Neumonía Comunidad

Resumen

La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una alteración que ha ganado frecuencia debido a factores como el envejecimiento de la población y el aumento en situaciones de inmunodeficiencia. Es una de las infecciones más comunes a nivel mundial. Si bien su etiología puede tener varios tipos de agentes, Streptococcus pneumoniae es la bacteria más comúnmente identificada y es causal de alrededor del 50% de los casos que requieren hospitalización. Sus factores de riesgo incluyen la edad (los extremos de la vida), estilos de vida, enfermedades preexistentes y estados de inmunodeficiencia. Esta alteración se presenta como un cuadro de evolución aguda, con deterioro del estado general, fiebre, escalofríos, tos con expectoración mucopurulenta y dificultad respiratoria. Los estudios etiológicos resultan ideales, aunque no prácticos, pero la radiografía de tórax es una prueba ineludible para el diagnóstico. Para la elección del antibiótico debe considerarse la eficacia, seguridad y microbiota del producto. Por último, la prevención por medio de la vacuna de polisacáridos de neumococo, resulta una herramienta valiosa para toda la población. 

Palabras clave: neumonía, comunidad, diagnóstico, antibióticos, prevención

 

 

Abstract 

Community-acquired pneumonia (CAP) has become more common due to factors such as an aging population and an increase in immunodeficiency states. It is one of the most prevalent infections worldwide. While various agents can cause CAP, Streptococcus pneumoniae is the most frequently identified bacterium, responsible for approximately 50% of cases that require hospitalization. Risk factors for CAP include advanced age, lifestyle choices, pre-existing medical conditions, and immunodeficiency. The condition typically presents as an acute illness characterized by general deterioration, fever, chills, cough with mucopurulent sputum, and respiratory difficulties. Although conducting etiological studies is ideal, they are not always practical, making chest radiography an essential tool for diagnosis. When selecting antibiotics, it is important to consider the drug's efficacy, safety, and impact on microbiota. Additionally, prevention through pneumococcal polysaccharide vaccination is an effective strategy that benefits the entire population.

Keywords: pneumonia, community, diagnosis, antibiotics, prevention

 

 

 

Introducción

La neumonía es una infección inflamatoria del parénquima pulmonar originada por microorganismos, que compromete la porción distal de las vías respiratorias y, en algunos casos, el intersticio alveolar. Este proceso provoca un infiltrado inflamatorio en el espacio alveolar, conocido como consolidación, que interfiere con el intercambio de gases.1

 

 

En el mismo sentido, la neumonía adquirida en la comunidad (NAC) se describe como una inflamación aguda del tejido pulmonar provocada por agentes infecciosos y que se desarrolla fuera del ámbito hospitalario. Esta característica la distingue de la neumonía intrahospitalaria, que se manifiesta después de 48 horas desde el ingreso hospitalario y no estaba presente al momento de la admisión.2

 

 

La neumonía adquirida en la comunidad es una de las infecciones más comunes a nivel mundial. A menudo, afecta a personas de la tercera edad y a quienes padecen enfermedades crónicas. Esta patología se origina fuera del entorno hospitalario y puede ser provocada por diversos microorganismos. Su prevalencia es significativa, siendo la principal causa de infecciones en Estados Unidos, con una gravedad variable que puede requerir hospitalización en ciertos casos.3

 

 

Streptococcus pneumoniae (fig. 1) es el agente más comúnmente identificado en la NAC bacteriana y es causal de aproximadamente el 50% de los casos que demandan hospitalización. En los últimos años, este microorganismo ha desarrollado una notable resistencia, lo que subraya la importancia de un diagnóstico temprano, una evaluación adecuada de la gravedad y un tratamiento eficaz.3

 

Epidemiología 

La NAC representa una causa significativa de hospitalización y mortalidad. Existen pocos estudios poblacionales que analizan la incidencia de la neumonía adquirida en la comunidad, pero se estima que esta puede variar entre 1.6 y 13.4 casos por cada 1,000 habitantes al año, dependiendo de la región geográfica evaluada. Estas cifras tienden a ser más altas en hombres y en personas en los extremos de la vida.4

 

 

En Europa, la incidencia oscila entre 5 y 11 casos por 1,000 habitantes al año en la población adulta, aunque con marcadas diferencias entre países. Por ejemplo, en Reino Unido se informan entre 1 y 4.7 casos por 1,000 habitantes, en Alemania entre 3.7 y 10, en Finlandia 11.6, y en España varía entre 1.6 y 10 casos por 1,000 habitantes, según diferentes estudios. En todos estos casos, se observa un incremento significativo en la incidencia de NAC en personas mayores de 75 años. En Estados Unidos, la incidencia en adultos mayores alcanza los 18.3 casos por cada 1,000 habitantes al año, lo que refleja una alta carga de esta enfermedad en este grupo etario.4

 

 

El envejecimiento de la población, el aumento de las comorbilidades y el incremento de personas inmunodeprimidas hacen prever un aumento futuro en la incidencia de NAC. Los estudios sobre la etiología de esta enfermedad se han centrado principalmente en pacientes hospitalizados, quienes suelen ser mayores de 65 años y presentan enfermedades concomitantes o tratamientos crónicos. Sin embargo, esta población difiere de la atendida en el ámbito ambulatorio, complicando la comparación entre estudios debido a variaciones en las técnicas diagnósticas, la sensibilidad de las pruebas y los criterios interpretativos, lo que puede conducir a subestimaciones o sobreestimaciones de ciertos agentes etiológicos.5

 

 

Aunque Streptococcus pneumoniae sigue siendo el principal agente causal en la mayoría de los casos, en las NAC tratadas ambulatoriamente hay una mayor proporción de microorganismos atípicos, como Mycoplasma pneumoniae y Chlamydophila pneumoniae. Este conocimiento es clave para implementar un tratamiento antibiótico empírico adecuado. No obstante, el diagnóstico etiológico específico solo se alcanza en un 50 a 60% de los casos en estudios prospectivos y esta cifra es aún menor en la práctica clínica diaria, situándose entre el 6 y el 25%. Esto subraya la dificultad de identificar los agentes causales en muchos casos de NAC.5

 

Factores de riesgo 

 

El cuadro 1 presenta los principales factores de riesgo relacionados con la NAC en el adulto. 

Cuadro 1. Factores de riesgo de NAC en adultos.6

 

 

Etiología 

Uno de los principales desafíos en el manejo de la neumonía radica en identificar su etiología, ya que las pruebas diagnósticas disponibles presentan limitaciones significativas. Aunque las muestras del tracto respiratorio inferior ofrecen mayor sensibilidad y especificidad, su rendimiento no es ideal y el procedimiento es invasivo, lo que limita su uso en la práctica clínica. Por lo general, el diagnóstico se basa en una combinación de datos clínicos, radiológicos y analíticos, aunque a menudo estos no son suficientes para identificar el agente causal. En pacientes hospitalizados, un estudio exhaustivo permite determinar el microorganismo responsable en el 50 a 80% de los casos.7

 

 

Desde un enfoque práctico, las neumonías pueden clasificarse según su etiología en virales (50 a 60%) o bacterianas (25 a 40%). Entre las bacterianas se distinguen las causadas por bacterias típicas (15 a 25% en nuestra región) y atípicas (25 a 30%). Además, las coinfecciones están presentes en al menos el 10% de los casos. Las NAC debidas a otros agentes son menos frecuentes y suelen afectar a pacientes con factores de riesgo específicos, como la tuberculosis (5 a 10% en países de ingresos bajos) y las neumonías fúngicas (<5%), habitualmente en personas inmunodeprimidas o con patologías previas.7

 

 

Diagnóstico clínico

La neumonía adquirida en la comunidad en adultos se presenta como un cuadro de evolución aguda, que se caracteriza por deterioro del estado general, fiebre, escalofríos, tos con expectoración mucopurulenta y dificultad respiratoria. En el examen físico, se observan taquicardia, taquipnea, fiebre y signos focales en la exploración pulmonar. La probabilidad de neumonía en un paciente con síntomas respiratorios agudos depende de la prevalencia de la enfermedad en el entorno donde se atiende al paciente y de las características clínicas que presenta. Se estima que la neumonía representa entre el 3 y el 5% de las consultas por patologías respiratorias en servicios de atención primaria y urgencias.6

 

 

El diagnóstico clínico basado únicamente en síntomas y examen físico no es del todo preciso, ya que no permite diferenciar con seguridad entre la neumonía y otras afecciones respiratorias agudas, como infecciones de las vías aéreas superiores, bronquitis, influenza, asma exacerbada o EPOC. Por ello, se han diseñado reglas clínicas predictivas que ayudan a identificar casos de NAC en servicios de atención primaria y optimizan la solicitud de radiografías de tórax, y son especialmente útiles para médicos menos experimentados.6

 

 

El diagnóstico definitivo de NAC requiere un enfoque clínico-radiológico. Aunque los síntomas y el examen físico sugieren una infección pulmonar, el diagnóstico se confirma mediante la demostración de infiltrados pulmonares en la radiografía de tórax. Sin embargo, ni los datos clínicos ni los radiográficos permiten determinar con precisión el agente etiológico, ya que las manifestaciones suelen superponerse entre bacterias típicas y atípicas, así como virus respiratorios.6

 

 

Aun con ello, la radiografía de tórax es esencial para confirmar el diagnóstico clínico, evaluar la localización, extensión y gravedad de la infección, diferenciar la neumonía de otras patologías, detectar complicaciones y realizar el seguimiento de pacientes de alto riesgo. En algunos casos, como en los pacientes añosos, neumonías multilobulares, bilaterales o graves tratadas en UCI, la resolución de los infiltrados puede tardar semanas o meses tras la mejoría clínica.6

 

 

Los principales diagnósticos diferenciales incluyen infecciones del tracto respiratorio superior, influenza, bronquitis aguda, bronquiolitis, asma exacerbada, EPOC, tuberculosis, cáncer pulmonar (primario o metastásico), insuficiencia cardiaca congestiva y tromboembolismo pulmonar.6

 

 

Estudios etiológicos 

Diversos estudios han demostrado que las pruebas diagnósticas para la NAC tienen un rendimiento limitado. La tinción de Gram del esputo es una técnica específica para el diagnóstico etiológico, aunque su eficacia depende de la calidad de las muestras, lo cual puede ser un desafío. Además, el uso previo de antibióticos reduce significativamente su precisión. Por otro lado, la detección de antígenos urinarios de Legionella pneumophila y Streptococcus pneumoniae resulta útil, pero presenta limitaciones: en etapas tempranas de la enfermedad, el antígeno urinario de L. pneumophila puede arrojar resultados falsos negativos, sobre todo en casos leves.8

 

La serología para bacterias atípicas es útil en estudios epidemiológicos, pero la necesidad de demostrar seroconversión o un aumento significativo en los títulos de inmunoglobulinas implica un diagnóstico tardío, lo que limita su aplicación clínica. Las técnicas de diagnóstico molecular han demostrado ser más precisas, con una sensibilidad del 70 al 80% y una especificidad del 99 a 100%. Estas herramientas han revelado una creciente prevalencia de virus respiratorios en la NAC y han facilitado el diagnóstico de bacterias atípicas. Además, permiten identificar y cuantificar múltiples patógenos en una sola muestra, diferenciando entre infecciones bacterianas y virales, proporcionando además información sobre susceptibilidad a los antibióticos y contribuyendo a la vigilancia epidemiológica de la NAC.8

 

 

Por otro lado, los test rápidos, gracias a su capacidad para ofrecer resultados en poco tiempo, son especialmente valiosos en el manejo de pacientes críticos, ya que permiten iniciar de manera temprana la terapia antimicrobiana adecuada.8

 

 

Tratamiento 

El tratamiento de la neumonía comprende el uso de antibióticos, reposo, hidratación adecuada, manejo de posibles complicaciones y cuidados profesionales en el hogar. Además, el oxígeno suplementario es fundamental para mejorar la saturación de oxígeno en los gases arteriales.4

 

 

La elección del antibiótico oral adecuado para tratar infecciones respiratorias se basa en tres aspectos clave:

 

 

1. Eficacia. Es fundamental seleccionar un antibiótico que garantice la máxima erradicación microbiológica, utilizando el espectro más limitado posible, dirigido a los microorganismos más comunes en este tipo de infecciones. En el tratamiento de una enfermedad infecciosa, el objetivo principal debe ser lograr la erradicación microbiológica. Para ello, es esencial emplear los antibióticos más eficaces contra los patógenos probables involucrados.9

2. Seguridad. Se debe minimizar el riesgo de efectos adversos asociados al tratamiento, prestando especial atención a aquellos que puedan ser graves. Los efectos adversos más comunes de los antibióticos betalactámicos son de tipo gastrointestinal, siendo más frecuentes con ampicilina entre las penicilinas. Sin embargo, destacan especialmente con ácido clavulánico, sobre todo cuando se administra en dosis superiores a 250 mg. Esto es habitual en la presentación actual de amoxicilina-clavulánico de 875 mg/125 mg cada 8 horas.9

3. Microbiota. Es crucial reducir el impacto sobre la microbiota, ya que la disminución de su diversidad puede aumentar la susceptibilidad a nuevas infecciones y favorecer la selección de microorganismos resistentes.9

 

 

El tratamiento empírico de la NAC se basa en los patógenos más comúnmente implicados. No obstante, uno de los principales desafíos radica en diferenciar correctamente entre casos de probable etiología viral y bacteriana. Este problema suele conducir al uso indiscriminado de antibióticos, lo que favorece el desarrollo de resistencias antimicrobianas.10

 

 

La dificultad en el diagnóstico etiológico de la neumonía hace que, en la mayoría de los casos, se inicie un tratamiento empírico. Las recomendaciones terapéuticas por lo general se basan en la clasificación PSI o CURB-65 y en el destino del paciente, que debe ser definido lo más pronto posible. Independientemente de la pauta y los antibióticos seleccionados, las primeras dosis adecuadas deben administrarse de inmediato en el Servicio de Urgencias Hospitalarias (SUH), de manera pronta si se detecta sepsis o choque séptico. Esta oportuna administración reduce tanto la estancia hospitalaria como la mortalidad, beneficiando a pacientes con formas leves de la enfermedad y a aquellos que presentan sepsis o choque séptico.10

 

Una revisión sistemática de 20 estudios analizó tres aspectos clave del tratamiento antibiótico en adultos hospitalizados con NAC: el momento óptimo para iniciar el tratamiento, la selección del antibiótico inicial y los criterios para la transición de terapia intravenosa a oral. Los resultados indicaron que, en cuatro estudios, el iniciar el tratamiento antibiótico dentro de las primeras 4 a 8 horas significó una reducción relativa de la mortalidad del 5 al 43%. Además, esta misma revisión mostró que, en seis de ocho estudios observacionales, la combinación de un betalactámico (p. ej., amoxicilina) con un macrólido (p. ej., azitromicina) redujo la mortalidad a corto plazo entre 26 y 68%.4

 

Otra revisión sistemática con metaanálisis de 16 estudios de cohorte, que incluyó a 42,942 pacientes, evaluó la eficacia de la combinación de betalactámico/macrólido frente al uso exclusivo de betalactámico en el tratamiento de la NAC. Los resultados mostraron que la combinación de betalactámico/macrólido se asoció significativamente con una reducción de la mortalidad (OR 0.67, IC del 95%, 0.61-0.73, P<0.001, I²=3%).4

 

En pacientes alérgicos a penicilinas se sugiere iniciar con un macrólido o tetraciclina. No se debe iniciar tratamiento con fluoroquinolonas en pacientes con NAC leve.4

 

Prevención

Una revisión sistemática con metaanálisis evaluó la eficacia de la vacuna de polisacáridos de neumococo (PPSV) en la prevención de la enfermedad invasiva por neumococo, neumonía de cualquier causa y mortalidad en adultos, analizando datos de 16 ensayos clínicos aleatorizados. Los resultados mostraron que la PPSV redujo significativamente el riesgo de enfermedad invasiva por neumococo (OR 0.26, IC del 95%, 0.14-0.45).4

 

 

En un ensayo clínico realizado en individuos sanos de países de bajos ingresos, considerados de alto riesgo por la baja cobertura de vacunación, el hacinamiento y otros factores ambientales, la PPSV mostró una reducción significativa en la enfermedad invasiva por neumococo (OR 0.14, IC del 95%, 0.03-0.61).4

 

 

En países desarrollados, donde muchos de los participantes eran adultos mayores, la PPSV también se asoció con una disminución significativa en la incidencia de enfermedad invasiva por neumococo (OR 0.20, IC del 95%, 0.10-0.39). Estos resultados refuerzan la importancia de la vacunación con PPSV en distintos contextos y poblaciones.4

 

 

Los factores que aumentan el riesgo de desarrollar influenza grave se describen el cuadro 1, pero el embarazo y la obesidad también deben considerarse posibles agravantes significativos para complicaciones graves. Por tanto, se recomienda la inmunización anual contra la influenza para todas las personas. En los niños menores de 8 años que no han sido previamente vacunados, se debe administrar una dosis doble calendarizada, mientras que para el resto de la población basta con una dosis única anual.4

 

 

Referencias