Historia clínica
Claudia, mujer de 47 años, se presenta a consulta ginecológica por presentar sangrado intermenstrual desde hace 2 meses. Los episodios de sangrado ocurren en cualquier momento del ciclo. Esto suele ser sangre roja fresca y mucho más ligera que un periodo normal. Puede durar de 1 a 6 días. No manifiesta dolor asociado. No tiene bochornos ni sudores nocturnos. Es sexualmente activa y manifiesta no haber notado sequedad vaginal. Tiene tres hijos y ha usado pastillas de progesterona sola como método anticonceptivo durante 5 años. Su última prueba de Papanicolaou fue hace 2 años y todos los frotis han sido normales. No toma medicación y no refiere otros antecedentes médicos de interés.
Examen físico
A la exploración física, su abdomen es normal. El examen con espéculo muestra una vagina y un cuello uterino de aspecto ligeramente atrófico, aunque no se aprecian lesiones cervicouterinas aparentes y no presenta sangrado. En el examen bimanual, el útero no es doloroso y tiene tamaño normal, es axial y móvil. No se palpan masas anexiales.
Laboratorio
Se solicita una biometría hemática y estos son los valores obtenidos.
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Resultado
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Valores normales
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Hemoglobina |
12.7 g/dL |
11.7–15.7 g/dL |
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Leucocitos |
4.5 × 10
9
/L |
3.5–11 10
9
/L |
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Plaquetas |
401 × 10
9
/L |
150–440 10
9
/L |
Además, se solicita una ecografía transvaginal, que se muestra en la siguiente figura.
FIGURA
Preguntas
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¿Cuál es el diagnóstico y cuál sería el diagnóstico diferencial?
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¿Cómo investigaría y manejaría usted a esta paciente?
Comentarios
El diagnóstico es de pólipo endometrial, como se muestra en la imagen ecográfica. Estos pólipos pueden ocurrir en pacientes de cualquier edad, aunque son más comunes en mujeres mayores. Pueden ser asintomáticos o causar sangrado o secreción irregular. Su etiología es incierta y en su gran mayoría son benignos. En este caso específico, todos los diagnósticos diferenciales fueron excluidos con base en la historia clínica y el examen físico.
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*Cáncer de cuello uterino
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*Ectropión cervical
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*Pólipo endocervical
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*Vaginitis atrófica
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*Embarazo
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*Sangrado irregular relacionado con la pastilla anticonceptiva
Diagnóstico diferencial del sangrado intermenstrual.
Manejo del trastorno
Cualquier mujer que presenta sangrado entre sus periodos debe ser investigada minuciosamente. En aquellas mayores de 40 años debe excluirse una patología grave, en particular carcinoma endometrial. El pólipo debe extirparse por dos razones: (1) para eliminar la causa del sangrado y (2) para obtener un informe histológico y asegurarse que no se trata de un proceso maligno.
El tratamiento implica una histeroscopia ambulatoria o con hospitalización de estancia breve y la resección del pólipo bajo visión directa, utilizando asa de diatermia u otra técnica de resección. Esto permite tener la certeza de que el pólipo se ha extirpado por completo y además se realiza una inspección completa del resto de la cavidad, a fin de verificar si hay otras lesiones o áreas sospechosas. En instalaciones donde no se dispone de equipo para histeroscopia se puede realizar dilatación y curetaje con avulsión ciega del pólipo con fórceps para pólipos.
Puntos clave
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Cualquier mujer mayor de 40 años debe ser investigada cuidadosamente si manifiesta sangrado entre sus periodos a fin de excluir una patología grave, en particular el carcinoma de endometrio.
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La histeroscopia, así como la dilatación y legrado, rara vez están indicados en mujeres menores de 40 años.