Resumen

La bronquitis aguda es una alteración frecuente de las vías respiratorias que se debe habitualmente a virus, aunque en su diagnóstico diferencial, en algunos casos, obliga a descartar la posible presencia de neumonía. Su agente etiológico por lo general no se determina y al diagnóstico se llega por medio de las manifestaciones clínicas, que son características de la alteración. Sin embargo, los virus son los patógenos causales más frecuentes, por lo que se ha señalado que los antibióticos no están indicados en la mayoría de los casos. En su fase aguda, sus manifestaciones son clínicamente indistinguibles de las de otras infecciones respiratorias agudas, mientras que en la fase prolongada hay tos que dura más de 1 semana y se prolonga hasta por 21 días. Un fármaco útil en la bronquitis aguda es Pelargonium sidoides , compuesto con actividades bacteriostáticas e inmunomoduladoras.

Palabras clave : bronquitis aguda, tos, virus, antibióticos, Pelargonium sidoides

Abstract

Acute bronchitis is a frequent alteration of the respiratory tract that is usually due to viruses, although in its differential diagnosis, in some cases, it is necessary to rule out the possible presence of pneumonia. Its etiological agent in many cases is not determined and the diagnosis is reached through the clinical manifestations, which are characteristics of the alteration. However, viruses are the most frequent causal pathogens, which is why it has been pointed out that antibiotics are not indicated in most cases. In its acute phase, its manifestations are clinically indistinguishable from those of other acute respiratory infections, while in the prolonged phase there is a cough that lasts more than a week and goes on for up to twenty-one days. A useful drug in acute bronchitis is Pelargonium sidoides , a compound with bacteriostatic and immunomodulatory activities.

Keywords : acute bronchitis, cough, virus, antibiotics, Pelargonium sidoides

Introducción

La bronquitis aguda es una alteración inflamatoria de las vías aéreas de mayor calibre, de carácter autolimitado, que presenta un conjunto de signos y síntomas, entre los cuales predominan los síntomas constitucionales, como fiebre, osteomialgias y, particularmente, tos seca o productiva que persiste hasta por 3 semanas. Una característica de esta tos es que es autolimitada, pues cuando este síntoma persiste más allá del lapso indicado, deben considerarse otros diagnósticos como rinosinusitis, asma, reflujo gastroesofágico, enfermedad pulmonar obstructiva crónica o incluso neumonía. ^1,2

De los pacientes que acuden a su médico consultando por tos, el 70% es diagnosticado con infección respiratoria de vías superiores, el 6% de asma y el 5% de neumonía. Por esa razón, el principal objetivo del diagnóstico es descartar la presencia de una neumonía. La incidencia de la bronquitis aguda es de 4.7 por 100 pacientes por año. ³

Etiología

El agente etiológico de la bronquitis aguda se puede identificar en una minoría de los casos (16 a 40%). Más del 90% de los casos de bronquitis aguda tiene una causa no bacteriana. ² En este sentido, los virus son los agentes infecciosos más frecuentes. ³

Virus

Son la causa más común de bronquitis aguda en adultos sanos. Puede estar provocada por distintos tipos de virus en función de la época del año en que se produzca la infección. Por ejemplo:

• Virus sincitial respiratorio (fig. 1), parainfluenza, influenza A y B, coronavirus y adenovirus habitualmente son causales de bronquitis aguda entre el otoño y la primavera.
• En contraste, los rinovirus pueden causar bronquitis aguda en todas las estaciones.
• Coxsackievirus y echovirus son causales de bronquitis aguda en los meses de verano.
• Virus herpes simples y rubéola rara vez causan bronquitis aguda, pero pueden ser responsables de casos más graves. ³

Agentes infecciosos no virales

Las bacterias son agentes menos frecuentes que los virus como causales de bronquitis aguda y por lo general afectan a pacientes con daño previo en sus vías aéreas, como es el caso de aquellos que han sido sometidos a traqueotomía o intubación. Entre estos microorganismos se cuentan Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis y Bordetella pertussis . ³

Otras causas no infecciosas

• Asma con daño en la mucosa debido a un fenómeno agudo como inhalación de gases tóxicos o consumo excesivo de tabaco.
• Tabaquismo crónico.
• Inhalación de sustancias tóxicas como dióxido de azufre, dióxido de nitrógeno o amoníaco. ³

Fases secuenciales

Las características clínicas de la bronquitis aguda no complicada se desarrollan en fases secuenciales, particularmente las siguientes dos. ¹

Fase aguda

Durante esta fase, que habitualmente tiene una duración de 1 a 5 días, hay una inoculación directa en el epitelio traqueobronquial, con síntomas sistémicos como fiebre, osteomialgias y malestar general. Durante este periodo, sus manifestaciones son clínicamente indistinguibles de las de otras infecciones respiratorias agudas. ¹

Fase prolongada

Se caracteriza por la presencia de tos que dura más de una semana y se prolonga hasta por 21 días, la cual puede acompañarse de sibilancias. En la fisiopatología de la prolongación de sus síntomas se han postulado tanto la hipersensibilidad del epitelio traqueobronquial como la respuesta exagerada de los receptores de la tos ante el estímulo en la vía aérea (fig. 2). ¹

Se ha demostrado que, durante esta fase, hasta 40% de los pacientes presenta anormalidades significativas en el VEF ₁ (menor del 80% del valor esperado) con retorno a valores normales después de 2 a 3 semanas; sin embargo, se ha registrado mejoría incluso hasta las 8 semanas. ¹

Los episodios recurrentes de bronquitis aguda pueden sugerir un diagnóstico de asma subyacente. En un estudio en el que se incluyeron pacientes con bronquitis aguda, a 34% de ellos se les hizo un diagnóstico de bronquitis aguda o asma después de 3 años de seguimiento; a 65% de los casos con episodios recurrentes de bronquitis aguda también se les hizo un diagnóstico de asma leve con base en la espirometría o la provocación bronquial. ¹

Diagnóstico

El diagnóstico presuntivo de bronquitis aguda se hace en pacientes, por lo demás sanos, que cursan con un periodo de síntomas respiratorios que se caracteriza predominantemente por tos seca o productiva que persiste durante 3 semanas, además de síntomas generales como fiebre, malestar y osteomialgias, y en quienes el objetivo primordial es descartar la neumonía como causa de dichos síntomas. En forma paralela, y no menos importante, deben considerarse otros diagnósticos diferenciales, como resfriado común, crisis asmática o exacerbación aguda de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), como causas potenciales que tienen incidencia en el manejo del trastorno. ¹

Por otra parte, debido a que los pacientes de edad avanzada con bronquitis crónica presentan pocos síntomas, respiratorios y no respiratorios, se requiere un alto índice de sospecha para hacer el diagnóstico apropiado en el momento de la consulta. ¹ Por ello, en estos casos sí es necesaria la realización de una radiografía de tórax para descartar neumonía. ²

En los casos de bronquitis aguda no se recomienda realizar un cultivo de esputo, ya que en la mayoría de los casos el agente etiológico es un virus. Si se sospecha una infección por virus Influenza A o B se pueden realizar técnicas de detección rápida, las cuales tienen una baja sensibilidad y, en muchos casos precisan técnicas de confirmación como la reacción en cadena de la polimerasa (PCR). En estos casos, el diagnóstico se basa fundamentalmente en la clínica. ²

En los casos en los que se sospeche infección por Bordetella pertussis (pacientes con paroxismos de tos con duración de al menos 2 semanas) se aconseja realizar un análisis de PCR que tiene una alta sensibilidad y sus resultados se obtienen rápidamente. En otro sentido, se ha propuesto la procalcitonina como marcador de infección bacteriana en casos de bronquitis aguda, ya que tiene una alta especificidad para las infecciones bacterianas. Esta prueba puede ser útil para determinar qué pacientes pueden beneficiarse del tratamiento con antibióticos y cuáles no. No debe utilizarse de forma independiente, sino que debe integrarse con el resto de las pruebas complementarias. ²

Cuando se sospecha bronquitis aguda por alguna bacteria atípica como Mycoplasma pneumoniae o Chlamydia pneumoniae , pueden realizarse estudios serológicos, dado que el cultivo de esputo resulta muy complicado para el diagnóstico de estos microorganismos debido a su difícil crecimiento. ²

El cuadro 1 presenta un algoritmo en el que, en forma gráfica y sencilla, se presenta el diagnóstico y manejo de la bronquitis aguda en niños y adultos. ⁴

Tratamiento

Como en otras alteraciones, es importante implementar medidas higiénico-dietéticas, como el abandono del hábito tabáquico. No hay evidencias claras acerca del beneficio sobre la evolución de los síntomas por aumentar el consumo de líquidos. ³

Los antibióticos no están indicados en la bronquitis aguda debido a que no influyen sobre la duración ni la gravedad de la enfermedad ni sobre el posible desarrollo de complicaciones. No se han encontrado diferencias entre los distintos tipos de antibióticos. Es común que los pacientes esperen e incluso soliciten la prescripción de antibióticos, por haberlos recibido en ocasiones anteriores. En este sentido, es importante explicarles las características de la enfermedad y el plan de tratamiento, a fin de que tengan una visión realista de la posible duración de los síntomas, de los efectos adversos del tratamiento antibiótico y de la aparición de resistencias bacterianas por su mal uso. Sólo hay una excepción en la que estaría indicado el tratamiento antibiótico, que es la infección por Bordetella pertussis ; sin embargo, debe considerarse que no hay datos clínicos que indiquen que un adulto con tos con duración de 2 a 3 semanas padezca una infección por esta bacteria, ya que en el adulto las manifestaciones clínicas habitualmente son atípicas. ³

Los broncodilatadores pueden ser útiles sólo cuando hay signos de obstrucción de la vía aérea. En estos casos, tanto los medicamentos inhalados como los orales pueden disminuir los síntomas, aunque no tienen efecto sobre la evolución de la enfermedad ni sobre la posible aparición de complicaciones. ³

Por otro lado, en distintos estudios no hay datos que señalen que los antitusivos y expectorantes tengan efectos sobre la evolución de la enfermedad y tampoco existen diferencias importantes entre los distintos grupos de estos medicamentos. Muchos pacientes con síntomas de resfriado común pueden beneficiarse con el empleo de analgésicos y antipiréticos. ³

En cuanto a los antivirales, debe recordarse que el patógeno que se aísla con mayor frecuencia en la bronquitis aguda es el virus de la influenza. Rimantadina y amantadina son eficaces sólo contra el virus influenza A, mientras que los nuevos antivirales, los inhibidores de la neuraminidasa, son activos frente a los virus influenza A y B. El empleo de estos medicamentos tiene varios inconvenientes, por lo que no deben prescribirse en forma sistemática. ³

Pelargonium sidoides

Un fármaco útil en la bronquitis aguda es Pelargonium sidoides , compuesto con actividades bacteriostáticas e inmunomoduladoras. Respecto a las segundas, en estudios sobre activación de mecanismos de defensa oxígeno-dependientes por extractos y componentes de Pelargonium sidoides se ha investigado en primera línea la formación y liberación de ON (óxido nítrico). Estos trabajos han demostrado que todos los componentes probados inducen la producción de ON. ⁵

Por otro lado, para evaluar el efecto citoprotector inducido por los constituyentes de Pelargonium sidoides ,se utilizó un modelo de fibroblasto/virus de encefalomiocarditis (VEMC). Se encontró que el efecto citoprotector del extracto de Pelargonium sidoides sobrepasa el efecto del ácido gálico, por lo que se asumen efectos sinérgicos de componentes conocidos o aún desconocidos. ⁵

Un estudio aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo para demostrar la eficacia y tolerabilidad del extracto de Pelargonium sidoides en niños y adolescentes con bronquitis aguda, incluyó un total de 220 pacientes, de uno u otro género, con edades entre 1 y 18 años y diagnóstico de bronquitis aguda, con una puntuación de 5 puntos en la Escala de Síntomas Específicos de Bronquitis (BSS). Estos pacientes fueron asignados aleatoriamente según su edad en dos grupos: los que recibieron Pelargonium sidoides (1 a 6 años, 10 gotas tres veces al día o placebo; > 6 a 12 años, 20 gotas tres veces al día o placebo; >12 a 18 años, 30 gotas tres veces al día o un placebo, durante 7 días consecutivos, preferentemente 30 minutos previos a los alimentos) o placebo.6

El criterio de valoración primario de eficacia fue el cambio en el puntaje total de la BSS entre el día 0 y el día 7. El criterio secundario se basó en la disminución del rango de respuesta en la misma escala de al menos 3 puntos de cada criterio. Todos los pacientes se incluyeron en los informes de efectos adversos. ⁶

Se encontraron los siguientes resultados:

• Reducción en el puntaje de la Escala de síntomas específicos de bronquitis (BSS) (4.4 ± 1.6 frente a placebo, 2.9 ± 1.4) para el día 7.
• Disminución significativa del puntaje de BSS (6.0 ± 1.6 frente a placebo, 5.8 ± 1.3 en el día 0; 3.6 ± 1.4 frente a 4.3 ± 1.4 en el día 3 a 5; 1.6 ± 1.4 frente a 2.9 ± 1.4 en el día 7).
• Resultados comparables en todos los subgrupos por edades (rango de edad de los pacientes participantes: 1 a 18 años).
• Tasas de pacientes con respuesta en puntajes de BSS mejor a placebo (81.1 % frente a 37.6 % de los pacientes, con BSS <3 para el día 7).
• Superioridad en el alivio de síntomas relacionados con la BSS, especialmente tos y crepitaciones pulmonares durante la auscultación.
• Porcentaje mayor de pacientes que informaron efecto positivo del tratamiento a partir del día 1 y 2 (19.8% frente a 2.8% de placebo, P<0.0001).
• Porcentaje de pacientes capaces de regresar al kínder o a la escuela al día 7 mayor a placebo (57.7% frente a 17.4%). ⁶

Los autores del estudio concluyeron que Pelargonium sidoides puede ser considerado un tratamiento de primera línea para todos los tipos de bronquitis aguda, independientemente del agente infeccioso causal, ya que puede cerrar la brecha que se presenta entre los síntomas del paciente y la necesidad de utilizar apropiadamente algún antibiótico. Los pacientes del estudio se beneficiaron de sus síntomas. El producto, además, registró una buena tolerabilidad y seguridad. ⁶

Referencias

1.	Díaz Duque A. Bronquitis aguda: diagnóstico y manejo en la práctica clínica. Universitas Médica. 2008; 49(1):68-766.
2.	Martínez A, Agüero R, Mora V, Ciorna C, Espinoza J. Protocolo diagnóstico y tratamiento empírico de la bronquitis aguda. Medicine. 2014; 11(66):3963-5.
3.	Vázquez Millán P. Bronquitis aguda. Cad Aten Primaria. 2006|;13:189-192.
4.	Kinkade S, Long N. Acute Bronchitis. Am Fam Physician. 2016;94(7): 560-565.
5.	PLM. Medicamentos PLM. [Online].; 2022 . Disponible en: https://medicamentosplm.com/Home/productos/umckaloabo_tabletas/2943/101/71151/210.
6.	Kamin W, Ilenko L, Malek F, Kieser M. Treatment of acute bronchitis with EPs® 7630: randomized, controlled trial in children and adolescents. Pediatrics International. 2012;54(2):219-226.