Síndrome de intestino irritable

Resumen El síndrome de intestino irritable (SII) es una entidad que tiene varias presentaciones y en todas afecta la calidad de vida de la persona que la presenta. Según Roma IV, se clasifica en cuatro subtipos: SII con diarrea, SII con estreñimiento, SII con síntomas mixtos de estreñimiento y diarrea, y SII inespecífico. Es una alteración frecuente y su prevalencia puede llegar a alcanzar hasta el 35%, siendo más común en mujeres y en la población menor de 45 años. Se considera un trastorno que resulta de la interacción de varios factores, que incluyen tanto orgánicos como psicológicos.

Su diagnóstico se basa en la anamnesis y la exploración clínica del paciente. Una vez identificada la posible causa y descartando otras patologías, debe instalarse el tratamiento adecuado, considerando que en muchos casos es un trastorno que puede permanecer de por vida. Además del establecimiento de medidas generales, tanto curativas como preventivas, la administración de fármacos, como los antiespasmódicos y antiflatulentos, mejora de manera significativa el cuadro clínico. Palabras clave: SII, dolor abdominal, distensión abdominal, diarrea, estreñimiento, antiespasmódicos

Abstract Irritable bowel syndrome (IBS) is an entity that has several presentations, all of which affect the quality of life. According to Rome IV, it is classified into four subtypes: IBS with diarrhea, IBS with constipation, IBS with mixed symptoms of constipation and diarrhea, and non-specific IBS. It is a frequent alteration, with a prevalence of up to 35%, being more common in women and in people under 45 years of age. This disorder results from the interaction of several factors, both organic and psychological.

Its diagnosis is based on the history and clinical examination of the patient. Once the possible cause has been identified and other pathologies ruled out, the appropriate treatment must be implemented, considering that in many cases it is a disorder that can be present for life. In addition to the establishment of general measures, both curative and preventive, the administration of drugs such as antispasmodics and anti-flatulence medications can significantly improve the clinical picture. Keywords : IBS, abdominal pain, bloating, diarrhea, constipation, antispasmodics

Introducción El síndrome de intestino irritable (SII) es un trastorno intestinal funcional recidivante definido por criterios diagnósticos basados en síntomas, en ausencia de causas orgánicas detectables. ¹ El síndrome de intestino irritable es una entidad que afecta al 11% de la población, siendo una entidad funcional, compleja, crónica y recurrente que puede persistir toda la vida. Tiene diversas manifestaciones clínicas, lo cual dificulta su diagnóstico y tratamiento, además de causar inquietud e insatisfacciones por parte de los pacientes frente al tratamiento recibido y un incumplimiento de las recomendaciones internacionales por los profesionales de la salud. ²

El SII se caracteriza por la presencia de dolor o malestar abdominal asociados con alteraciones en la frecuencia y/o de la forma de las deposiciones, que se manifiestan en forma de estreñimiento, diarrea o ambos, con ausencia de alteraciones estructurales evidentes. ² Al respecto, los criterios de Roma IV, que al igual que en sus ediciones anteriores fueron establecidos por un grupo de expertos en trastornos gastrointestinales funcionales, constituyen el estándar actual para diagnosticar el SII. Según este documento, el SII se clasifica en cuatro subtipos: SII con diarrea, SII con estreñimiento, SII con síntomas mixtos de estreñimiento y diarrea, y SII inespecífico. ³

Epidemiología El cuadro general de la prevalencia mundial del SII dista de ser completo, ya que en varias regiones no se dispone de estos datos. Además, a menudo resulta problemático hacer comparaciones de datos de las diferentes regiones debido al uso de distintos criterios diagnósticos (en términos generales, cuanto más laxos los criterios, mayor es la prevalencia). Además, influyen otros factores, tales como la selección de la población, la inclusión o exclusión de trastornos comórbidos (p. ej., ansiedad), acceso a la atención médica e influencias culturales. ¹

Por ejemplo, en México la prevalencia del SII en la población general, calculada utilizando los criterios de Roma II, fue de 16%, pero la cifra aumentó a 35% entre los individuos de una comunidad universitaria. ¹ En un consenso realizado en 2015, los autores señalaron que, aunque en México se habían realizado varios estudios de buena calidad sobre la epidemiología del SII, en ninguno de ellos se estableció el número de casos nuevos de la enfermedad que surgieron en un periodo determinado, por lo que concluyeron que la incidencia de este trastorno funcional se desconocía hasta esa fecha. ⁴

Lo que es destacable es que los datos disponibles sugieren que la prevalencia es similar en muchos países, pese a importantes diferencias en el estilo de vida. La prevalencia del SII en Europa y Norteamérica se estima en 10 a 15%. En Suecia, la cifra más comúnmente citada es 13.5%.1

Por lo general, los datos de Sudamérica son escasos, pero esto puede deberse a un sesgo de las publicaciones, ya que muchos estudios no están publicados en inglés o no se citan en las bases de datos de búsqueda utilizadas con frecuencia (p. ej., Medline). En Uruguay, un estudio comunicó una prevalencia general de 10.9% (14.8% en mujeres y 5.4% en hombres), 58% con SII-E y 17% con SII-D. En 72% de los casos, la edad de instalación fue antes de los 45 años. Además, un estudio de Venezuela comunicó una prevalencia de SII de 16.8%, correspondiendo 81.6% de los casos afectados a mujeres y 18.4% a hombres. Los estudios en poblaciones indígenas de Latinoamérica revelaron una alta prevalencia del SII, lo que fue similar al resto de la población. ¹

Fisiopatología La fisiopatología del SII no está completamente dilucidada, aunque se considera un trastorno que resulta de la interacción de varios factores. Tradicionalmente, las alteraciones de la motilidad gastrointestinal y sensibilidad visceral han sido aceptadas como los factores fisiopatológicos más importantes. Sin embargo, algunos estudios han evaluado el papel de otros posibles participantes etiológicos como la inflamación, alteración de la microbiota intestinal, sensibilidad a determinados alimentos, alteraciones psicopatológicas y/o emocionales, susceptibilidad genética y otros elementos ambientales. ⁵

Uno de los modelos fisiopatológicos más aceptados es el biopsicosocial, que postula que el SII es una disfunción del eje intestino-cerebro, condicionado por la susceptibilidad genética, factores fisiológicos y psicológicos, variables ambientales y mecanismos individuales de defensa (fig. 1). El sistema nervioso entérico y el sistema nervioso central se integran y comunican por medio del sistema nervioso autónomo y del eje hipotálamo-hipófisis-intestino de un modo bidireccional, de tal manera que factores de estrés nervioso o intestinal producen una desregulación de este. Como consecuencia de ello se originarían alteraciones de la motilidad, hipersensibilidad visceral, disfunción del sistema inmunitario, alteración de la función de barrera, aumento de la permeabilidad mucosa y alteración de la composición de la microbiota intestinal, entre otros. ⁵

Hay evidencias de que posibles experiencias traumáticas tempranas durante la primera infancia tanto orgánicas (infecciones, cirugías y otros) como emocionales (deprivación materna neonatal, abuso físico, sexual o emocional, o relaciones alteradas con el cuidador principal) condicionan una mayor vulnerabilidad y facilitan el desarrollo de trastornos funcionales gastrointestinales, incluyendo el síndrome de intestino irritable. ⁵

Factores etiológicos

Motilidad gastrointestinal

Aunque no se ha identificado un patrón motor concreto, se han descrito determinadas alteraciones de la motilidad intestinal, como aumento de la frecuencia de las contracciones y disminución de su regularidad, prolongación del tiempo de tránsito en el SII-E y una respuesta exagerada a la colecistocinina e ingesta de alimento en el SII-D.

No se ha conseguido establecer una relación entre las alteraciones de la motilidad y los síntomas, pero hay casos cuya sintomatología mejora con la administración de fármacos con acción sobre la motilidad intestinal. ⁵

Hipersensibilidad visceral Un dato frecuente es un aumento en la sensibilidad a los estímulos. La percepción en el tracto gastrointestinal depende de receptores de la pared intestinal que transmiten señales por vías nerviosas aferentes a la médula espinal y al cerebro. ⁵

Inflamación Un desequilibrio entre los estímulos proinflamatorios y antinflamatorios puede condicionar un estado de inflamación. Estados de inflamación aguda pueden provocar cambios en la sensibilidad visceral y en la motilidad intestinal; esto parece estar mediado, al menos en parte, por mecanismos inmunitarios locales. Se ha descrito un aumento del número de linfocitos intraepiteliales, mastocitos y células enteroendocrinas en la mucosa rectal, así como un incremento de la permeabilidad de la misma en pacientes pediátricos con SII. ⁵

Factores psicológicos Se ha documentado la relación del SII con una respuesta anormal al estrés y su relación con una mayor comorbilidad psiquiátrica (fig. 2) . Ansiedad, depresión y múltiples desórdenes somáticos han sido encontrados en niños con SII y sus familiares. Hay datos concluyentes de que las terapias psicológicas y de comportamiento, como la hipnosis, producen resultados significativos en la mejoría de los síntomas cardinales del SII y apoyan la participación del componente psicosocial en su fisiopatología. El estrés puede jugar un papel causal o exacerbante del SII y su sintomatología. ⁵

Factores genéticos Aún no se analiza la relación entre genes específicos y el SII. Estudios sobre determinados polimorfismos en genes seleccionados sugieren una susceptibilidad genética en algunos pacientes con SII. Los estudios familiares y en gemelos han sugerido una modesta contribución genética al desarrollo del SII. Se ha observado una significativa agregación familiar y tener un progenitor con SII es un factor predictivo mayor que tener un gemelo con dicha enfermedad, lo que sugiere una mayor influencia de los factores sociofamiliares sobre los genéticos. ⁵

Microbiota intestinal La compleja ecología de la microflora fecal ha estimulado la investigación sobre si su composición podría relacionarse con el SII. Se han confirmado modificaciones en la microbiota de los pacientes con SII en comparación con personas sanas. ⁵

Factores hormonales Se han publicado estudios sobre las influencias hormonales en el desarrollo del SII. Una de las más estudiadas es la que corresponde a la serotonina. Se ha descrito una alteración en su transportador que induce una respuesta exagerada a la misma, aumentando el peristaltismo y la secreción intestinal, lo que produce diarrea posprandial y urgencia defecatoria. Otras hormonas gastrointestinales estudiadas son la motilina, gastrina, colecistocinina y grelina. ⁵

Factores dietéticos y ambientales Diversos trabajos han señalado la posible influencia de ciertos componentes de los alimentos en la patogenia del SII. Se ha implicado a la lactosa, fructosa y alimentos ricos en FODMAP (acrónimo de Fermentable Oligosaccharides, Disaccharides, Monosaccharides And Polyols), que son carbohidratos no digeridos o mal digeridos en la luz intestinal que producen distensión abdominal, alteración de la motilidad intestinal y la secreción, lo que contribuye al SII. ⁵

Factores infecciosos Se ha descrito la aparición de sintomatología del SII posterior a la infección causada por patógenos entéricos. El riesgo de SII posinfeccioso puede estar relacionado con infecciones por bacterias, virus, protozoos y helmintos. Los factores de riesgo para el SII posinfeccioso son la fiebre prolongada, mayor duración de la infección, consumo de antibióticos y trastornos del estado anímico.5

Diagnóstico Al valorar al paciente con SII es importante no sólo considerar los síntomas primarios con los que se presenta, sino también identificar factores precipitantes y otras manifestaciones gastrointestinales y extragastrointestinales acompañantes. Es importante interrogar acerca de la presencia de síntomas de alarma y considerar otras explicaciones para los síntomas del paciente (p. ej., diarrea por ácidos biliares o intolerancia a los carbohidratos). Por tanto, la anamnesis resulta fundamental y debe incluir tanto la identificación de aquellas características vistas como típicas del SII, como también el reconocimiento de “signos de alerta”, u otras características que sugieran diagnósticos alternativos. Por tanto, debe interrogarse sobre los aspectos que se detallan en el cuadro 1 (las características marcadas con un asterisco* son compatibles con SII): ¹

Estudios de laboratorio A excepción de una biometría hemática para evaluar la existencia de anemia y/o infección, no se ha demostrado que la realización de estudios en los que se determinen electrólitos, hormonas tiroideas, calcio y perfil bioquímico completo (glucosa en ayunas, urea, creatinina, etc.) tengan utilidad diagnóstica ni sean costo-eficaces. Estas pruebas sólo deben solicitarse cuando exista sospecha de algún trastorno específico. ⁶

Tampoco se ha demostrado que los exámenes radiológicos (simple de abdomen o enema opaco) tengan utilidad para encontrar características morfológicas que discriminen respecto a la población normal y no hay ninguna evidencia que soporte la utilidad de la realización de colonoscopia en pacientes con clínica de estreñimiento. Por ello, las guías de consenso no recomiendan realizar estudios de laboratorio ni morfológicos, excepto cuando el clínico observe criterios de riesgo o sospecha clínica de patología orgánica o metabólica. ⁶

Tratamiento El manejo del SII implica la observación de todas las manifestaciones que pueden presentarse en las distintas formas y el abordaje de todas las posibilidades terapéuticas escapa a esta breve revisión. Sin embargo, uno de los síntomas predominantes en el SII es el dolor, síntoma que altera notablemente la calidad de vida de los pacientes con SII. Con frecuencia obliga a estos enfermos a acudir a los servicios de urgencias y es también una de las principales causas de ausentismo laboral. En este sentido, una revisión sistemática de la literatura puntaje AMSTAR 9/11 evaluó la eficacia de los fármacos antiespasmódicos para el tratamiento de los pacientes con SII. Los desenlaces evaluados fueron el porcentaje de pacientes con resolución del dolor abdominal, la magnitud del dolor y la proporción de casos con mejoría global de los síntomas. Los pacientes fueron valorados por medio de un cuestionario de síntomas, con un rango de seguimiento de 1 a 24 semanas. ²

Se recuperaron 13 ensayos clínicos controlados para un total de 1,392 participantes. Cuando se comparó frente a placebo, el medicamento antiespasmódico incrementó la frecuencia de pacientes que informaron ausencia de dolor abdominal (RR 1.32; IC del 95% 1.12 a 1.55) o que experimentaron mejoría global de los síntomas (RR 1.49; IC del 95% 1.25 a 1.77). Los antiespasmódicos obtuvieron también mejores puntajes en la escala de dolor abdominal (DME 1.14; IC del 95% 0.47 a 1.81). Por ejemplo, la administración de bromuro de pinaverio incrementó la proporción de pacientes que informaron mejoría del dolor (RR 1.57; IC del 95% 1.08 a 2.26) y global de los síntomas (RR 1.66; IC del 95% 1.25 a 2.19). ²

Por otro lado, en el SII, la acumulación de los gases en el trayecto intestinal dilata las paredes gástricas e intestinales y, por tanto, las abdominales hasta que son eliminados. Esta distensión abdominal, característica del SII, puede alcanzar un tamaño considerable y es una de las molestias más frecuentes. Además de recomendar cambios en la dieta del paciente, la administración de fármacos puede resultar benéfica para el alivio del síntoma. Uno de los medicamentos comúnmente prescritos y eficaces es dimeticona, un silicón inerte, polímero lineal de siloxanos metilados (200 a 300 unidades, en función de su viscosidad), con propiedad tensoactiva que disminuye la tensión superficial de las burbujas mucogaseosas, causantes de la retención de gases. Esto permite su desintegración y evita su formación, originando un efecto carminativo y antiflatulento. Se trata de un agente antiespumante. ⁷

Dimeticona es fisiológicamente inerte y no se absorbe por el tracto gastrointestinal. No altera las secreciones ni la absorción de nutrientes. Después de su administración oral, se elimina sin cambios en las heces. Está indicada en todos los casos en que hay flatulencia, meteorismo, distensión abdominal, dispepsia, tránsito intestinal lento (atribuibles todos al SII) y en la flatulencia posparto o posquirúrgica. También resulta útil en el tratamiento de los síntomas de la flatulencia como el dolor o la incomodidad causados por la presión, la sensación de saciedad y la hinchazón abdominal. ⁷

Comentario El sii representa hoy un reto de manejo terapéutico para el médico tratante debido a su diversidad de presentaciones. El diagnóstico se establece sobre todo mediante la clínica, tratando de identificar el subtipo y posibles signos de alerta. Una vez obtenido el diagnóstico presuncional, la instalación de un tratamiento adecuado resulta vital para la evolución del cuadro clínico. Las opciones terapéuticas son muy diversas e incluyen medidas generales, farmacoterapia y en algunos casos incluso intervención psicológica.

Referencias

1. Quigley E, Fried M, Gwee K. Síndrome de Intestino Irritable: una Perspectiva Mundial. Directrices Mundiales de la Organización Mundial de Gastroenterología. WGO Globl Guideliness SII, 2015.
2. Alvarado J, Otero W , Jaramillo M, Roa P, Puentes G, Jiménez A, et al. Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento del síndrome de intestino irritable en población adulta. Rev Col Gastroenterol. 2015;(Suplemento 1).
3. Zeledón N, Serrano J, Fernández S. Síndrome de intestino irritable. Rev Med Sinergia. 2021; 6(2):e645.
4. Carmona-Sánchez R, Icaza Chávez M, Bielsa Fernández M, Gómez Escudero O. Consenso mexicano sobre el síndrome de intestino irritable. Revista de Gastroenterología de México. 2016; 81(3):149-167.
5. García Ron G, Monzón Bueno AI, Merino Villeneuve I, Ruíz Chércoles. Síndrome de intestino irritable. Guías de actuación conjunta Pediatría PrimariaEspecializada, 2015.
6. Mearin F, Ciriza C, Minguez M, Rey E, et al. Guía de práctica clínica: síndrome del intestino irritable con estreñimiento y estreñimiento funcional en adultos. Semergen. 2017; 43(1):43-56.
7. Bendí J, Romero C. Antiflatulentos. Farmacia profesional. 2006; 20(11):44-47