Neumonía adquirida en la comunidad

DR. RODRIGO ROMERO FEREGRINO M é dico cirujano, maestría en Vacunología

El término neumonía adquirida en la comunidad (NAC) se utiliza para describir una infección aguda de los pulmones que se desarrolla fuera del entorno hospitalario en un paciente que no ha sido hospitalizado recientemente.

Los informes de la literatura médica por lo general han definido la neumonía como infiltrados pulmonares de reciente aparición en una radiografía de tórax o tomografía computarizada (TC) junto con ≥2 de los siguientes hallazgos: tos nueva o que empeora; producción de esputo o sensación de falta de aire; dolor de pecho pleurítico; fiebre o hipotermia; desaturación de oxígeno; confusión; leucocitosis o leucopenia.

Entre los pacientes de edad avanzada, la NAC puede presentarse con menos síntomas aparentes. La NAC sigue siendo una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en Estados Unidos, ocurriendo en 649 a 847 adultos por cada 100,000 habitantes y provocando alrededor de 1.6 millones de hospitalizaciones al año.

McLaughlin et al. estratificaron a las poblaciones en adultos <65 y ≥ 65 años; no es sorprendente que la incidencia de hospitalización para la neumonía fuera 10 veces mayor en los mayores que en el grupo más joven (alrededor de 2000 frente a 200 por 100,000 por año). En 2017, 46,200 muertes se atribuyeron a “influenza y neumonía”. La NAC es una entidad heterogénea con un cuadro clínico y una presentación clínica variables y una amplia gama de patógenos responsables que difieren según la edad, la geografía y otros factores de riesgo.

No hay duda de que la etiología de la NAC ha experimentado una evolución sustancial desde la era previa a los antibióticos. Streptococcus pneumoniae (neumococo) es cada vez menos frecuente; se han identificado nuevos agentes, se han desarrollado técnicas de diagnóstico modernas y se ha cuestionado la validez de algunas técnicas reportadas.

Además, a pesar de los esfuerzos diligentes para identificar la causa, en la mayoría de los estudios no se ha determinado una etiología en la mitad o más de los pacientes que son hospitalizados por NAC.

En 2020 se realizó una revisión sistémica de 146 estudios, en la cual se encontró que Streptococcus pneumoniae sigue siendo la causa más común de NAC, aunque su incidencia está disminuyendo. Esta disminución ha sido mayor en Estados Unidos en comparación con otros lugares. Haemophilus influenzae es la segunda causa más común de NAC (7 a 16% de los casos), seguido de Staphylococcus aureus y bacilos gramnegativos como Enterobacteriaceae, incluyendo a Klebsiella (4 a 10%), Pseudomonas (0.8 a 4.5%) y Moraxella catarrhalis (1.2 a 3.5%). Dentro de las llamadas bacterias “atípicas”, Mycoplasma causa aproximadamente del 4 al 11% de la NAC, Legionella del 3 al 8%, Chlamydophila 2 a 7% y Coxiella <2%.

Se notificaron virus alrededor del 10% de los casos: virus de la influenza en 6.2 a 13.7% de los casos y rinovirus en 4.1 a 11.5%.

En estudios en los que la PCR viral se realizó de manera más consistente, se identificó un virus respiratorio en 30 a 40% de los pacientes y se encontró una coinfección viral/bacteriana en el 25 a 35% de los casos. Estos resultados fueron apoyados por un estudio separado que examinó todas las enfermedades virales para determinar qué proporción tuvo coinfección bacteriana; la tasa informada de coinfección fue del 40%.

TRATAMIENTO

El tratamiento empírico de la NAC se basa en seleccionar agentes eficaces contra las principales causas bacterianas tratables de la enfermedad. Tradicionalmente, estos patógenos bacterianos incluyen Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Staphylococcus aureus, especies de Legionella, Chlamydia pneumoniae y Moraxella catarrhalis.

La etiología de la NAC está cambiando, en especial por la introducción generalizada de la vacuna antineumocócica conjugada, así como por el mayor reconocimiento del papel de los virus como patógenos. Las bacterias a menudo conviven con virus y no hay prueba diagnóstica lo suficientemente precisa o rápida para determinar que NAC se debe únicamente a un virus en el momento de la presentación, por lo que las recomendaciones terapéuticas están enfocadas en el tratamiento inicial empírico para una posible infección bacteriana o coinfección. Además, la aparición de patógenos multirresistentes, incluidos S. aureus resistentes a meticilina (MRSA) y Pseudomonas aeruginosa, requieren recomendaciones por separado cuando el riesgo de cada uno de estos patógenos es elevado.

Se recomienda iniciar el tratamiento con antibióticos lo antes posible después de establecer un diagnóstico de neumonía adquirida en la comunidad y ciertamente dentro de las 4 horas (dentro de 1 hora si la persona tiene sospecha de sepsis).

Se recomienda administrar antibióticos orales de primera línea si la persona puede tomar medicamentos orales y la gravedad de su condición no requiere antibióticos por vía intravenosa. Si se administran antibióticos por vía intravenosa, se recomienda revisar antes de las 48 horas y considerar cambiar a antibióticos orales si es posible.

ELECCIÓN DE ANTIBIÓTICOS

Neumonía adquirida en la comunidad de leve a moderada en adultos Con base en las guías NICE del 2019, se observó que no hubo diferencias en la efectividad clínica de las siguientes comparaciones de antibióticos (la duración del curso varió, pero generalmente fue de 7 a 14 días):

Claritromicina en comparación con amoxicilina

Claritromicina en comparación con eritromicina

Azitromicina en comparación con claritromicina

Levofloxacina en comparación con ceftriaxona más azitromicina

En particular, a pesar de la preocupación con respecto a los eventos adversos asociados con fluoroquinolonas, se recomienda la terapia con fluoroquinolonas para adultos con comorbilidades y NAC.

Las razones incluyen el desempeño de fluoroquinolonas en numerosos estudios de NAC para pacientes ambulatorios y NAC para pacientes hospitalizados, las tasas de resistencia muy bajas en causas bacterianas comunes de NAC, su cobertura tanto de los organismos típicos como de los organismos atípicos, su biodisponibilidad oral, la conveniencia de la monoterapia y la relativa rareza de eventos adversos graves relacionados a su uso.

DURACIÓN DEL CURSO DE ANTIBIÓTICOS

Los antibióticos de ciclo corto (3 a 7 días) no fueron significativamente diferentes a los antibióticos de ciclo largo (10 a 14 días) para la mortalidad o el fracaso clínico en adultos con NAC de gravedad leve a moderada.

Con base en su experiencia y los riesgos de resistencia a los antimicrobianos con ciclos más largos, el comité de las guías NICE del 2019 acordó por consenso que un ciclo de 5 días de antibióticos recomendados era apropiado para tratar la neumonía adquirida en la comunidad en adultos, jóvenes y niños.

LEVOFLOXACINA

Levofloxacina es un importante agente antimicrobiano que se utiliza para el tratamiento de las infecciones del tracto respiratorio inferior adquiridas en la comunidad (ITR).

Se ha demostrado actividad antimicrobiana in vitro de amplio espectro y potente contra microorganismos aerobios gramnegativos y positivos. Levofloxacina exhibe características farmacocinéticas (PK) y farmacodinámicas (PD) favorables, que incluyen alta actividad bactericida, buena absorción, alta concentración sanguínea, amplia distribución, alta permeabilidad tisular y biodisponibilidad.

Levofloxacina es uno de los principales agentes antimicrobianos para el tratamiento de las infecciones del tracto respiratorio inferior adquiridas en la comunidad.

Los parámetros de farmacodinamia/farmacocinética de levofloxacina, incluida la concentración sérica máxima (Cmáx)/concentración inhibitoria mínima (MIC) y el área bajo la curva concentración-tiempo desde el tiempo 0 a 24 h (AUC0-24 h)/MIC, están estrechamente asociados con la eficacia clínica, la erradicación bacteriana y la prevención de la aparición de bacterias resistentes en enfermedades infecciosas.

Se utiliza en la práctica clínica en todo el mundo, en particular para el tratamiento de la neumonía extrahospitalaria y la exacerbación aguda de la bronquitis crónica.

En 2019 se realizó un estudio diseñado para investigar la farmacocinética y la farmacodinamia de levofloxacina en la mucosa bronquial y el tejido pulmonar. Incluyó a un total de 32 pacientes sometidos a cirugía pulmonar, todos los cuales recibieron una dosis única de 500 mg de levofloxacina por vía oral antes de la operación.

Se recogieron muestras de sangre, tejido pulmonar y mucosa bronquial antes del tratamiento y 1.5, 4, 8, 12 y 24 h después del tratamiento.

El estudio demostró la alta permeabilidad de levofloxacina en el pulmón y la mucosa bronquial de pacientes sometidos a cirugía pulmonar. En conclusión, el tratamiento con 500 mg de levofloxacina presentó una buena eficacia clínica y microbiológica para su uso en las infecciones respiratorias prolongadas causadas por S. pneumoniae.

REFERENCIAS

1. Shoar S, Musher DM. Etiology of community-acquired pneumonia in adults: a systematic review. Pneumonia (Nathan Qld.), 2020;12,11. https://doi.org/10.1186/s41479-020-00074-3
2. Metlay JP, Waterer GW, Long AC, Anzueto A et al. Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia. An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. American journal of respiratory and critical care medicine, 2019;200(7):e45–e67. https://doi.org/10.1164/rccm.201908-1581ST
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4. Cao G, Zhu Y, Xie X, Chen Y et al. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of levofloxacin in bronchial mucosa and lung tissue of patients undergoing pulmonary operation. Experimental and therapeutic medicine, 2020;20(1):607–616. https://doi.org/10.3892/etm.2020.8715