INTRODUCCIÓN
Desde tiempos inmemoriales se ha tenido un conocimiento incierto acerca del cese de los periodos menstruales en la mujer. Sorano de Éfeso (98-138 d.C.), médico griego muy reconocido en la segunda centuria, describió en su prestigiado texto sobre obstetricia y enfermedades femeninas, que “… la falta de la menstruación, a la que no está acostumbrada la mujer, aunque no ocurra en forma súbita, puede originar algo similar a una enfermedad no familiar…”. Para unos era considerada como enfermedad y para otros un suceso al que la mujer no se estaba acostumbrada, pero al paso de los años se volvía una forma de vida.¹
Estos datos, vigentes durante siglos, han sido motivo de distintas investigaciones y disertaciones clínicas que toman vigencia, sobre todo tomando en cuenta el aumento de la esperanza de vida en los últimos 50 años y la inversión de la pirámide poblacional en el mundo. Hombres y mujeres viven más y la etapa considerada antes como senectud se vuelve cada vez más un tema profundamente analizado y se conocen más los fenómenos fisiológicos y naturales de este periodo vital.
DEFINICIONES
Las definiciones precisas de cada etapa de la mujer resultan útiles y necesarias para una mejor comprensión del tema. En el cuadro 1 se presentan los datos relacionados con la menopausia
EDAD DE APARICIÓN DE LA MENOPAUSIA
La edad de presentación de la menopausia es fácil de determinar, pues es una fecha, también sencilla de identificar. Posiblemente se ha mantenido con una cierta estabilidad desde la antigüedad hasta el comienzo del siglo pasado, es decir, alrededor de los 47 años de edad, pero se ha ido retrasando hasta el momento actual. En la mayoría de los estudios recientes hechos en la sociedad occidental, se le determina alrededor de los 50 años, con leves variaciones y desviación estándar de 1.5 años.
Se han encontrado cifras más bajas en el extremo Oriente, pero al parecer ligadas a un peor desarrollo económico.³ Se ha tratado de identificar qué factores podrían influir en la edad de su aparición y para ello se han realizado múltiples estudios epidemiológicos en los que se analizó la posible influencia de la raza, edad de la menarquia, fertilidad, edad del último embarazo, tiempo de lactancia, acción de los anticonceptivos, estado civil, tipo de trabajo, ambiente, ejercicio físico, talla y peso.
Estos factores no parecen tener una influencia decisiva, aunque se hayan visto pequeñas diferencias en algunos de ellos. Entre los factores más influyentes se ha postulado al factor genético, ya que se ha observado que puede haber un “modelo familiar” en que las hijas “siguen los pasos de sus madres”.
El cuanto al nivel socioeconómico, se ha visto que la menopausia se retrasa a medida que las condiciones de vida mejoran y al parecer este factor es el responsable del retraso en los últimos tiempos. La nutrición de la mujer también influye, aunque una alimentación estrictamente vegetariana puede adelantarla; esto explicaría las cifras más altas en zonas del oriente en las que la alimentación está basada en el arroz. Hay absoluta unanimidad en la influencia negativa del tabaco, corroborado en múltiples estudios;
se ha confirmado que acelera la llegada de la menopausia y es capaz de adelantarla en proporción al número de cigarrillos fumados. Incluso, se han detectado fallos ováricos precoces en grandes fumadoras. Finalmente, algunas enfermedades, tanto ginecológicas como generales, son capaces de provocar menopausias precoces, así como ciertos mecanismos yatrógenos, como cuando se provoca algún daño ovárico o su desaparición, como sucede en ciertos tipos de cirugía, radioterapia o tratamientos con citostáticos.³
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Los signos y síntomas del climaterio son diversos y aunque derivados del mismo fenómeno, se ubican en diversas esferas fisiológicas, a saber:
Los síntomas vasomotores afectan del 60 al 80% de mujeres perimenopáusicas, aunque solo algunas de ellas presentan sintomatología de moderada a intensa que puede ameritar consulta médica o tratamiento.⁴ La mayoría de las mujeres posmenopáusicas (60%) experimenta accesos repentinos de calor (sofocos) que duran menos de 7 años para la mayoría de ellas, si bien hasta el 15% relata que persisten durante 15 años o más. Los síntomas que pueden acompañar a los accesos repentinos de calor (sudoración, palpitaciones, aprehensión y ansiedad) contribuyen a generar incomodidad y angustia a la mujer, en particular cuando estos episodios ocurren con frecuencia; pueden ser un contribuir significativamente a provocar trastornos del sueño.
Se han descrito algunos factores de riesgo para estos accesos repentinos de calor, como es el caso de obesidad, tabaquismo, alcoholismo, consumo de cafeína y bebidas calientes, trastornos depresivos y de ansiedad. El manejo de estos factores representa la base de las recomendaciones de estilo de vida para reducir los síntomas vasomotores y es imperativo que en el primer nivel de atención médica se brinde esta información a la mujer.⁴
Por ejemplo, estudios observacionales han señalado que el aumento de peso y la obesidad, así como el tabaquismo, predisponen a que los sofocos se presenten con mayor frecuencia e intensidad. En contraste, otros trabajos han señalado que las mujeres que practican ejercicio regularmente presentan, con respecto a las mujeres sedentarias, una menor probabilidad de padecer sofocos. Estas alteraciones pueden desencadenarse a partir de pequeñas elevaciones de la temperatura corporal, por lo que es razonable asumir que aquellas medidas que mantienen estable la temperatura corporal podrían resultar eficaces. A pesar de no disponer de evidencia científica, la ingesta de bebidas frías, el evitar comidas picantes, evitar el consumo de café y alcohol, utilizar un abanico, ventilar las habitaciones y el usar aire acondicionado podrían mejorar la sintomatología vasomotora de algunas mujeres.⁵ Luego del informe sobre riesgos de la terapia de reemplazo hormonal (TRH) realizado por el estudio WHI (Women’s Health iniciative) en 2002, muchos clínicos han abandonado la prescripción de estos fármacos como tratamiento para los síntomas vasomotores y se han inclinado a favor de establecer recomendaciones sobre cambios del estilo de vida y la utilización de terapias alternativas.⁴
Los trastornos del sueño, como tal, son frecuentes y afectan aproximadamente al 30% de la población adulta y de esta, cerca del 10% presenta insomnio en forma crónica, con mayor incidencia en la mujer mayor de 45 años (1.7 veces más que el hombre).
Estas alteraciones pueden presentarse como insomnio, dificultades para conciliar el sueño, despertares nocturnos, apnea obstructiva (ronquidos), movimientos involuntarios de miembros inferiores o un despertar temprano con imposibilidad de continuar durmiendo. Muchos de estos trastornos coexisten con depresión, ansiedad o estrés.⁴ Aunado a ello, se ha encontrado que la disminución de horas de sueño (menos de 5 horas) aumenta el riesgo de desarrollar hipertensión arterial, enfermedad cardiovascular, trastornos metabólicos, diabetes, sobrepeso y otras alteraciones.
Estudios en pacientes con trastornos del sueño han identificado marcadores inflamatorios elevados (proteína C reactiva o interleucina 6), hiperglucemia en ayuno y aumento del fibrinógeno, entre otros. Muchos de estos trastornos coinciden en su aparición o se exacerban con los cambios hormonales que ocurren durante el climaterio (premenopausia, perimenopausia y posmenopausia). Se ha determinado que existe una fuerte relación entre los episodios de calor y sudoración nocturnos e insomnio crónico, con mayor incidencia en la etapa de transición climatérica.⁴
Los síntomas genitourinarios incluyen atrofia urogenital, incontinencia de orina de esfuerzo, micción imperiosa es infecciones urinarias recurrentes. Si bien la causa de estos trastornos es una consecuencia inevitable de la menopausia y el envejecimiento, no todas las mujeres son sintomáticas. La incidencia de infección urinaria aumenta en relación directa con la edad de la mujer en la posmenopausia.⁴
Entre 10 a 15% de las mujeres mayores de 60 años sufre infecciones urinarias recurrentes y no menos del 30% de las mayores de 80 años presenta bacteriuria. El inicio de los síntomas con frecuencia es insidioso y puede aparecer mucho después del cese de otros síntomas propios de esta etapa o bien pueden aparecer en la perimenopausia, aun sin signos clínicos de atrofia.
Se ha observado que las fumadoras tienen mayor riesgo. Las paredes vaginales se vuelven delgadas, pálidas, secas y en ocasiones inflamadas. La vagina se acorta y se estrecha, se vuelve menos elástica y progresivamente más lisa debido a la disminución de los pliegues rugosos. Clínicamente se manifiesta por sequedad vaginal y dispareunia y en algunos casos hay sangrado poscoital. Otros síntomas frecuentes son el prurito, ardor y/o flujo.
Cuando falta la estimulación estrogénica, los lactobacilos disminuyen, lo que lleva a que el pH aumente y ello facilita la colonización de la vagina por flora fecal y otros patógenos.⁴ Los síntomas urinarios incluyen incontinencia de esfuerzo, urgencia miccional, poliuria, nicturia y disuria. En términos generales, la incontinencia es mixta. Es frecuente observar prolapso uretral que en ocasiones causa sangrado genital.⁴
Este es un problema habitual en la mujer en la menopausia y puede corresponder a desórdenes del deseo, del despertar sexual, orgasmo o de las alteraciones vinculadas al dolor, que generan estrés personal o dificultades para relacionarse. Su etiología es multifactorial y coexisten bases fisiológicas y psicológicas.⁴
De estos factores, los más importantes son los psicosociales y entre ellos, la experiencia sexual previa de cada mujer, su personalidad, el nivel educativo, el nivel de estrés, la situación física y psicológica, los cambios en la relación de pareja y los sentimientos hacia la misma.⁵
El abordaje de la disfunción sexual femenina incluye un intercambio psicológico profundo con la paciente, seguido de un correcto examen físico y exámenes de laboratorio. La terapia consiste en educación sexual a la pareja, modificaciones de la conducta y puede incluir farmacoterapia. Se debe tener en cuenta la medicación que usa la paciente, los medicamentos que afecten el SNC o las psicoactivas; las de tipo cardiovascular y las hormonales. Se deben indagar, además, los signos y síntomas relacionados con la carencia estrogénica, como es el caso de los disturbios vasomotores, irritabilidad, depresión, fatiga, vaginitis atrófica y dispareunia.
Los puntos esenciales del diagnóstico y primer manejo del síndrome climatérico se presentan en el cuadro 2.
MANEJO NO HORMONAL DEL CLIMATERIO
Se sabe que los síntomas vasomotores que se presentan durante el climaterio mejoran con la terapia de reemplazo hormonal (TRH) (con o sin progesterona) y existen datos suficientes para afirmar el efecto beneficioso de este tratamiento para mantener la masa ósea y contribuir a la normalización del perfil lipídico.
Sin embargo, hoy se sabe que la TRH aumenta el riesgo de cáncer de mama y de accidentes tromboembólicos. Por tanto, la decisión de administrar TRH debe tener en cuenta, de manera individual para cada paciente, los beneficios y riesgos de esta opción terapéutica. Y en este sentido, son las pacientes con riesgos que superan a los beneficios y aquellas que no desean ser tratadas con estrógenos quienes demandan tratamientos alternativos para combatir sus síntomas.⁷
Hoy día, dentro de los productos de origen vegetal que se pueden emplear para el tratamiento de los síntomas de la menopausia se enlistan la salvia, el lúpulo, las isoflavonas de soya, el trébol rojo y la Cimicifuga racemosa, entre otros. Esta última pertenece a la familia de las ranunculáceas, es originaria de Canadá (este de Ontario) y región atlántica de Estados Unidos (Massachussets, Ohio, Indiana y Georgia).
Es una hierba de tipo perenne que alcanza 1 a 2.5 m de altura y sus partes subterráneas están formadas por un grueso y nudoso rizoma; además, posee hojas grandes y compuestas. Es una planta pinada, de dos a cinco foliolos lobulados y dentados a lo largo del margen, subcordeado en la base. Los tallos son glabros provistos de surcos. Las inflorescencias están dispuestas en racimo que terminan en blancas flores con numerosos estamentos. Aparece en verano y otoño.
La parte que se emplea es el rizoma.⁸ Desde el punto de vista farmacológico, Cimicifuga racemosa posee tres actividades principales: actividad reguladora hormonal, hipotensora arterial y antiinflamatoria. La actividad reguladora hormonal se justifica por su acción sobre los receptores dopaminérgicos a nivel intracerebral; provoca un efecto agonista sobre los receptores serotoninérgicos. Esto explica su acción terapéutica en los sofocos, ya que ambos receptores serotoninérgicos están relacionados con el hipotálamo, que a su vez está involucrado en la termorregulación.⁸
En los últimos años se han publicado numerosos ensayos clínicos que han demostrado la eficacia y seguridad del extracto isopropanólico estandarizado de Cimicifuga racemosa (CR) en el alivio de los síntomas climatéricos, tales como los sofocos, ansiedad, depresión y otras molestias ginecológicas. Liske et al. confirmaron la ausencia de acción estrogénica de la CR, incluso a dosis tres veces superior a la recomendada.
Estudios tanto in vivo como in vitro han señalado la ausencia de acción estrogénica en muestras de tejido uterino y vaginal, así como una acción estrogénica en otros tejidos como el hueso; esto haría de la CR un modulador selectivo de los receptores de estrógenos (SERM) naturales. Para explicar la actividad biológica de los extractos de CR en los síntomas psíquicos y vasomotores, se han postulado otros mecanismos de acción relacionados con la modulación de las funciones dopaminérgicas y serotoninérgicas.⁷
Un estudio observacional, prospectivo y multicéntrico de Arriaza et al. tuvo como objetivo investigar la eficacia y seguridad de un extracto isopropanólico estandarizado de Cimicifuga racemosa para tratar las molestias características del climaterio.
En el análisis se incluyeron 483 mujeres con menopausia natural, entre abril y agosto de 2004. Todas las pacientes registraron, en un cuestionario al inicio y a los 3 meses de tratamiento, la presencia e intensidad (leve, moderada e intensa) de sofocos, crisis de sudoración, irritabilidad, nerviosismo y depresión. Cada una de ellas recibió 40 mg/ día de CR durante 12 semanas. Se comparó la evolución de los síntomas antes y después del tratamiento. El estudio estadístico se realizó mediante la prueba de la χ². Los autores encontraron que la tolerancia al medicamento fue excelente (ninguna paciente abandonó el tratamiento debido a efectos adversos).
La eficacia del esquema con CR se consideró buena por parte de la mayoría de los médicos participantes. De las 483 pacientes estudiadas, 471 acudieron a la segunda visita (las 12 mujeres que no acudieron a la segunda visita fueron consideradas dentro del grupo de mujeres que no mejoraron); de las 483 mujeres con sofocos, el 77% mejoró.
Atendiendo a la intensidad de los sofocos, el 85, 76 y 64% de las pacientes con síntomas intensos, moderados y leves, respectivamente, mejoraron. Los sofocos y las crisis de sudoración fueron los síntomas que presentaron una mejoría más acentuada.
Un 78% de las crisis de sudoración mejoró: intensas, 85%; moderadas, 81% y leves, 65%. Las tasas de mejoría respecto a los síntomas psicológicos estuvieron por encima del 70%: irritabilidad intensa, 77%; moderada, 72% y leve, 43%; depresión intensa 78%; moderada, 64% y leve, 51%; e insomnio grave 78%, moderado 69%, y leve, 49%.
Los autores de este trabajo coincidieron en sus conclusiones con las de trabajos similares: el tratamiento con CR (40 mg/día) de las pacientes con sintomatología climatérica representa una alternativa segura y eficaz en los casos en que las pacientes no puedan o no deseen recibir la opción de terapia de reemplazo hormonal.⁷
REFERENCIAS 1.
Torres A, Torres J. Climaterio y menopausia. Rev Fac Med UNAM. 2018;61:51-58. 2. Alvarado-García A, Hernández-Quijano T, Hernández-Valencia M, Negrín-Pérez M, Ríos-Castillo B, al. e. Diagnóstico y tratamiento de la perimenopausia y la posmenopausia. Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2015;53(2):214-225. 3. Zurita V. La menopausia: ¿edad crítica? An Real Acad Med Cir Vall. 2017;54:115-136. 4. Ministerio de Salud Pública. Guías en salud sexual y reproductiva. Atención integral de la salud en la mujer en climaterio. Montevideo, Uruguay: Del Este Sol SRL; 2009. 5. Grupo de Trabajo de Menopausia y Postmenopausia. Guía de práctica clínica sobre la menopausia y posmenopausia. Barcelona, España: Centro Cochrane Iberoamericano, 2004. 6. Consejo de Salubridad General. Atención del climaterio y menopausia. Guía de Referencia Rápida. México: Gobierno Federal; 2015. 7. Arriaza E, Arévalo M, Grandas M, Olleros T. Eficacia de Cimicifuga racemosa para el tratamiento de la clínica vasomotora y psíquica en pacientes menopáusicas. Prog Obstet Ginecol. 2008;51(1):20-27. 8. González-Guitart L. Isoflavonas de soja y Cimicifuga racemosa como complementos alimenticios en el tratamiento de la síntomatología de la menopausia. Tesis. Madrid, España: Universidad Complutense, Facultad de Farmacia; 2016.