Caso clínico: Enfermedad infecciosa

Historia clínica

Jorge es un estudiante de 10 años de edad que acude a consulta por malestar generalizado y dolor intenso en el oído izquierdo, de 5 días de evolución, que se acompaña de disminución de la capacidad auditiva. El dolor aumenta cuando mastica y la madre lo refiere malhumorado. Además, Jorge menciona que se ha introducido hisopos en el oído. Hace 1 semana cursó con síntomas de resfriado común y fiebre no cuantificada, por lo que se automedicó con amoxicilina/clavulanato de 500/125 mg cada 12 horas.

Examen físico

●      Temperatura: 38.5°C

●      Otoscopia: en la exploración del oído izquierdo se observa el conducto auditivo externo normal, la membrana timpánica abombada y eritematosa, con reparos de puntos poco definidos debido a su abultamiento. Además, adenopatía pre y retroauricular.

Preguntas

●      ¿Cuál es el diagnóstico probable?

●      ¿Qué estudio de gabinete se considera el estándar de oro en el diagnóstico de la otitis media aguda?

●      ¿Cuál es el antibiótico recomendado en este caso?

Comentarios

La otitis media aguda (OMA) se define como la presencia de derrame en el oído medio en combinación con la aparición aguda de uno o más signos de inflamación. La otalgia es el síntoma más común de esta afección. Hasta dos tercios de los pacientes presentan fiebre; sin embargo, es común que en los niños aparezcan síntomas inespecíficos, como tirones en la oreja afectada, irritabilidad, dolor de cabeza, falta de sueño, mala alimentación, vómito y diarrea.

Es una de las enfermedades pediátricas más frecuentes; representa la causa más frecuente de prescripción de antibiótico en pediatría y plantea una carga económica representativa. Por tanto, realizar el diagnóstico correcto es fundamental para reducir costos.

Los síntomas de la OMA suelen ser inespecíficos o estar ausentes, por lo que la observación directa de la membrana timpánica mediante otoscopia representa el paso central para un diagnóstico correcto. La otoscopia es la exploración del conducto auditivo externo, el tímpano y la caja timpánica.

Para inspeccionar el oído derecho:

1.     El examinador debe sujetar el otoscopio con la mano derecha y el oído con la izquierda.

2.     Se recomienda sostener el otoscopio como si fuera un bolígrafo, entre el pulgar y el índice, el quinto dedo descansa sobre la cabeza del paciente para estabilizar el instrumento.

3.     En los adultos y niños mayores, el pabellón auricular se debe retraer suavemente en un vector posterior y cefálico.

4.     En los recién nacidos, el examinador tira del pabellón auricular hacia atrás y abajo.

Al inspeccionar la membrana timpánica, se debe examinar el color, la protuberancia, perforación y presencia o ausencia de los puntos de referencia normales, como el cono de luz, asa del martillo, umbo, la pars tensa y pars flácida. La otitis media aguda se asocia con una membrana timpánica abultada, opaca, eritematosa e inmóvil.

Otro estudio que se puede realizar para establecer el diagnóstico es la otoscopia neumática, que ayuda a determinar la movilidad de la membrana timpánica. Con un sello adecuado, el aire ingresa al conducto auditivo externo y aumenta la presión. Una membrana timpánica normal responderá hundiéndose hacia el oído medio. La causa más común de disminución de la movilidad de esta membrana es el derrame del oído medio.

Tratamiento

El tratamiento preferido para la otitis media es amoxicilina en dosis altas, aunque la combinación amoxicilina/clavulanato es una opción para el paciente que ha tomado amoxicilina en los últimos 30 días o para aquel que no ha mostrado mejoría después de 2 o 3 días de tratamiento con este fármaco. Las cefalosporinas orales se administran a personas con alergia a la penicilina.

Nuestro paciente ha tomado amoxicilina/clavulanato a dosis inadecuadas, por lo que la mejor decisión es elegir un antibiótico de las opciones secundarias propuestas.

Complicaciones

La incidencia de complicaciones en la otitis media aguda es baja. Estas se clasifican como extra e intracraneales. En las primeras están la otitis media aguda recurrente, perforación timpánica e hipoacusia conductiva. En las segundas se encuentran mastoiditis, infección del hueso temporal, meningitis e infección cerebral. Estas últimas se observan con más frecuencia en zonas con un acceso limitado a la atención médica.

Los pacientes que presentan parálisis facial, mastoiditis, perforación de la membrana timpánica, hipoacusia conductiva, paresia facial, meningitis e inmunocompromiso deben ser referidos inmediatamente al tercer nivel de atención