ANTECEDENTES
Una maestra de 26 años consulta a su médico de atención primaria (MG) debido a una tos persistente. Ella solicita un segundo ciclo de antibióticos porque un esquema inicial con amoxicilina no le ha aportado ningún beneficio. La tos la ha molestado durante 3 meses desde que se mudó a una nueva escuela y ahora le perturban el sueño y la fatiga durante el día. Ella enseña deportes y la tos es molesta cuando sale al patio de recreo y tiene que correr. En su historial médico comenta que le practicaron apendicectomía hace 3 años.
Le extirparon además las amígdalas cuando era niña y comentó que tenía episodios recurrentes de bronquitis entre las edades de 3 y 6 años. Nunca ha fumado y no toma ningún otro medicamento que no sea un anticonceptivo oral. Sus padres están vivos y sanos; tiene dos hermanos, uno de los cuales tiene rinitis alérgica (fiebre del heno). • EXAMEN FÍSICO La frecuencia respiratoria es de 18/min. Sus ruidos respiratorios son claros y no se encuentran al parecer anormalidades en la nariz, faringe, sistema cardiovascular, respiratorio o nervioso.
PREGUNTAS
• ¿Cuál es su interpretación de estos datos?
• ¿Cuál considera que es el diagnóstico probable y cuál sería el tratamiento adecuado?
RESPUESTAS El patrón de flujo máximo mostró un grado de variación diurna. Esto no alcanzó los criterios diagnósticos de asma, pero resultó sospechoso. La variación media diaria en el flujo máximo de los registros fue de 36 L/min y la media del flujo máximo vespertino fue de 453 L/min, lo que dio una variación diurna media del 8%. Hubo una pequeña variación diurna en los valores normales y una variación del 15% es diagnóstica de asma.
En esta paciente, la etiqueta de “bronquitis” en su infancia probablemente obedecía a asma. El antecedente familiar de una condición atópica (rinitis alérgica en un hermano) y el desencadenamiento de la tos por el ejercicio y el frío también sugieren una hiperreactividad bronquial típica del asma. A los pacientes con tos crónica persistente de causa inexplicable debe solicitárseles una radiografía de tórax. Cuando la radiografía es clara, es probable que la tos se produzca por una de las tres causas principales en los no fumadores. Alrededor de la mitad de estos casos tienen asma o desarrollarán asma en los próximos años. La mitad del resto tiene rinitis o sinusitis con goteo posnasal. En alrededor del 20%, la tos está relacionada con reflujo gastroesofágico.
Un pequeño número de casos será causado por otros problemas, como cuerpos extraños, “adenoma” bronquial, sarcoidosis o alveolitis fibro sante. La tos también es un efecto secundario común en pacientes tratados con inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA). En esta paciente, el diagnóstico de asma se confirmó con una prueba de esfuerzo que se asoció con una caída del 25% en el flujo máximo después de completar 6 minutos de ejercicio vigoroso. Las alternativas habrían sido otro desafío no específico, como metacolina o histamina, o una prueba terapéutica de esteroides inhalados. Después de la prueba de ejercicio, se administró un esteroide inhalado y la tos se calmó luego de 1 semana. El esteroide inhalado se suspendió después de 4 semanas y se reemplazó por un agonista β2 para usar antes del ejercicio.
Sin embargo, la tos reapareció con sibilancias más evidentes y dificultad para respirar y el tratamiento se cambió de nuevo a un esteroide inhalado con un agonista β2 según fuera necesario. Si no se hubiera controlado el trastorno, el siguiente paso sería verificar la técnica del inhalador y la adherencia al tratamiento y considerar agregar un agonista β2 de acción prolongada. En algunos casos, la tos seca persistente asociada con el asma puede requerir un tratamiento más vigoroso que este. Es posible que se requieran esteroides inhalados durante un mes o más, o incluso un ciclo de esteroides orales de 2 semanas para aliviar la tos. El manejo exitoso de la tos seca se basa en establecer el diagnóstico correcto y tratarlo enérgicamente.