo con la definición utilizada por la Organización Mundial de la Salud, pero utilizaron un análisis de subgrupos para explorar si este pudiera ser un factor que afectara la eficacia observada del tratamiento.⁴

En este documento consideraron además que muchas personas afectadas por la OMSC no tienen un buen acceso a la atención primaria de salud y mucho menos a una atención especializada en oídos y audición, y en tales entornos los trabajadores de la salud pueden no poder revisar la membrana timpánica para diagnosticar con certeza la OMSC. También puede resultar difícil ver la membrana timpánica cuando la secreción del oído es abundante. Por lo tanto, también se incluyeron, como subconjunto para el análisis, estudios en los que los participantes habían tenido secreción ótica crónica durante al menos 2 semanas, pero en los que se desconocía el diagnóstico.⁴

Poblaciones en riesgo

Se considera que algunas poblaciones tienen un alto riesgo de sufrir OMSC. Existe una alta prevalencia de enfermedades entre personas con condiciones socioeconómicas deficientes y posiblemente diferencias resultantes de la genética demográfica. Las personas con inmunodeficiencia primaria o secundaria también son susceptibles a la OMSC.⁴

Los niños con malformaciones craneofaciales (incluido el paladar hendido) o mutaciones cromosómicas como el síndrome de Down, son propensos a sufrir otitis media crónica no supurativa ("oído adhesivo") y, por extrapolación, también pueden tener un mayor riesgo de sufrir otitis media supurativa. Las razones de esta asociación con la malformación craneofacial no se comprenden bien, pero pueden incluir una función alterada de la trompa de Eustaquio, una inmunodeficiencia coexistente o ambas. Estas poblaciones pueden responder menos al tratamiento y tener más probabilidades de desarrollar OMSC, recurrencias o sus complicaciones.⁴

Los niños que tienen un ojal (tubo de ventilación) en la membrana timpánica para tratar la otitis media exudativa o la otitis media aguda recurrente pueden ser más propensos a desarrollar OMSC; sin embargo, su vía hacia la OMSC puede ser diferente y, por lo tanto, pueden responder de manera diferente al tratamiento. Por lo tanto, los niños con drenaje vascular que tienen secreción crónica del oído que cumple con los criterios de OMSC se consideran un subgrupo separado de alto riesgo.⁴

Patogenia

La patogenia de las infecciones del oído medio se relaciona con la preservación de un entorno estéril en esta área, gracias a una serie de mecanismos. Estos incluyen la inmunidad innata, que involucra la acción de citocinas, el sistema del complemento, la producción de moco y el movimiento ciliar que ayuda a barrer microorganismos, así como la inmunidad adaptativa mediada por anticuerpos. Además, la anatomía y función de la trompa de Eustaquio juegan un papel crucial al producir lisozima y facilitar el barrido del moco, lo que protege contra la invasión bacteriana desde la nasofaringe.¹

En los niños más pequeños, los conductos auditivos son más anchos, cortos y horizontales en comparación con los adultos, lo que facilita el paso de bacterias desde la nasofaringe. Sin embargo, la colonización bacteriana en la nasofaringe por sí sola no causa daño; se requiere el proceso inflamatorio desencadenado por una infección viral para crear condiciones favorables para el desarrollo de una otitis media aguda (OMA). Aproximadamente el 35% de los episodios de infecciones respiratorias altas de origen viral pueden evolucionar hacia una OMA de grado menor, con mayor probabilidad de manifestarse durante la primera semana.¹

Es poco común encontrar virus respiratorios sin bacterias en el líquido del oído medio (en solo un 2 a 10% de los casos). La inflamación secundaria a otras causas como alergias respiratorias y disfunción de la trompa de Eustaquio también puede provocar otitis media serosa (OMS) y, en menor medida, otitis media supurativa. La presencia de OMS puede preceder o persistir después de una OMA hasta por 3 meses, lo que no necesariamente indica fracaso en el tratamiento antimicrobiano. Sin embargo, si la OMS persiste más allá de ese tiempo, es probable que las bacterias otopatógenas hayan formado una biopelícula, ya sea monomicrobiana o polimicrobiana (fig. 1).¹

 

Figura 1. Patogenia de la otitis media aguda.¹ 

Diagnóstico

La otoscopia es la principal herramienta diagnóstica para evaluar la otitis media, siendo definitiva en muchos casos. Se pueden observar diversas anomalías en la membrana timpánica relacionadas con esta condición. Por lo general, la membrana muestra un aspecto inflamado y opaco, con un aumento en la vascularización radial, pudiendo estar en posición normal, abombada o retraída. En los casos agudos, la membrana tiende a mostrar una coloración rojiza, junto con un engrosamiento. Sin embargo, en los casos crónicos, el aspecto puede ser azulado debido al depósito de hemosiderina en el exudado, con la membrana tendiendo a la retracción, lo que puede llevar a una otitis adhesiva. Cuando la membrana timpánica conserva su transparencia, a veces se pueden observar niveles o burbujas, lo que indica una función parcial de la trompa de Eustaquio.⁵

La otoscopia neumática puede ser útil para el diagnóstico en casos dudosos de otitis serosa, mostrando una membrana timpánica con menor movilidad. Esta técnica es accesible y tiene una sensibilidad y especificidad del 94 y 80%, respectivamente, en comparación con la miringotomía cuando es realizada por expertos.⁵

La acumetría puede proporcionar una orientación inicial en niños colaboradores, revelando una pérdida auditiva de transmisión en el contexto de una historia clínica y una imagen otoscópica compatible.⁵

El cuadro 2 muestra una lista de los métodos diagnósticos en la OMA.

Imprescindibles	▪       Síntomas y signos clínicos ▪       Otoscopia ▪       Nasofibroscopia (en especial en adultos)
Opcionales	▪       Otoscopia neumática ▪       Timpanometría ▪       Audiometría tonal (vía aérea y ósea) ▪       Otoemisiones acústicas y potenciales evocados

Cuadro 3. Métodos diagnósticos de la otitis media.⁵

 

Tratamiento

Dado que la otitis media con frecuencia presenta una resolución espontánea, en términos generales se recomienda un enfoque de "control vigilado" para pacientes diagnosticados por primera vez con este problema o que están experimentando un episodio nuevo. Se aconseja un periodo de observación de 3 meses. Esta recomendación se basa en la comprensión de la historia natural de la OM, en la que se observa que los índices de resolución sin intervención son significativamente altos. Durante este periodo de observación puede ser necesario tomar medidas para mitigar la hipoacusia leve a moderada que podría afectar la calidad de vida del paciente de manera transitoria.³

Sin embargo, hay excepciones a esta recomendación de control vigilado, particularmente para pacientes con factores de riesgo conocidos para OMS. En estos casos, se sugiere la inserción de tubos de ventilación, ya que estos pacientes podrían experimentar repercusiones más graves en el desarrollo del lenguaje y la calidad de vida en comparación con aquellos sin factores de riesgo. Otra excepción al periodo de observación de 3 meses son los pacientes que presentan OMS recurrente junto con otitis media aguda recurrente; para ellos, se deben considerar otras opciones, como la colocación de tubos de ventilación.³

Si bien la mayoría de los medicamentos prescritos para la otitis media (corticoides orales y tópicos, antihistamínicos y descongestionantes) son controversiales en cuanto a su eficacia y seguridad, y en muchos casos no han demostrado diferencias significativas en la evolución clínica del paciente, una excepción de prescripción está representada por los antibióticos. En los casos en que el paciente presenta una infección bacteriana evidente, la prescripción de un antibiótico es imprescindible.³

Un análisis Cochrane de 2021, en el que se incluyeron estudios en que se había comparado azitromicina frente a placebo en el tratamiento de la otitis media, encontró que la administración del medicamento permitió una menor duración de la secreción ótica, mejor resolución del cuadro clínico y la evitación de complicaciones o cronicidad del cuadro clínico.⁴ El antimicrobiano de elección debe tener actividad in vitro contra los otopatógenos más frecuentes, tener eficacia demostrada, pocos efectos secundarios, ser de buen sabor y fácil posología. Una vez iniciado el tratamiento, el paciente debería tener una mejoría clínica dentro de las primeras 72 h.¹

Un estudio realizado en nuestro país valoró la administración de azitromicina en el tratamiento de la otitis media aguda (OMA). Azitromicina se administró por 3 días a 40 niños, con edades comprendidas entre 2 y 10 años. Los pacientes fueron valorados en tres visitas; en la primera se hacía el diagnóstico y se iniciaba el tratamiento; en la segunda (días 3 a 5 de tratamiento) y en la tercera (días 10 a 14 de tratamiento) se evaluó la respuesta al medicamento. Desde la segunda consulta hubo mejoría en 67.5% y curación en 27.5% de los niños y en la tercera visita hubo 85% de curación y 5% de mejoría. Solo ocurrió una recaída y un fracaso al tratamiento. No se observaron efectos adversos relevantes. El estudio concluyó que azitromicina es un antibiótico eficaz para el tratamiento de la OMA en niños y que ofrece varias ventajas adicionales.⁶

Prevención

La OMA puede prevenirse cuidando y atendiendo las infecciones de vías respiratorias superiores agudas, controlando de factores de riesgo, incrementando la hidratación ante infecciones, realizando técnicas de alimentación adecuadas y llevando a cabo la vacunación.²

Algunos consejos profilácticos de OMA en los pacientes pediátricos incluyen:⁷

1.     Los padres y familiares deben evitar fumar dentro del hogar.

2.     Alimentar al niño mediante lactancia materna si es posible.

3.     Prevención de resfriados: lavarse las manos, limpiar superficies contaminadas, evitar aspirar por la nariz y aprender a sonarse.

4.     Desaconsejar el uso de chupón después de los 6 meses de edad.

5.     Evitar alimentar al niño en posición supina (dar el biberón acostado para que el niño se duerma).

6.     Si el niño presenta síntomas de OMA, evitar introducirlo en una piscina si empeora su congestión nasal.

7.     Evitar temporalmente la guardería.

 

 

Referencias

1.	Rodríguez J, Pavez D, Pérez R, Cofré J. Recomendaciones para el diagnóstico y tratamiento antimicrobiano de la otitis media aguda en pediatría. Rev Chilena Infectol. 2019;36(4):497-504.
2.	Campos Navarro L, Barrón Soto M, Fajardo Dolci G. Otitis media aguda y crónica, una enfermedad frecuente y evitable. Rev Fac Med UNAM. 2014;57(1):5-14.
3.	Tocornal F, Labatut T. Otitis media con efusión: diagnóstico y manejo práctico. Rev Med Clin Condes. 2016;27(6):905-914.
4.	Chong L, Head K, Webster K, Daw J, Richmond P, et al. Systemic antibiotics for chronic suppurative otitis media (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews. 2021;(2):1-123.
5.	Sánchez F, Labatut T, Raboso E. Libro virtual de formación en ORL. Cap. 15 Otitis seromucosa Craneofacial SEdOyP, editor. 2015: SEORL.
6.	Alemán D, Rodríguez G. Tratamiento de la otitis media aguda con azitromicina. Rev Mex Pediatr. 1994;61(3):137-140.
7.	Benito-Orejas J, Velasco-Vicente J, Garrido-Redondo M, Bachiller-Luque R, Mata-Jorge M, Ramírez-Cano B. Protocolo de seguimiento de la otitis media serosa en atención primaria. Rev ORL. 2016;7(4):211-221.