Otitis Media Aguda

Resumen

La otitis media aguda (OMA) es una alteración frecuente en la población, principalmente pediátrica. Sus manifestaciones clínicas son variadas, pues se presenta con distintas características, teniendo en el fondo una etiología viral o muchas veces bacteriana. La vacuna antineumocócica ha venido a disminuir los casos de OMA, aunque persisten ante la presencia de otras bacterias causales. Entre los factores ambientales se incluye la asistencia a guarderías, falta de lactancia materna y exposición al humo de tabaco. El manejo del trastorno incluye analgesia para mitigar las molestias y, a juicio del médico, la administración de antibióticos, que han demostrado disminuir la frecuencia de complicaciones y mejorar el cuadro clínico. La OMA es una causa muy común de daño auditivo e hipoacusia, por lo que resulta indispensable su reconocimiento oportuno y tratamiento correspondiente.

Palabras clave : otitis media, bacterias, virus, analgesia, antibioticoterapia

Abstract

Acute otitis media (AOM) is a frequent alteration in the population, mainly pediatric. Its clinical manifestations are varied, as it presents with different characteristics, basically having a viral or often bacterial etiology. The pneumococcal vaccine has come to reduce the cases of AOM, although they persist in the presence of other causative bacteria. Environmental factors include attendance at daycare centers, lack of breastfeeding, and exposure to tobacco smoke. Management of the disorder includes analgesia to mitigate discomfort and, in the physician’s opinion, the administration of antibiotics, which have been shown to reduce the frequency of complications and improve the clinical picture. AOM is a very common cause of hearing damage and hearing loss, which is why its timely recognition and corresponding treatment is essential.

Keywords : otitis media, bacteria, virus, analgesia, antibiotic therapy

Introducción

La otitis media aguda (OMA) es una de las infecciones más comunes en la etapa pediátrica y es la causa principal de visitas médicas, consumo de antimicrobianos y cirugía en niños. En los últimos años se han llevado a cabo importantes esfuerzos para prevenir la OMA, incluyendo la implementación de la vacuna conjugada de Streptococcus pneumoniae , la promoción de la lactancia materna prolongada y campañas para reducir el consumo de tabaco. Estos esfuerzos han tenido un impacto positivo en la epidemiología de la enfermedad, con una reducción en su incidencia y cambios en su perfil microbiológico. ¹

El diagnóstico de la OMA se realiza sobre todo mediante un examen clínico. Dado los cambios en la epidemiología de la enfermedad, es fundamental reconocerla correctamente y prescribir antimicrobianos de manera racional. ¹

Las definiciones comunes respecto a esta patología son:

• Otitis media aguda (OMA). Inflamación del oído medio en la que hay líquido en esta estructura, que se acompaña de signos o síntomas de infección del oído: hay un tímpano abultado que habitualmente se acompaña de dolor; o un tímpano perforado, a menudo con drenaje de material purulento. ²
• Otitis media con derrame (OMD). Colección de líquido no infectado en el espacio del oído medio. También es conocida como otitis media serosa (fig. 1) . ² La OMD es la causa más común de daño auditivo en los niños de países desarrollados y causa pérdida permanente de la audición. Hay niños más susceptibles a desarrollar secuelas por OMD. Puede ocurrir durante una infección respiratoria alta, en forma espontánea por una función deficiente de la trompa de Eustaquio o como respuesta inflamatoria luego de una OMA. En el primer año de vida >50% de los niños experimenta OMD y hasta 60% a los 2 años de edad. Un estudio de prevalencia realizado por Martínez et al. en 2,097 niños encontró una prevalencia de 12.9% entre los 5 y 6 años de edad en ese momento, que se incrementaba hasta 62% en niños con pruebas de atopia positivas. ³
• Otitis supurada (OS). Presencia de pus en el oído medio. Cuando existe perforación de la membrana timpánica (en alrededor de 5% de los casos) hay drenaje espontáneo de pus por el canal auditivo; habitualmente esta perforación mejora y el tímpano cicatriza en forma espontánea. ¹
• Miringitis ampollosa. Infección de la membrana timpánica que se caracteriza por la presencia de ampollas llenas de líquido y se acompaña de dolor intenso. ²

Etiología

Los agentes bacterianos más frecuentes causales de OMA, antes de la introducción de la vacuna antineumocócica, eran Streptococcus pneumoniae (35%), Haemophilus influenzae no tipificable (25%), Streptococcus pyogenes (3 a 5%), Staphylococcus aureus (1 a 3%) y Moraxella catarrhalis (1%). Otros microorganismos menos frecuentes en los niños sanos son Escherichia coli , Pseudomonas aeruginosa y anaerobios y, en casos excepcionales, Mycoplasma pneumoniae , Chlamydia y algunos hongos. Entre 20 y 30% de los cultivos de los exudados de la cavidad media del oído resultan estériles. ⁴

La erradicación de los serotipos vacunales de la nasofaringe por la vacuna conjugada heptavalente ha creado un nicho ecológico que no sólo es ocupado por los serotipos no vacunales, sino también por otros competidores biológicos, especialmente por H. influenzae . Se ha demostrado un incremento de las otitis por este microorganismo en poblaciones con altas tasas de vacunación antineumocócica y en algunos estudios ha resultado ser la principal bacteria causal de OMA, por delante del neumococo (56 a 57%, frente a 31%). Se desconoce si este es un fenómeno generalizado y permanente. ⁴

Las dos nuevas vacunas antineumocócicas conjugadas pueden influir en estos datos: la 10-valente, que añade a los serotipos de la vacuna heptavalente (el 1, el 5 y el 7F), y la 13-valente, que suma a los anteriores los serotipos 3, 6A y 19A. Ambas han sido aprobadas para la prevención de la enfermedad neumocócica invasora y de la OMA por neumococo en los niños de 6 semanas a 5 años de vida. ⁴

Otro problema importante de los patógenos de la OMA es su comportamiento distinto en la cavidad del oído medio. La persistencia en el exudado ótico en niños no tratados con antibióticos después de 2 a 5 días es de más de 80% para S. pneumoniae , alrededor de 50% para H. influenzae y de 21% para M. catarrhalis . Esto significa que S. pneumoniae es el patógeno principal en la OMA y la bacteria con menor erradicación espontánea del oído medio. ⁴

Más controvertida es la participación de los virus en la OMA. Desde los trabajos de Klein y Teele en la década de 1970, se acepta que una infección viral de las vías respiratorias supone un factor favorecedor para la otitis media, pero no es su causa. Sin embargo, investigaciones posteriores encontraron entre 3 y 13% de aislamientos virales exclusivos en la OMA. A pesar de ello, no se ha aceptado plenamente que los virus tengan un papel etiológico en la OMA, más aún cuando no ha podido demostrarse su replicación en la cavidad media del oído. ⁴

Sin embargo, algunas guías internacionales sobre el manejo de la OMA, como la del sector salud de Australia, señalan que la OMA tiene un origen viral en 25% de los casos, correspondiendo el resto a bacterias como S. pneumoniae (35%), H. influenzae (25%) y Moraxella catarrhalis (15%). ²

Factores de riesgo

El desarrollo de OMA se ve favorecido por la falta de lactancia materna, sobre todo en niños menores de 3 meses de edad. Es más frecuente en aquellos a los que se les proporcionan objetos de distracción oral, como el chupón, y en quienes acuden a una guardería. Se ha encontrado además una relación directa entre la exposición al humo del tabaco (en su mayoría por tabaquismo de los padres) y el desarrollo de otitis media y su recurrencia ( cuadro 1 ). ⁵

En algunas anormalidades craneofaciales se desarrolla OMA y en niños con paladar hendido se observa casi de manera universal. El reflujo gastroesofágico y el síndrome de Down se relacionan también con el desarrollo de OMA. En algunos pacientes que sufren OMA coexisten anormalidades del sistema inmunológico, como la deficiencia de inmunoglobulinas, neoplasias malignas, tratamiento inmunosupresor y síndrome de inmunodeficiencia adquirida. Otros factores de riesgo incluyen edad menor a 2 años, antecedentes familiares de OMA y un nivel socioeconómico bajo. ⁵

Factores ambientales	Factores del huésped
Asistencia a guarderías	Genéticos
Lactancia materna ausente o menor a 3 meses	Inmunodeficiencias
Exposición a humo de tabaco	Atopia
Meses de invierno	Reflujo gastroesofágico
Nivel socioeconómico bajo	Malformaciones congénitas Paladar hendidoSíndrome de Down

Fisiopatología

La patogenia de la OMA es multifactorial y en ella juega un papel primordial la ventilación de la trompa de Eustaquio, la madurez del sistema inmunitario del niño y distintos factores ambientales. ⁶

El mecanismo por el que ocurre una otitis media aguda bacteriana habitualmente está dado por una inflamación de la trompa de Eustaquio debido a un cuadro respiratorio alto y luego hay colonización de la trompa por microorganismos de la rinofaringe, que llegan al oído medio. El arribo de los microorganismos a la trompa de Eustaquio y oído medio causa una reacción inflamatoria con liberación de interleucinas, que lleva a vasodilatación, exudado e infiltración leucocitaria, provocando aumento de la presión retrotimpánica e hiperemia del tímpano, lo cual despierta el dolor. Si este proceso persiste puede ocurrir una perforación timpánica, a través de la cual se exterioriza un exudado que da origen a la otorrea. ⁶

Diagnóstico y manifestaciones clínicas

La OMA en niños se caracteriza por la presencia de:

1. Abultamiento moderado-grave de la membrana timpánica u otorrea aguda no debida a otitis externa aguda.
2. Abultamiento leve de la membrana timpánica e inicio reciente (menos de 48 horas) de otalgia o eritema intenso de la membrana timpánica.
3. No se debe diagnosticar OMA en niños que no tienen efusión en el oído medio basado en la otoscopia neumática y/o la timpanometría. ⁷

La otalgia puede ser manifestada directamente por los niños mayores o puede identificarse en los más pequeños por la tendencia a tocarse su oreja o la presencia de enrojecimiento. Puede asociarse además con irritabilidad, dificultad para dormir o rechazo a los alimentos. La otalgia no se considera el criterio diagnóstico más confiable, ya que no está presente en la mitad de los casos en niños menores de 2 años y en más de 35% en niños mayores. ³

Aunque la fiebre se identifica con frecuencia como un síntoma primario, puede variar y no estar presente en la mitad de los casos. En un estudio que analizó a 98 niños con OMA bilateral y 134 unilateral se identificó temperatura > 38°C en 54 y 36%, respectivamente. ³

La presencia de inflamación en la membrana timpánica (MT), con secreción en el oído medio, se identifica mediante otoscopia neumática, que puede visualizar además hipomotilidad de la MT y abombamiento, asociado con al menos una de las siguientes características: hiperemia intensa, pérdida del reflejo luminoso, opacificación o color amarillo (causado por la secreción purulenta por transiluminación en la caja timpánica). ³

La otoscopia neumática es el recurso más adecuado para el diagnóstico de OMA. Dada la posibilidad de realizar una exploración dinámica, mediante este recurso se puede identificar la presencia de líquido en el oído medio con 94% de sensibilidad (IC de 95%, 92 a 96%) y 80% de especificidad (IC de 95%, 75 a 86%). De forma directa, el líquido en oído medio puede detectarse por timpanocentésis o de manera indirecta observando la movilidad de la membrana timpánica. ³

Exploraciones complementarias

Aunque no suelen ser necesarias para el diagnóstico de OMA, en algunos casos deben realizarse pruebas complementarias ante la sospecha de complicaciones (sepsis, meningitis, mastoiditis), es decir, biometría hemática, hemocultivo, punción lumbar o tomografía computarizada de cráneo y hueso temporal. Habitualmente no se requieren estudios microbiológicos, aunque en casos de otorrea espontánea son recomendables el cultivo y el antibiograma. En algunos casos puede ser conveniente tomar la muestra por miringotomía o timpanocentesis, por ejemplo, en la OMA que no responde al tratamiento y en la recidivante o complicada. ⁴

Tratamiento

Tratamiento sintomático

El tratamiento de elección tras el diagnóstico de OMA es la analgesia. Suele ser suficiente la administración de paracetamol o ibuprofeno por vía oral a las dosis habituales, aunque el ibuprofeno muestra un perfil de actuación mejor debido a su doble acción analgésica y antinflamatoria. Si no hay respuesta y el dolor es muy intenso, debe considerarse una timpanocentesis. ⁴

Antibioticoterapia

Durante los últimos años ha surgido una controversia sobre si es preciso el tratamiento de todas las OMA con antibióticos. Estos fármacos se han administrado ampliamente en esta enfermedad con dos objetivos: evitar las complicaciones y mejorar los síntomas. La complicación grave más frecuente es la mastoiditis, que ha disminuido de una manera drástica mediante el uso de la antibioticoterapia. Un gran estudio sobre mastoiditis posterior a OMA encontró que, sin la administración de un antibiótico, la OMA evolucionó a mastoiditis en 3.8 casos por cada 10,000 episodios, mientras que con antibiótico la cifra fue de 1.8. ⁴

Para la elección del antibiótico debe tenerse en cuenta el patógeno causal más probable y su grado de resistencia a los antimicrobianos. Debe cubrirse ante todo el neumococo, por ser el microorganismo con menor porcentaje de curaciones espontáneas y mayor número de complicaciones. ⁴

Los antibióticos se recomiendan para todos los pacientes menores de 6 meses de edad; en niños de 6 meses a 2 años de edad cuando se tiene diagnóstico de certeza (inicio súbito, signos y síntomas de inflamación del oído medio y líquido o derrame en oído medio) y en niños mayores de 2 años con diagnóstico de certeza en enfermedad grave. Los antibióticos se deben diferir en pacientes de 6 meses a 2 años de edad con síntomas leves o con diagnóstico incierto. ⁵

Azitromicina

Azitromicina muestra resistencia cruzada con bacterias grampositivas resistentes a eritromicina. Modificaciones ribosómicas determinan la resistencia cruzada con otras clases de antibióticos, cuyos centros de unión ribosómica se superponen con los de los macrólidos: las lincosamidas (Incluida clindamicina) y estreptograminas B (lo que incluye, por ejemplo, el componente quinupristina de quinupristina/dalfopristina). Se ha observado una disminución en la susceptibilidad a los macrólidos a lo largo del tiempo, en particular en el caso de Streptococcus pneumoniae y Staphylococcus aureus , además de Streptococcus viridans y Streptococcus agalactiae . ⁸

Los microorganismos comúnmente susceptibles a azitromicina son:

• Bacterias grampositivas aerobias y facultativas (cepas aisladas susceptibles a eritromicina): S. aureus, Streptococcus agalactiae, S. pneumoniane, Streptococcus pyogenes , otros estreptococos β hemolíticos (grupos C, F, G) y estreptococos del grupo viridans . ⁸
• Bacterias gramnegativas aerobias y facultativas: Bordetella pertussis, Campylobacter jejuni, Haemophillus ducreyi, Haemophilus infuenzae, Haemophillus parainfluenzae, Legionella pneumophila, Moraxella catarrhalis y Neisseria gonorrhoeae . Pseudomonas spp. y la mayoría de Enterobacteriaceae son inherentemente resistentes a azitromicina, aunque se ha utilizado azitromicina para tratar infecciones por Salmonella entérica. ⁸

En la población pediátrica, la dosis total máxima recomendada para cualquier tratamiento con azitromicina es de 1,500 mg. Las tabletas de azitromicina deben ser administradas sólo en niños cuyo peso sea mayor a 45 kg. Con base en los datos de farmacocinética pediátrica, una dosis de 20 mg/kg sería similar a la dosis de adulto de 1,200 mg, pero con una C _máx mayor. ⁸

Referencias

1.	Rodríguez J, Pavez D, Pérez R, Cofré J. Recomendaciones para el diagnóstico y tratamiento antimicrobiano de la otitis media aguda en pediatría. Rev Chilena Infectol. 2019;36(4):497-504.
2.	Government of South Australian. Acute Otitis Media in Children. Clinical Practice Guidelines. , Department for Health and Wellbeing, Government of South Australia; 2020. Report No.: ISBN number: 978-1-74243-896-2.
3.	CENETEC. Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Otitis Media Aguda en la Edad Pediátrica. Guía de Práctica Clínica. Ciudad de México:, Consejo de Salubridad General; 2021. Report No.: GPC-IMSS-496-21.
4.	del Castillo F, Baquero F, de la Calle T, López M, Ruiza J, Alfayate S, et al. Documento de consenso sobre etiología, diagnóstico y tratamiento de la otitis media aguda. An Pediatr (Barc) . 2012.
5.	Ramírez-Marín J, Merelo-Arias C, Pérez-Dórame R, Strassburger-Lona K, Álvarez-Díaz C. Otitis media aguda. Rev Fac Med UNAM. 2016; 60(1):50-58.
6.	Krause F. Otitis media aguda. Diagnóstico y manejo práctico. Rev Med Clin Condes. 2016;27(6):915-923.
7.	Quesada S, Mackenzie M, Cortés M. Otitis media aguda: generalidades y resistencia antibiótica. Rev Med Sinergia. 2019;4(5):130-138.
8.	PLM. PLM Medicamentos. [Online].; 2023 [Disponible en: https://www.medicamentosplm.com/Home/productos/macrozit_tabletas/103/101/8520/210.