Resumen

El síndrome premenstrual (SPM) y el trastorno disfórico premenstrual (TDPM) se caracterizan por síntomas somáticos y psicológicos que surgen en la fase lútea del ciclo menstrual y desaparecen con la menstruación. La etiología del SPM/TDPM es compleja. Los esteroides reproductivos ováricos (estradiol y progesterona) se consideran efectores patogénicos, pero la característica clave parece ser una sensibilidad alterada del sistema inhibidor central GABAérgico a la alopregnanolona, un neuroesteroide derivado de la progesterona producida después de la ovulación. El diagnóstico se establece mediante la documentación de los síntomas utilizando una herramienta confiable y validada como el Registro Diario de Gravedad de los Problemas (RDGP) durante al menos dos ciclos menstruales para confirmar el momento de aparición de los síntomas relevantes. 

Palabras clave: síndrome premenstrual, trastorno disfórico premenstrual, progesterona, fase lútea

Abstract

Premenstrual syndrome (PMS) and premenstrual dysphoric disorder (PMDD) are characterized by somatic and psychologic symptoms that arise at the luteal phase of the menstrual cycle and subside with menstruation. The etiology of PMS/PMDD is complex. Ovarian reproductive steroids (estradiol and progesterone) are considered pathogenetic effectors, but the key feature seems to be an altered sensitivity of the GABAergic central inhibitory system to allopregnanolone, a neurosteroid derived from progesterone produced after ovulation. The diagnosis is established by symptom documentation using a validated, reliable tool such as the Daily Record of Severity of Problems (DRSP) for at least two menstrual cycles to confirm the timing of relevant symptoms. 

Keywords: premenstrual syndrome, premenstrual dysphoric disorder, progesterone, luteal phase.

Definición 

El síndrome premenstrual (SPM) es un trastorno común en mujeres en edad reproductiva y se caracteriza por al menos un síntoma físico, emocional o conductual que aparece en la fase lútea del ciclo menstrual y se resuelve poco después del inicio de la menstruación. El espectro de síntomas es amplio y los más comunes son sensibilidad en los senos, hinchazón, dolor de cabeza, cambios de humor, depresión, ansiedad, ira e irritabilidad. Deben interferir con la vida personal y laboral diaria durante dos ciclos menstruales de registro prospectivo.1 

La forma más grave de síndrome premenstrual se define como trastorno disfórico premenstrual (TDPM), caracterizado predominantemente por síntomas emocionales y afectivos que no se deben a otra condición psiquiátrica. El TDPM fue incluido como una nueva categoría diagnóstica de trastornos depresivos en la quinta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5) y recientemente (2019) codificado como diagnóstico ginecológico en la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-11). Un diagnóstico de TDPM requiere la presencia de al menos un síntoma del estado de ánimo (labilidad afectiva marcada, irritabilidad, estado de ánimo deprimido, ansiedad o tensión) en un grupo de al menos cinco (incluyendo pérdida de interés, dificultad subjetiva para concentrarse, fatiga, cambio marcado en el apetito, comer en exceso o antojos de comida, insomnio o hipersomnio, sentirse abrumada emocionalmente y síntomas físicos). Estos síntomas deberían aparecer durante la fase lútea de la mayoría de los ciclos menstruales durante el año anterior. Además, deben estar asociados con malestar clínicamente significativo con respecto a actividades sociales, académicas o laborales; no deben ser la exacerbación de una enfermedad crónica o el efecto de medicamentos y deben ser confirmados mediante valoraciones diarias prospectivas durante al menos dos ciclos sintomáticos.1

Epidemiología y prevalencia 

El DSM-5 informa una prevalencia de TDPM de 1.8 a 5.8% en 12 meses entre mujeres que menstrúan en Estados Unidos. Se ha demostrado que el SPM con malestar clínicamente significativo tiene tasas de prevalencia significativamente más altas, estimadas entre el 13 y el 18%. A nivel mundial, las tasas de prevalencia del TDPM demuestran algunas diferencias regionales. Las estimaciones del TDPM en Europa varían, con una prevalencia del 1.1% entre una cohorte de mujeres españolas, una prevalencia del 2.1% entre una cohorte de mujeres polacas y una prevalencia del 3.1% entre una cohorte de mujeres suizas. En la India, según un metaanálisis reciente, se ha informado que la prevalencia es del 8% para el TDPM y del 43% para el SPM. La tasa de TDPM en el este de Asia, incluidos Japón, Corea, China, Taiwán, Hong Kong y Macao, según una revisión bibliográfica reciente, fue del 1.3 al 2.8%. Se estima que las tasas son algo más altas en América Latina y una cohorte de mujeres brasileñas demostró una prevalencia del 17.6% de TDPM. 

La morbilidad del síndrome premenstrual grave es significativa, con un deterioro funcional similar al de otros trastornos depresivos. Un estudio internacional sobre el impacto del SPM grave encontró un aumento en el ausentismo laboral y el deterioro laboral reportados en comparación con aquellos que reportaron solo síntomas leves. Metaanálisis recientes también han demostrado que el TDPM está asociado con ideas suicidas, planes de suicidio e intentos de suicidio a nivel mundial.2 

Etiología y fisiopatología

Aunque se han propuesto varias hipótesis, la etiología del SPM y el TDPM no se comprende completamente. La hipótesis más conocida es el presunto papel de los esteroides gonadales circulantes en el desarrollo de los síntomas del síndrome premenstrual, ya que la supresión de la ovulación tiene un efecto beneficioso sobre el síndrome premenstrual; sin embargo, los cambios cíclicos en los esteroides ováricos no parecen ser la única causa de los síntomas del SPM. También se ha propuesto que las deficiencias de progesterona, sus metabolitos (algunos de los cuales tienen efectos ansiolíticos) y la función del receptor de progesterona son una posible causa del SPM/TDPM. 

La evidencia actual sugiere que el síndrome premenstrual es un trastorno desencadenado por cambios en los esteroides gonadales durante la fase lútea del ciclo menstrual (FLCM) en mujeres susceptibles. Se cree que esto se debe a la interacción entre los cambios cíclicos de los esteroides ováricos y el funcionamiento de los neurotransmisores centrales. Uno de los neurotransmisores más frecuentemente investigados en la patogénesis del SPM es la serotonina, pero la betaendorfina, el ácido gamma-aminobutírico (GABA) y el sistema nervioso autónomo también forman parte de la patogénesis del SPM. 

El principal efecto del GABA es reducir la excitabilidad celular a través de un sistema de cloruro. La hipótesis que sugiere un papel modulador de la progesterona en el sistema GABAérgico está respaldada por la mejoría observada en los síntomas del SPM cuando se utilizan agentes como las benzodiazepinas y alprazolam, que aumentan la actividad GABAérgica. Además, GABA-A mejora la función del receptor y tiene efectos ansiolíticos. Los estudios actuales destacan el papel fundamental de la serotonina en la etiología del SPM. En varios estudios, se ha demostrado que las pacientes con SPM tienen concentraciones más bajas de serotonina en sangre total, serotonina plaquetaria y unión de imipramina y metabolitos de serotonina en FLCM.3 

Diagnóstico

Para establecer un diagnóstico de SPM y TDPM es necesario excluir una variedad de otros trastornos, tanto físicos como psiquiátricos. Los tres elementos que confirman el diagnóstico son: (1) los síntomas son consistentes con el SPM, (2) los síntomas deben ocurrir constantemente solo durante la FLCM y (3) el impacto negativo en la función y el estilo de vida de la paciente. Una vez que el médico sospecha mucho del diagnóstico, se debe recomendar a las pacientes que lleven un diario de los síntomas premenstruales durante meses consecutivos para evaluar la variabilidad de un ciclo a otro. Un estudio inicial para el diagnóstico también podría incluir descartar otras patologías como trastornos de la tiroides, síndrome de Cushing e hiperprolactinemia, por lo que se solicita hormona folículoestimulante (FSH), estradiol (E2), hormona estimulante de la tiroides (TSH), prolactina y cortisol.4 

Actualmente, el TDPM figura en el DSM-5 como una entidad separada bajo Trastornos depresivos, con los siguientes criterios de diagnóstico:5 

• Criterio A: deben estar presentes al menos cinco de los once síntomas siguientes (incluido al menos uno de los primeros cuatro enumerados):

1. Estado de ánimo marcadamente deprimido, sentimientos de desesperanza o pensamientos de autocrítica

2. Ansiedad marcada, tensión, sensación de estar "excitado" o "al límite"

3. Marcada labilidad afectiva

4. Ira o irritabilidad persistente y marcada o aumento de los conflictos interpersonales

5. Disminución del interés en las actividades habituales (p. ej., trabajo, escuela, amigos y pasatiempos)

6. Sensación subjetiva de dificultad para concentrarse

7. Letargo, fatiga fácil o marcada falta de energía

8. Cambio marcado en el apetito, comer en exceso o antojos de alimentos específicos

9. Hipersomnia o insomnio

10. Una sensación subjetiva de estar abrumado o fuera de control

11. Otros síntomas físicos, como sensibilidad o hinchazón de los senos, dolores de cabeza, dolores articulares o musculares, sensación de hinchazón o aumento de peso

• Criterio B: síntomas lo bastante graves como para interferir significativamente con el funcionamiento social, ocupacional, sexual o escolar.

• Criterio C: síntomas discretamente relacionados con el ciclo menstrual y no deben representar nada más una exacerbación de los síntomas de otro trastorno, como el trastorno depresivo mayor, el trastorno de pánico, el trastorno distímico o un trastorno de la personalidad (aunque los síntomas pueden superponerse a los del ciclo menstrual).

• Criterio D: los criterios A, B y C se confirman mediante calificaciones diarias prospectivas durante al menos 2 ciclos menstruales sintomáticos consecutivos. 

Tratamiento

Hasta el momento no se ha establecido ningún tratamiento definitivo para el SPM, las terapias han sido sintomáticas, administrando medicamentos como antiinflamatorios no esteroideos (AINE), antidepresivos, anticonceptivos orales combinados y hierbas medicinales. Las mujeres a veces prefieren terapias médicas complementarias y alternativas para aliviar los dolores asociados con la menstruación.6 

Un importante conjunto de evidencia respalda el uso de ISRS dosificados de forma continua o durante la fase lútea como un tratamiento eficaz de primera línea para el TDPM. Los anticonceptivos orales que contienen drospirenona/estradiol o levonorgestrel/estradiol son aceptados como segunda línea a pesar de la evidencia limitada. Para los casos refractarios, se puede considerar la supresión ovárica. Están surgiendo nuevas farmacoterapias de investigación dirigidas a los fundamentos neuroendocrinológicos propuestos para el TDPM y pueden desafiar este paradigma de tratamiento establecido. Se necesita más investigación para seguir dilucidando la fisiopatología de este trastorno y establecer sus tratamientos más eficaces.7 

Conclusión

Los síntomas del SPM y el TDPM comprometen el bienestar de las mujeres y tienen un impacto negativo en la calidad de vida. El diagnóstico definitivo se basa en la autonotificación prospectiva de los síntomas. La mayoría de los casos pasan desapercibidos ya que no se suele cuestionar la presencia de los síntomas durante los exámenes ginecológicos y chequeos de rutina. El ejercicio, una dieta saludable rica en vitaminas y minerales y la terapia conductual son las modalidades de tratamiento de primera línea en los casos leves. Los ISRS y/o anticonceptivos orales son tratamientos farmacológicos de primera línea. Se pueden utilizar terapias hormonales alternativas cuando las terapias estándar fallan.

Referencias

1. Tiranini L, Nappi R. Recent advances in understanding/management of premenstrual dysphoric disorder/premenstrual syndrome. Fac Rev 2022:11:11.

2. Carlini S, Lanza di Scalea T, McNally S et al. Management of Premenstrual Dysphoric Disorder: A Scoping Review. Int J Womens Health. 2022;14:1783-1801.

3. Dilbaz B, Aksan A. Premenstrual syndrome, a common but underrated entity: review of the clinical literature. J Turk Ger Gynecol Assoc 2021;22(2):139-148.

4. Gudipally P, Sharma G. Premenstrual Syndrome. [Updated 2023 Jul 17]. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK560698/

5. Mishra S, Elliott H, Marwaha R. Premenstrual Dysphoric Disorder. [Updated 2023 Feb 19]. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK532307/

6. Arabnezhad L, Mohammadifard M, Rahmani L et al. Effects of curcumin supplementation on vitamin D levels in women with premenstrual syndrome and dysmenorrhea: a randomized controlled study. BMC Complement Med Ther 2022;22(1):19.

7. Carlini S, Deligiannidis K. Evidence-Based Treatment of Premenstrual Dysphoric Disorder: A Concise Review. J Clin Psychiatry 2020;81(2):19ac13071.