Faringoamigdalitis aguda en pediatría

RESUMEN

La faringoamigdalitis es un trastorno muy común en la infancia. Se trata de un proceso febril agudo que causa molestias locales y en la mayoría de los casos se debe a virus, aunque la infección por bacterias no es infrecuente.

En muchas ocasiones su diagnóstico se basa en los datos clínicos, aunque puede resultar necesario solicitar otras pruebas de laboratorio confirmatorias, a fin de determinar la necesidad o no de prescribir antibióticos. El tratamiento se basa en medidas generales de apoyo y, en caso necesario, la prescripción de antibióticos. La solución electrolizada de superoxidación con pH neutro al 0.0015% de Cl activo es un antiséptico bucofaríngeo de amplio espectro que se considera un auxiliar en el tratamiento de la faringoamigdalitis. El uso de este enjuague alivia los síntomas como ardor, irritación e inflamación, eliminando los gérmenes causales, con lo cual se pueden evitar las recaídas. Palabras clave: faringitis, amigdalitis, virus, estreptococos, antiséptico bucofaríngeo

ABSTRACT

Tonsillitis is a very common disorder in childhood. It is an acute febrile process that causes local discomfort and in most cases is due to viruses, although bacterial infections are not uncommon.

On many occasions, its diagnosis is based on clinical data, although it may be necessary to request other confirmatory laboratory tests, in order to determine the need to prescribe antibiotics. Treatment is based on general support measures and, if necessary, the prescription of antibiotics.

An electrolyzed superoxidation solution with neutral pH at 0.0015% active Cl is a broad-spectrum oropharyngeal antiseptic that is considered an aid in the treatment of pharyngotonsillitis. Its use relieves symptoms such as burning, irritation and inflammation, eliminating the causative germs, which helps to avoid relapses. Keywords: pharyngitis, tonsillitis, virus, streptococcus, oropharyngeal antiseptic

INTRODUCCIÓN

La inflamación de la faringe y las amígdalas en los niños es una de las alteraciones más comunes por la cual acuden los padres con el pediatra, el internista o con el médico de atención primaria. Al menos una vez a la semana, el médico atiende a un paciente con la faringe inflamada. Esta, junto con la fiebre y el malestar general en el niño son causa de aflicción importante entre la familia y el propio paciente.

La faringoamigdalitis aguda (FA) es un proceso agudo febril con inflamación de las mucosas del área faringoamigdalar, pudiendo presentar eritema, edema, exudado, úlceras o vesículas. Muchos virus y bacterias son capaces de producir FA y la mayoría de los casos en niños se debe a virus, presentando una evolución benigna y autolimitada. De las bacterias que causan FA, el estreptococo beta hemolítico del grupo A (EbhGA), o Streptococcus pyogenes, es la más importante en niños y la única en la que el tratamiento antibiótico está definitivamente indicado.

Una de las estrategias en el diagnóstico y tratamiento de las FA es tratar de distinguir si la infección se debe a EbhGA o no, lo cual no resulta fácil en muchos casos, basándose sólo en datos epidemiológicos o por criterios clínicos. Esto es un tema relevante, ya que la clínica dicta evitar el uso innecesario de antibióticos (muchos incluso de amplio espectro) en un proceso que puede ser de fácil identificación clínica.

DEFINICIONES

• Faringitis: inflamación de la faringe, con o sin afectación de las amígdalas, adenoides, mucosa nasal, úvula y paladar blando, habitualmente producida por virus.

• Amigdalitis: inflamación de las amígdalas debido a infecciones (virales o bacterianas); por lo general se presenta con exudado amigdalino y/o adenopatías cervicales.

• Faringoamigdalitis estreptocócica: inflamación de amígdalas causada por EbhGA, que puede afectar los alrededores de la faringe. Esta definición no incluye la condición de portador de EbhGA que, por su naturaleza, es asintomático.

El estreptococo β-hemolítico del grupo A es el agente causal más común de la faringitis aguda y es responsable aproximadamente del 15 a 30% de los casos en niños y de 5 a 10% de los casos en adultos.

Otras etiologías infecciosas de faringitis y/o faringoamigdalitis

Dentro de los agentes etiológicos descritos de faringitis y/o FA se encuentran:

• Virus respiratorios: (50 a 80% de los casos) son los causales más frecuentes de faringitis y/o FA (adenovirus, virus influenza, virus parainfluenza, rinovirus, virus sincicial respiratorio).

• Estreptococos β hemolíticos de los grupos C y G: <5 a 20% de los casos.

• Virus de Epstein Barr: del 1 al 10%, como parte de un cuadro sistémico.

• Otros virus: Coxsackie, echovirus, Herpes simplex tipo 1 y, como parte de un cuadro sistémico: citomegalovirus, rubéola, sarampión y virus de inmunodeficiencia humana.

• Otras bacterias: Chlamydia pneumoniae, Staphylococcus aureus, Corynebacterium diphtheriae, Mycoplasma pneumoniae, Neisseria gonorrhoeae, Arcanobacterium haemolyticum, Fusobacterium necrophorum: <5% de los casos.

NO INFECCIOSAS

• PFAPA (siglas en inglés para el síndrome de fiebre periódica, estomatitis aftosa, faringitis y adenitis), enfermedad de Kawasaki, exudación posadenoamigdalectomía (exudado fibrinoso/seudomembranoso), agranulocitosis.

• Tonsilolitos (suelen confundirse con exudado).

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

Por las características clínicas distintivas cabe deducir si la etiología es viral o bacteriana. La infección por EbhGA suele presentarse con las características que se presentan en el cuadro 1.

EPIDEMIOLOGÍA

Se ha señalado que los virus causales de faringoamigdalitis no requieren un tratamiento específico, razón por la cual no se les otorga mucha importancia fuera de un contexto de emergencia epidemiológica. Debido a que Streptococcus pyogenes es el agente que causa más complicaciones que comprometen la vida y la función (cardiopatía reumática, glomerulonefritis o artritis posestreptocócicas) es el elemento que más se ha estudiado.

La infección por S. pyogenes resulta del contacto directo de persona a persona y tiene una distribución mundial, es frecuente en otoño, invierno y primavera y se sabe que el riesgo de contagio en la misma familia es de un 10%. Su frecuencia se señala entre el 15 y 30% en la población de los 5 a los 15 años de edad.

Un parámetro que considerar es la prevalencia del estado de portador. En un estudio realizado en Argentina, se observó que en la edad escolar había una prevalencia como estado de portador de 13%; también se determinó que estos niños tenían un riesgo 5.66 veces mayor de presentar una infección recurrente que los que no eran portadores. Las tasas más altas de prevalencia en este sentido se observaron en primer lugar en el grupo de los 8 a los 10 años y en segundo lugar en el grupo de los 11 a los 13 años. Lo anterior resulta importante si se toma en cuenta que el hecho de ser portadores asintomáticos también aumenta el riesgo de padecer complicaciones de faringoamigdalitis estreptocócica no supurativa.

Cabe señalar que la faringoamigdalitis por estreptococo del grupo A es poco frecuente en edades menores a 3 años.

FUENTE DE INFECCIÓN

El contagio ocurre por contacto cercano con una persona con faringoamigdalitis; en brotes que se presentan entre escolares se facilita el contacto con secreciones respiratorias del caso índice. La máxima transmisibilidad ocurre durante la fase sintomática de la infección. El periodo de incubación es de 2 a 5 días posteriores a la exposición a EbhGA. Más de la mitad de los contactos que adquieren el microorganismo se enfermará.

La adquisición asintomática de EbhGA puede plantear cierto riesgo de complicaciones no supurativas; sin embargo, frente a esta remota posibilidad y baja transmisibilidad, no se recomienda la búsqueda microbiológica en contactos domiciliarios asintomáticos. Algunos hospederos padecen de esta afección en forma recurrente, tendencia que podría explicarse por la existencia de receptores microbianos en la mucosa del anillo linfático de Waldeyer (moléculas de histocompatibilidad mayor tipo IIl, receptor CD44, moléculas de fibronectina y ácido siálico).

DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO

Ante la sospecha clínica de infección bacteriana, en especial de S. pyogenes, puede ser conveniente solicitar un cultivo para definir con exactitud la necesidad o no de prescribir antibióticos. Aunque en nuestro medio la FA se trata en forma empírica, lo adecuado es tratar al agente etiológico de forma adecuada.

La sospecha diagnóstica y el número de resultados positivos verdaderos aumentan cuando se tiene una alta prevalencia en la comunidad y hay antecedentes de que el paciente ha estado en contacto directo con una persona que tiene un diagnóstico confirmado de infección por estreptococo β-hemolítico del grupo A.

Las técnicas más útiles para la identificación de esta bacteria son el cultivo en agar sangre ovina con posterior identificación de las colonias mediante técnicas de aglutinación en látex, inmunofluorescencia, coaglutinación o precipitación.

En el 2003, la Academia Estadounidense de Pediatría determinó que el diagnóstico debía confirmarse mediante un examen de laboratorio que aumentara la sensibilidad y especificidad del diagnóstico clínico, dado el alto porcentaje de falsos positivos con el diagnóstico clínico.

Se concluyó que los diagnósticos se deberían de hacer con una estrategia diagnóstica de prueba rápida. En un estudio clínico se comparó una prueba rápida de antígeno contra el método de cultivo, encontrándose que la prueba rápida (AccuBio Tech) alcanzaba valores de sensibilidad de 94.12% y especificidad de 96.88%, así como valores de predicción positivos de 94.12% y valores de predicción negativos de 96.88%, con una eficacia de 95.92%.

ESCALAS DE PREDICCIÓN CLÍNICA

A pesar de que algunos consensos han determinado que las escalas de predicción clínica no deben ser utilizadas para tomar una decisión sobre instaurar o no una antibioticoterapia empírica, salvo que las pruebas microbiológicas no estén disponibles o exista riesgo de fiebre reumática, algunas de ellas siguen siendo consultadas y pueden resultar útiles para la valoración del paciente. Un ejemplo es la escala de Breese que se presenta en el cuadro 3.

TRATAMIENTO

El tratamiento antimicrobiano no está indicado en casos donde hay solo faringe inflamada y no se sospecha faringitis por EbhGA, excepto en poblaciones con alta incidencia de fiebre reumática. Los beneficios potenciales del tratamiento antibiótico son:

• Disminuir la intensidad de los síntomas y su duración.

• Prevenir las complicaciones supurativas (absceso periamigdalino o retrofaríngeo, linfadenitis cervical, mastoiditis, sinusitis y otitis media).

• Disminuir la infectividad, de tal manera que el paciente pueda regresar a la escuela o al trabajo.

• Reducir el número de casos secundarios.

• Prevenir los casos de fiebre reumática.

Sin embargo, teniendo en cuenta que la mayoría de los casos son de etiología viral, se debe de evitar su uso y educar a los pacientes para que no recurran sin justificación a estos fármacos. Por fortuna en nuestro país se ha restringido la compra de antibióticos sin receta médica.

Las medidas generales incluyen reposo, ingesta adecuada de líquidos y la aplicación de algunos productos que atenúan el dolor o que controlan adicionalmente la infección, como es el caso de la solución electrolizada de superoxidación con pH neutro al 0.0015% de Cl activo. Esta última solución es un antiséptico bucofaríngeo de amplio espectro que se considera un auxiliar en el tratamiento de la faringoamigdalitis.

El uso de este enjuague alivia los síntomas como ardor, irritación e inflamación, eliminando los gérmenes causales, con lo cual se pueden evitar las recaídas. El uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) en la edad pediátrica se limita al uso de paracetamol o ibuprofeno, ya que han demostrado un buen margen de seguridad en esta población.

REFERENCIAS

1. Instituto Nacional de Pediatría. Faringoamigdalitis aguda. Acta Pediátrica de México. 2006;(27):S6S13.
2. Álvez F, Sánchez J. Faringoamigdalitis aguda. 1a ed. Asociación Española de Pediatría (ed). Madrid, España: AEP; 2019.
3. Pérez R, Pávez D, Rodríguez J, Cofré J. Recomendaciones para el diagnóstico y tratamiento etiológico de la faringoamigdalitis aguda estreptocócica en pediatría. Rev Chilena Infectol. 2019;36(1):75-83.
4. Mainou C, Mainou A, Roca A. Faringoamigdalitis en la infancia. Farm Prof. 2006;20(9):48-51.
5. Orozco-Rico M. Faringoamigdalitis en la edad pediátrica. Rev Med MD. 2010;2(2):93-97.
6. Piñeiro R, Álvez F, Baquero-Artigao F, Cruz M, de la Flor J, Fernández A, et al. Actualización del documento de consenso sobre el diagnóstico y tratamiento de la faringoamigdalitis aguda. An Pediatr (Barc). 2020; 93(3):e1-206.e8.
7. PLM. Estericide antiséptico bucofaríngeo. Información para prescribir. México: Esteripharma; 2022