Infección por Helicobacter pylori

Resumen

La infección por Helicobacter pylori sigue siendo un problema grave a nivel mundial, aunque afecta en mayor grado a ciertas regiones geográficas en donde las bajas condiciones de salud y precariedad son elevadas. El problema se agrava aún más ante el hecho de las elevadas tasas de resistencia de esta bacteria a diversos antibióticos, lo cual ha llevado al desarrollo y formulación de diferentes esquemas de tratamiento. La erradicación de la bacteria conlleva diversos beneficios en situaciones específicas, previniendo patologías graves como la úlcera péptica o el cáncer gástrico. México se considera un país con riesgo intermedio a bajo de adenocarcinoma gástrico relacionado con H. pylori. Sin embargo, la relación entre la infección por esta bacteria y el desarrollo del adenocarcinoma es compleja y resulta difícil estimar el verdadero nivel de riesgo, pues no existe un registro de incidencia nacional y hacen falta estudios que consideren las diferencias regionales. Actualmente se estudian nuevas opciones de tratamiento, incluidas vacunas específicas, pero aún no ha podido confirmarse su disponibilidad o eficacia.

Palabras clave: Helicobacter pylori, antibióticos, erradicación, cáncer gástrico, úlcera péptica

 

Abstract

Helicobacter pylori infection remains a serious problem worldwide, although it affects certain geographic regions where health conditions are poor and precarious to a greater extent. The problem is further aggravated by the high rates of resistance of this bacterium to various antibiotics, which has led to the development and formulation of various treatment schemes. Eradication of the bacteria brings various benefits in specific situations, preventing serious pathologies such as peptic ulcers or gastric cancer. Mexico is considered a country with an intermediate to low risk of gastric adenocarcinoma related to H. pylori. However, the relationship between infection by this bacterium and the development of adenocarcinoma is complex and it is difficult to estimate the true level of risk, since there is no national incidence record, and studies are needed that consider regional differences. New treatment options are currently being studied, including specific vaccines, but their availability or efficacy has not been confirmed yet.

Keywords: Helicobacter pylori, antibiotics, eradication, gastric cancer, peptic ulcer

 

Introducción

Helicobacter pylori sigue representando un problema significativo de salud a nivel mundial debido a la considerable morbimortalidad relacionada con la úlcera péptica y el cáncer gástrico que causa. Esta enfermedad afecta desproporcionadamente a las poblaciones con menos recursos. Como en otras enfermedades infecciosas, la reducción de esta carga depende en gran medida de las mejoras en las condiciones socioeconómicas que interrumpen su transmisión. Esto se ha observado en varias regiones del mundo, aunque la prevalencia de la infección sigue siendo muy elevada en países donde el progreso en el nivel de vida es lento.¹

En forma paralela, el manejo clínico y las mejores opciones de tratamiento siguen siendo un reto médico, ya que los patrones de resistencia a los antimicrobianos cambian constantemente. A pesar de décadas de investigación y práctica clínica, persisten grandes desafíos. La ciencia médica aún busca un tratamiento que sea eficaz, seguro y sencillo. Además, la obtención de una vacuna sigue sin concretarse.¹

Microbiológicamente, Helicobacter pylori es una bacteria espiroidea flagelada que posee la enzima ureasa, que le permite transformar urea en dióxido de carbono y amoníaco. Esta transformación alcaliniza el medio ácido en el que se encuentra, permitiéndole atravesar la capa de mucus y alcanzar la superficie apical del epitelio gástrico. Además, cuenta con factores de adherencia como la proteína de membrana BabA (con escasa expresión entre las cepas), factores de virulencia como HP-NAP, islotes de patogenicidad como Cag-PAI y la citotoxina vacuolizante VacA.²

Más del 95% de las personas infectadas con esta bacteria desarrollan gastritis crónica, ya sea una pangastritis o una gastritis de predominio antral, en su mayoría asintomática, aunque en ocasiones se asocia con distintas patologías digestivas como el linfoma MALT y alteraciones extradigestivas como la púrpura trombocitopénica idiopática (PTI). La infección por H. pylori produce una reacción inflamatoria persistente en la mucosa gástrica que lleva a cambios moleculares que favorecen el proceso de carcinogénesis, siendo este proceso influenciado tanto por factores propios de la bacteria como del huésped.²

Indicaciones para investigar H. pylori

Las indicaciones para investigar y tratar la infección por Helicobacter pylori (cuadro 1) se han establecido desde hace años y las revisiones recientes de consenso no han introducido grandes cambios al respecto.³

 

Cuadro 1. Indicaciones del tratamiento de la infección por Helicobacter pylori.³

 

Según los nuevos criterios de Roma IV, no se podrá considerar que una dispepsia es funcional hasta que no se hayan descartado razonablemente las causas orgánicas de esta. Esto incluye, en nuestro medio, haber determinado y erradicado, si se detecta, la infección por H. pylori y, probablemente, descartar celiaquía. Por tanto, con un paciente con sospecha de dispepsia funcional, se debe investigar y tratar la infección por H. pylori si está presente antes de establecer el diagnóstico definitivo de dispepsia funcional.³

 

Historia natural de la infección 

No está claro cómo se transmite la bacteria de una persona a otra, pero se puede diseminar de las siguientes formas:⁴

·       Contacto de boca a boca

·       Enfermedades del tracto gastrointestinal (particularmente cuando se presenta vómito)

·       Contacto con heces contaminadas

·       Comida y agua contaminada.

La infección por Helicobacter pylori suele persistir toda la vida, a menos que se trate con antibióticos o se erradique por sí misma cuando una infección de larga data provoca una atrofia y metaplasia generalizada de la mucosa gástrica con aclorhidria. En algunos lactantes puede producirse una infección transitoria. En adultos que han sido tratados, la reinfección es poco frecuente tanto en las regiones de mayor prevalencia como en las de menor prevalencia. La reinfección puede confundirse con la recrudescencia cuando los antibióticos no logran erradicar la infección, pero la suprimen transitoriamente por debajo del umbral de detección analítica.¹

Las diferentes cepas de H. pylori a nivel mundial tienen distintos grados de virulencia. La interacción entre el huésped y los factores ambientales puede determinar diferencias en la expresión de la enfermedad.¹

 

H. pylori en México

En nuestro país, en el 2012 el cáncer ocupó el tercer lugar como causa de muerte después de la cardiopatía y la diabetes mellitus. Según un estudio de Sánchez-Barriga et al. acerca de las tendencias de mortalidad por adenocarcinoma gástrico (ACG) en México, durante el periodo 2000-2012 fallecieron 69,107 personas por cáncer gástrico. La tasa de mortalidad por 100,000 habitantes ajustada con la población mundial se redujo de 7.5 a 5.6. La razón hombre:mujer fue de 1.15:1.0, y el sureste mexicano, específicamente Chiapas, presentó la mayor tasa de mortalidad por cáncer gástrico (9.2, IC del 95%: 8.2-10.3 en el año 2000 y 8.2, IC del 95%: 7.3-9 en el 2012).⁵

Por lo tanto, México se considera un país con riesgo intermedio a bajo de ACG relacionado con H. pylori. Sin embargo, la relación entre la infección por H. pylori y el desarrollo de ACG en México es compleja y resulta difícil estimar el verdadero nivel de riesgo, pues no existe un registro de incidencia nacional y hacen falta estudios que consideren las diferencias regionales. Además, existe variabilidad en las cepas informadas en los diferentes estudios, las condiciones sanitarias y climatológicas son diferentes e incluso la resistencia a los antibióticos es variable.⁵

 

Diagnóstico

La prevalencia de Helicobacter pylori es muy alta en algunas poblaciones, lo que hace crucial determinar en quiénes se debe investigar su presencia. El objetivo de las pruebas diagnósticas depende si se busca un análisis epidemiológico, el diagnóstico inicial o un seguimiento postratamiento. El cuadro 2 presenta un resumen de algunos métodos de diagnóstico de H. pylori y sus consideraciones.⁶

 

Cuadro 2. Algunos métodos diagnósticos para identificar la presencia de H. pylori.⁷

 

Al elegir el método de diagnóstico es importante investigar la presencia de H. pylori solo en pacientes con síntomas gastrointestinales específicos (dispepsia, úlceras gástricas/duodenales, etc.). Debe elegirse el método según los recursos y el equipamiento disponible en la institución o centro de trabajo del médico tratante, considerando la relación costo-beneficio, especialmente en sistemas de salud con recursos limitados.

De igual forma, es importante tomar en cuenta factores como la edad, condiciones comórbidas y la capacidad del paciente para someterse a procedimientos invasivos. Es crucial evitar pruebas innecesarias en personas asintomáticas, dado el alto costo y el potencial de resultados falsos positivos en poblaciones con alta prevalencia de H. pylori.

 

Erradicación de H. pylori

Eliminar esta bacteria conlleva múltiples beneficios (cuadro 3), aunque ello no está libre de efectos adversos, como la lesión hepática inducida por fármacos (drug induced liver injury, DILI) o la diarrea por Clostridium difficile.²

Existen varias indicaciones para prescribir la terapia de erradicación, que se describen en el cuadro 3. Diversas evidencias han demostrado que las estrategias de cribado y erradicación masivas de H. pylori reducen significativamente la incidencia y mortalidad por cáncer gástrico (CG) en regiones con alta prevalencia de esta enfermedad. Una revisión sistemática y metaanálisis estableció un NNT (número necesario a tratar) de 72 y 21 para prevenir un caso de CG en participantes asintomáticos y en aquellos con antecedentes de resección endoscópica de CG en etapas iniciales, respectivamente, y de 135 para prevenir una muerte por CG, por lo que se consideran estrategias costo-eficaces en estas poblaciones.²

 

Cuadro 3. Beneficios de la erradicación de H.pylori.²

 

El beneficio observado en pacientes con antecedentes de resección endoscópica de CG se ha replicado en otros estudios que informan reducción del 50% en la incidencia de CG metacrónico tras un seguimiento de 5.9 años y un aumento en la supervivencia, en comparación con el grupo control. Además, se ha establecido que las estrategias masivas de erradicación de H. pylori permiten reducir la prevalencia de condiciones premalignas, úlcera péptica y dispepsia, extendiendo el beneficio de estas estrategias a regiones con prevalencias bajas a intermedias de cáncer gástrico.²

Las tasas de resistencia bacteriana han obligado al diseño de diversos esquemas de erradicación para H. pylori. En el cuadro 4 se presentan varias pautas que pueden aplicarse en casos de resistencia elevada.⁸

 

Cuadro 4. Pautas de tratamiento erradicador para Helicobacter pylori con tasas elevadas de resistencia. IBP, inhibidor de la bomba de protones.⁸

 

Terapias emergentes

·       Probióticos. Algunos estudios han demostrado un efecto favorable de ciertos probióticos contra H. pylori; el mecanismo de acción incluiría el refuerzo de la barrera de la mucosa, la competencia por la adhesión y la inmunomodulación. El uso de estos probióticos sigue siendo controvertido y su efecto se ha estudiado siempre en combinación con el tratamiento estándar, reforzando la erradicación y, en algunos casos, disminuyendo los efectos adversos de los fármacos; sin embargo, actualmente no son recomendados por las sociedades internacionales.²

·       Nanopartículas. Se investigan como parte de la terapia contra H. pylori resistente. Su capacidad para transportar sustancias puede permitir una administración más eficaz de los medicamentos y mejorar la erradicación de la bacteria.

·       Terapias basadas en plantas y compuestos naturales. Se están evaluando varios compuestos naturales y extractos de plantas por sus propiedades antimicrobianas contra H. pylori. Por ejemplo, la curcumina, el ajo y ciertos polifenoles han mostrado potencial en estudios preliminares.

·       Vacunas. Aunque aún en fase de investigación, el desarrollo de vacunas contra H. pylori podría ofrecer una solución preventiva a largo plazo, reduciendo la incidencia de infecciones y, por ende, la necesidad de tratamientos posteriores.

·       Nuevos antibióticos y combinaciones de antibióticos. La investigación continúa en la identificación de nuevos antibióticos eficaces contra H. pylori, así como en la optimización de combinaciones de antibióticos existentes para mejorar las tasas de erradicación y reducir la resistencia bacteriana.

·       Terapias con bacteriófagos. Los bacteriófagos, virus que infectan y destruyen bacterias específicas, están siendo explorados como una posible terapia para H. pylori, ofreciendo una alternativa a los antibióticos tradicionales.

Estas nuevas estrategias se encuentran en diversas etapas de investigación y desarrollo, y aunque algunas han mostrado resultados prometedores, se requiere un mayor número de investigaciones y ensayos clínicos para determinar su eficacia y seguridad antes de que puedan ser ampliamente recomendadas.

 

Referencias

1.	Katelaris P. Directrices mundiales de la Organización Mundial de Gastroenterología. Helicobacter pylori. Organización Mundial de Gastroenterología; 2021.
2.	Villalón A, Reyes D, Ortiz J, Gándara V, Díaz L, et al. Tratamiento y manejo de la infección por Helicobacter pylori. Gastroenterol Latinoam. 2020;31(3):136-146.
3.	Sánchez J, García-Iglesias P, Titó L, Puig I, Planellaf M, et al. Actualización en el manejo de la infección por Helicobacter pylori. Documento de posicionamiento de la Societat Catalana de Digestologia. Gastroenterol Hepatol. 2018;41(4):272-280.
4.	Nazareno Y, Verduga L, Patiño M, Sánchez J. Infección por Helicobacter pylori, causas síntomas y tratamiento. Dom Cien. 2021 octubre-diciembre;7(6):1263-1275.
5.	Bosques-Padilla F, Remes-Troche J, González-Huezo M, Pérez-Pérez G, Torres-López J, et al. IV consenso mexicano sobre Helicobacter pylori. Rev Gastroenterol Mex. 2018;83(3):325-341.
6.	Cervantes García E. Diagnóstico y tratamiento de infecciones causadas por Helicobacter pylori. Rev Latinoam Patol Clin Med Lab. 2016;63(4):179-189.
7.	Chahuán J, Pizarro M, Díaz L, Villalón A, Riquelme A. Métodos de diagnóstico para la detección de la infección por Helicobacter pylori. Gastroenterol Latinoam. 2020;31(2):98-106.
8.	Vicén M, Gallego M, Gutiérrez J, Aguilar A. Revisión de actualización de pautas de tratamiento de H. pylori. Rev Clin Med Fam. 2020;13(1):101-102.

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