Infección por Chlamydia trachomatis

Resumen 

Debido a una palpable disminución en las medidas preventivas durante las relaciones sexuales, las enfermedades de transmisión sexual han aumentado en forma considerable en todo el mundo. Entre ellas destaca la causada por Chlamydia trachomatis, que puede manifestarse de diversas formas clínicas, como cervicitis, uretritis y enfermedad inflamatoria pélvica, con repercusiones que incluyen complicaciones graves como abortos e infertilidad. Sus manifestaciones clínicas más comunes incluyen cervicitis en mujeres y uretritis en hombres, con un periodo de incubación que oscila entre 2 y 6 semanas. En las mujeres, síntomas como la disuria y la polaquiuria son poco frecuentes, mientras que en hombres pueden aparecer en hasta el 50% de los casos. El mecanismo de transmisión es de persona a persona mediante el contacto con exudados de las membranas mucosas de las personas infectadas durante una relación sexual (vaginal, anal u oral), mientras que en el caso de la conjuntivitis y la neumonía neonatal, la transmisión es a través del canal del parto. El tratamiento de primera línea sigue siendo la administración de azitromicina, a las dosis adecuadas para cada caso. La prevención o vigilancia de los casos diagnosticados son temas fundamentales en esta patología. 

Palabras clave: clamidia, transmisión sexual, complicaciones, prevención, azitromicina 

 

Abstract

Due to a noticeable decline in preventive measures during sexual intercourse, sexually transmitted diseases have increased significantly worldwide. Among them, Chlamydia trachomatis infection stands out, as it can present with various clinical manifestations, including cervicitis, urethritis, and pelvic inflammatory disease, leading to severe complications such as miscarriage and infertility. The most common clinical manifestations include cervicitis in women and urethritis in men, with an incubation period ranging from 2 to 6 weeks. In women, symptoms such as dysuria and increased urinary frequency are uncommon, whereas in men, they may occur in up to 50% of cases. Transmission occurs from person to person through contact with mucous membrane secretions of infected individuals during sexual intercourse (vaginal, anal, or oral). In the case of neonatal conjunctivitis and pneumonia, transmission occurs during childbirth. First-line treatment remains azithromycin administration at appropriate doses for each case. Prevention and monitoring of diagnosed cases are fundamental aspects of managing this disease.

Keywords: chlamydia, sexual transmission, complications, prevention, azithromycin.

 

Introducción

El aumento de las tasas de clamidia y otras infecciones de transmisión sexual representa un problema de salud pública a nivel mundial. Las infecciones de clamidia no tratadas generan una importante carga económica para el sistema de salud, los empleadores y la sociedad.1

En los últimos veinte años, el abordaje de las infecciones de transmisión sexual causadas por Chlamydia trachomatis (C. trachomatis) ha cobrado una relevancia creciente por diversas razones, entre ellas: (1) el aumento en su incidencia; (2) una mayor demanda de pruebas diagnósticas; (3) la aparición de nuevas manifestaciones clínicas asociadas con estas infecciones; (4) avances en las técnicas de diagnóstico; y (5) la implementación de cribados para detectar C. trachomatis (fig. 1).2

 

Figura 1. Chlamydia trachomatis.

 

Desde inicios del siglo XXI, el incremento en la incidencia de las infecciones de transmisión sexial se ha atribuido, en parte, a una disminución en las medidas preventivas durante las relaciones sexuales, influida por el éxito de la terapia antiviral contra el VIH. Esta disminución se refleja en el aumento de conductas de riesgo, como prácticas sexuales sin preservativo, particularmente entre jóvenes y ciertos grupos de hombres que tienen relaciones sexuales con el mismo género. Además, el auge de las redes sociales, que facilitan los encuentros sexuales, y el consumo de drogas recreativas en el contexto sexual (chemsex) han contribuido también a la propagación de estas infecciones.2

 

 

Clamidia

Los integrantes de la familia Chlamydiaceae son microorganismos patógenos capaces de infectar una gran diversidad de organismos, incluyendo distintos tipos de protistas, como la ameba de vida libre Acanthamoeba, causal de infecciones cerebrales. Entre ellos, Chlamydia trachomatis es una bacteria intracelular obligada y uno de los patógenos de transmisión sexual más frecuentes a nivel global. Las infecciones urogenitales provocadas por C. trachomatis pueden manifestarse de diversas formas clínicas, como cervicitis, uretritis y enfermedad inflamatoria pélvica, esta última asociada con complicaciones graves como abortos e infertilidad; sin embargo, en hasta el 80% de los casos, la infección puede presentarse en forma asintomática.3

 

 

Chlamydia trachomatis es un patógeno exclusivo del ser humano. Hace más de cinco décadas se identificó como el microorganismo causal del tracoma y, posteriormente, se confirmó su implicación en varias enfermedades de transmisión sexual y algunas infecciones perinatales. Se han descrito al menos 20 serotipos, la mayoría asociados con enfermedades específicas (cuadro 1).4

 

Cuadro 1. Serotipos de Chlamydia trachomatis según la clasificación de Wang y Grayston y las enfermedades relacionadas.4

 

Las cepas de Chlamydia trachomatis causales del linfogranuloma venéreo se caracterizan por su mayor capacidad invasiva, lo que les permite afectar los ganglios linfáticos y desarrollarse eficazmente en cultivos celulares. En contraste, las demás cepas suelen limitarse a infectar los epitelios columnares superficiales de las mucosas.4

 

 

Epidemiología

C. trachomatis es la principal causa bacteriana de infecciones de transmisión sexual, con una estimación de más de 130 millones de nuevos casos anuales a nivel mundial. En Europa, durante 2016, se registraron 403,807 casos, alcanzando una tasa de 185 por cada 100,000 habitantes. La incidencia fue mayor en personas heterosexuales y en mujeres, particularmente en el grupo de 20 a 24 años, con una tasa de 1,745 por cada 100,000 habitantes. Aunque la incidencia global ha permanecido estable en los últimos años, existen grandes variaciones en los registros entre los distintos sistemas de vigilancia nacionales, lo que sugiere una posible subestimación de los datos reales.2

 

 

 

Las infecciones por C. trachomatis afectan a todas las sociedades. Sin embargo, en los países en desarrollo, la enfermedad es más frecuente en grupos de niveles socioeconómicos bajos, y las mujeres tienen un mayor riesgo de cursar la infección de manera asintomática en comparación con los hombres. En los países industrializados, la principal vía de transmisión es sexual. En Estados Unidos se reportan alrededor de 4 millones de casos anuales de esta infección, con una incidencia del 5% en mujeres adolescentes y del 10% en mujeres adultas con vida sexual activa.3

 

 

 

Determinar la prevalencia de la infección en la población general, con especial atención a gestantes, jóvenes y personas con prácticas de riesgo, es clave para diseñar estrategias de control adaptadas a cada región. Los estudios internacionales han informado prevalencias entre el 1 y el 10%, siendo más altas en mujeres jóvenes sexualmente activas (superior al 10% en menores de 20 a 22 años). Otros aspectos relevantes en la epidemiología de la infección por C. trachomatis incluyen su estacionalidad, caracterizada por un aumento en la demanda de diagnósticos y en el número de casos positivos durante los periodos posteriores a las vacaciones. Además, la distribución de sus genotipos varía según las prácticas sexuales de la población afectada.2

 

 

Patogenia

Cuando C. trachomatis invade el epitelio, el sistema inmunitario innato se activa al reconocer patrones moleculares asociados con patógenos (PAMP), como los receptores tipo Toll (TLR). Aunque los lipopolisacáridos de la bacteria pueden ser identificados por 11 de estos receptores (excepto el TLR-10), los TLR-2 desempeñan un papel clave en la señalización para la producción de citocinas proinflamatorias, como la interleucina-1 (IL-1), IL-6 y el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α). Además, se estimula la activación de granulocitos, macrófagos, factor estimulante de colonias y quimiocinas como la IL-8, que favorecen el reclutamiento de macrófagos. También se activan células asesinas naturales (NK), células dendríticas y neutrófilos, los cuales contribuyen a la producción adicional de citocinas proinflamatorias para contener el crecimiento bacteriano.5

 

 

 

Las células infectadas han demostrado producir interferón gamma (IFN-γ), junto con IL-1, IL-8 e IL-12, lo que provoca daño tisular durante la infección primaria en un intento del sistema inmunitario por eliminar el patógeno. El IFN-γ inhibe la replicación de la bacteria, pero su concentración es un factor determinante en el desenlace de la infección: concentraciones elevadas favorecen la eliminación del microorganismo, mientras que concentraciones bajas permiten su supervivencia sin replicación. La infección puede mantenerse latente durante años y, en caso de reactivación, desencadenar una respuesta inmunitaria secundaria más intensa, con mayor inflamación.5

 

 

El epitelio del tracto genital, junto con las células inmunitarias T y B, constituyen la primera barrera de defensa contra C. trachomatis; sin embargo, la respuesta inmunitaria puede generar inflamación crónica y daño tisular. En este contexto, las células epiteliales infectadas liberan metaloproteasas de la matriz (MMP), contribuyendo a la degradación y remodelación del tejido. Asimismo, los neutrófilos también secretan metaloproteasas y elastasas que agravan el daño en los tejidos. Por otro lado, las células asesinas naturales (NK) producen IFN-γ, lo que orienta la respuesta de las células T CD4 hacia una inmunidad mediada por Th1.5

 

 

Las células dendríticas, al presentar los antígenos de C. trachomatis, desempeñan un papel clave en la regulación del equilibrio entre la inmunidad innata y adaptativa. La respuesta inmunitaria puede ser protectora o patológica dependiendo del balance entre las células T auxiliares tipo 1 (Th1) y tipo 2 (Th2). Una respuesta predominante de tipo Th1 favorece la protección contra infecciones crónicas, mientras que una activación desregulada de Th2 puede derivar en inflamación crónica y daño tisular.5

 

 

Clínica

Las características particulares de este microorganismo intracelular, como su ciclo de división bifásico y metabolismo lento, junto con su interacción con la respuesta inmunitaria del huésped, hacen que la infección pase desapercibida en muchos casos (hasta en un 50% de los hombres y entre un 70 y 80% de las mujeres). Las manifestaciones clínicas más comunes incluyen cervicitis en mujeres y uretritis en hombres, con un periodo de incubación que oscila entre 2 y 6 semanas. La secreción que se presenta suele ser mucosa, menos abundante y menos purulenta en comparación con la causada por Neisseria gonorrhoeae. En mujeres, síntomas como disuria y polaquiuria son poco frecuentes, mientras que en hombres pueden aparecer en hasta el 50% de los casos. Además, es posible que estos últimos experimenten dolor irradiado al epidídimo, mientras que en mujeres puede surgir dolor en la zona hipogástrica, asociado con enfermedad inflamatoria pélvica (EIP). Dependiendo de la vía de transmisión, pueden presentarse síntomas en otras localizaciones, como la faringe, el recto o la conjuntiva.2

 

 

Los genotipos A, B y C de Chlamydia trachomatis están relacionados con el tracoma, una conjuntivitis folicular crónica, aunque en algunas ocasiones también se han identificado en infecciones genitales.

 

 

Si no se realiza un diagnóstico oportuno y preciso, las infecciones, sean sintomáticas o asintomáticas, pueden propagarse con facilidad en la población sexualmente activa. Además, en aproximadamente el 50% de los casos, la infección puede persistir durante meses, lo que aumenta el riesgo de complicaciones y secuelas derivadas de la respuesta inmunitaria. En los hombres, puede evolucionar hacia prostatitis, vesiculitis, orquiepididimitis e incluso infertilidad. La inespecificidad de los síntomas puede llevar a múltiples consultas antes de alcanzar el diagnóstico, e incluso algunos casos pueden quedar sin detectar. Por otro lado, esta infección puede ocasionar en algunos casos artritis reactiva asociada al antígeno HLA-B27, la cual puede ir acompañada de síntomas oculares, dérmicos y perihepatitis.2

 

 

 

El mecanismo de transmisión es de persona a persona mediante el contacto con exudados de las membranas mucosas de las personas infectadas durante una relación sexual (vaginal, anal u oral). En el caso de la conjuntivitis y la neumonía neonatal, la transmisión es a través del canal del parto.6

 

 

Los factores que aumentan el riesgo son, propiamente, los de la mayoría de las infecciones de transmisión sexual: ser sexualmente activo antes de los 25 años; tener múltiples parejas sexuales; no usar preservativo regularmente y tener antecedentes de infecciones de transmisión sexual.7 Las mujeres que mantienen relaciones sexuales con otras mujeres conforman un grupo diverso con distintas prácticas sexuales. Hay poca información disponible sobre el riesgo de infecciones de transmisión sexual en este grupo. El sexo orogenital, vaginal, anal, así como el uso de dedos, manos y juguetes sexuales (cuando se comparten) pueden ser fuentes de contagio si entran en contacto con secreciones infectadas, como las cervicovaginales o anales. El riesgo es comparable con el de la población general, por lo que se recomienda que estas mujeres sean evaluadas, sometidas a pruebas y reciban orientación sobre prácticas sexuales seguras, al igual que las mujeres que tienen relaciones sexuales con hombres.8

 

 

Mujeres sintomáticas

En las mujeres, la infección por C. trachomatis (CT) puede manifestarse de diversas formas, que se presentan en el cuadro 2. 

Cuadro 2. Manifestaciones clínicas de C. trachomatis en mujeres.8

 

Las complicaciones derivadas de la infección por C. trachomatis en mujeres y su repercusión sobre la fertilidad, el embarazo y el daño al producto han permitido que exista hoy un amplio consenso de instituciones internacionales que recomiendan el cribado de mujeres en grupos etarios de mayor riesgo y, obviamente, algunas de ellas también lo recomiendan en el embarazo.9

 

Tratamiento

El tratamiento de primera línea recomendado para infecciones por C. trachomatis urogenitales, rectales y faríngeas, sin complicaciones, es azitromicina 1 g (oral) o doxiciclina 100 mg dos veces al día durante 7 días (orales; contraindicado en el embarazo).10

 

 

El tratamiento de primera línea recomendado para infección por C. trachomatis urogenital no complicada en el embarazo y durante la lactancia materna (se debe realizar posteriormente test de cura) es azitromicina 1 g (oral) y como segunda línea, amoxicilina 500 mg 3 veces al día durante 7 días (oral). El test de cura no se recomienda de manera sistemática en pacientes tratados con los esquemas de primera línea recomendados. Sin embargo, debe realizarse en casos de embarazo, infecciones complicadas, persistencia de síntomas, uso de tratamientos de segunda línea o sospecha de incumplimiento del tratamiento o reinfección. También se sugiere en infecciones extragenitales, especialmente cuando se ha administrado azitromicina 1 g para infecciones rectales. Cuando esté indicado, se debe realizar una prueba NAAT (prueba de amplificación de ácidos nucleicos) 4 semanas después de finalizar la terapia.10

 

 

El tratamiento de primera línea recomendado para conjuntivitis por C. trachomatis aguda o crónica es azitromicina 1 g (oral).10

 

 

De acuerdo con la experiencia clínica y en diversos estudios internacionales, azitromicina ha sido considerada una opción terapéutica segura y eficaz, y también es recomendada por la OMS en infecciones por CT durante el embarazo.10

 

 

Vigilancia y prevención

Los pacientes en tratamiento deben abstenerse de mantener relaciones sexuales hasta que sus contactos hayan sido evaluados, los síntomas desaparezcan y el control postratamiento confirme la erradicación de la infección. Se recomienda examinar a las parejas sexuales del caso índice de los últimos 3 meses. Además de reducir la transmisión, estas medidas buscan prevenir reinfecciones y detectar posibles infecciones persistentes, ya sea por el desarrollo de resistencias durante el tratamiento o por la selección de cepas minoritarias con mutaciones asociadas con resistencia.2

 

Referencias