Neumonía adquirida en la comunidad

Resumen La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una infección aguda de los pulmones que se desarrolla fuera del ámbito hospitalario, es potencialmente grave y se asocia con una elevada morbilidad y mortalidad, particularmente en adultos y en grupos vulnerables. La etiología de la NAC ha evolucionado desde el comienzo de la era de los antibióticos. Las guías de tratamiento recientes fomentan el tratamiento antibiótico empírico inmediato una vez que se realiza el diagnóstico de NAC. Palabras clave : neumonía adquirida en la comunidad, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, azitromicina. Abstract Community-acquired pneumonia (CAP) is an acute infection of the lungs that develops outside the hospital setting, which is potentially serious and is associated with high morbidity and mortality, particularly in adults and in vulnerable groups. The etiology of community-acquired pneumonia (CAP) has evolved since the beginning of the antibiotic era. Recent treatment guidelines encourage immediate empiric antibiotic treatment once the diagnosis of CAP is made. Keywords : community-acquired pneumonia, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, azithromycin. Introducción La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) se define como una infección aguda de los pulmones que se desarrolla fuera del ámbito hospitalario en un paciente que no ha sido hospitalizado recientemente. La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha indicado que la NAC es responsable de casi 3 millones de muertes al año.1 Informes en la literatura médica por lo general han definido la neumonía como un infiltrado pulmonar nuevo que se observa en una radiografía de tórax o tomografía computarizada (TC) junto con ≥2 de los siguientes hallazgos: • tos nueva o que empeora • producción de esputo o dificultad para respirar • dolor torácico tipo pleurítico • fiebre o hipotermia • desaturación de oxígeno • confusión • leucocitosis o leucopenia.2 Epidemiología Las infecciones de las vías respiratorias bajas, entre las que se incluye a la neumonía, son una de las principales enfermedades en la lista de las primeras 30 causas de mortalidad a nivel mundial. El 40% de los pacientes con un episodio de NAC, cuyo agente etiológico más común es Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae), requiere ingreso hospitalario y alrededor del 10% necesita ser admitido en una Unidad de Cuidados intensivos (UCI).3 En Estados Unidos, la neumonía es la tercera causa de ingreso hospitalario, lo que representa 544,000 hospitalizaciones desde el servicio de urgencias anualmente. A pesar de los avances en medicina, la tasa de mortalidad por NAC se ha mantenido estable durante las últimas 4 décadas.4 En México existen pocos estudios poblacionales que evalúan la incidencia de la NAC, pero se estima que puede oscilar entre 1.6 y 13.4 casos por 1,000 habitantes/año, dependiendo del área geográfica analizada. El Instituto Nacional de Estadística y Geografía (INEGI) reportó en el 2016 que las infecciones respiratorias agudas desde el año 2000 al 2013 fueron la primera causa de casos nuevos de enfermedad. En el año 2010, la tasa de morbilidad de neumonía y bronconeumonía fue de 144.50 por 100,000 habitantes, siendo una de las 20 primeras causas de morbilidad nacional al ocupar el lugar 16, presentándose con mayor frecuencia en hombres. En el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER), las neumonías en general constituyeron la tercera causa de morbilidad hospitalaria en 2011.3

Etiología La etiología y los patrones de resistencia a los antibióticos de los patógenos respiratorios varían según la región geográfica y han evolucionado con el tiempo gracias al desarrollo de vacunas. En la mayoría de los casos que requieren hospitalización no se puede identificar ningún patógeno ( cuadro 1 ). En un estudio de vigilancia basado en la población realizado en Estados Unidos en 2015 que incluyó a pacientes admitidos con NAC, solo en el 38% de ellos se identificó un patógeno y la mayoría eran virales; pudo aislarse un patógeno bacteriano sólo en 14% de los pacientes.4

Tratamiento La alta tasa de resistencia a los antimicrobianos por Streptococcus pneumoniae ha aumentado la tasa de hospitalización por NAC y ha convertido el tratamiento de esta infección en un tratamiento cada vez más complejo. En 2019, la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América (IDSA, por sus siglas en inglés) recomendó el uso de una terapia de combinación para pacientes hospitalizados con NAC.1 Se recomienda iniciar el tratamiento con antibióticos lo antes posible después de establecer un diagnóstico de neumonía adquirida en la comunidad y sin duda en un lapso de 4 horas (en 1 hora del diagnóstico si la persona tiene sospecha de sepsis).6 Los macrólidos han demostrado ser efectivos contra las bacterias que causan infecciones de las vías respiratorias bajas, ya que son antimicrobianos bacteriostáticos y que, a mayor concentración, tienen propiedades bactericidas.1 Azitromicina Azitromicina es un antimicrobiano macrólido de amplio espectro que se encuentra entre los fármacos antimicrobianos más recetados. Es un derivado de eritromicina con una actividad muy mejorada contra las bacterias gramnegativas (incluidas las Enterobacteriaceae) y proporciona cobertura para muchos organismos grampositivos. Como inhibidor de la síntesis de proteínas bacterianas (en lugar de un inhibidor de la pared celular de peptidoglicanos, como los agentes betalactámicos), azitromicina es eficaz contra muchas bacterias “atípicas”, como especies de Chlamydia (p. ej., C. trachomatis y C. psittaci), Legionella (es decir, L. pneumophila), Mycoplasma (p. ej., M. pneumoniae) y Mycobacterium (p. ej., M. avium). Junto con su actividad contra Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis, azitromicina está indicada (y aprobada por la FDA) para el tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad (NAC). Azitromicina también tiene aprobación para su uso en otros procesos infecciosos de las vías respiratorias superiores, incluida la otitis aguda media y la exacerbación aguda de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Además, azitromicina tiene aprobación para el tratamiento de la faringitis causada por Streptococcus pyogenes, como una alternativa a un agente betalactámico, así como para infección de la piel o de la estructura de la piel por S. pyogenes, Streptococcus agalactiae o Staphylococcus aureus e infecciones de transmisión sexual, incluyendo Chlamydia, enfermedad gonocócica, chancroide (causada por Hemophilus ducreyi) y Mycoplasma genitalium. Mecanismo de acción Azitromicina se une a la porción 23S de la subunidad ribosómica bacteriana 50S, lo que inhibe la síntesis de proteínas bacterianas al impedir el tránsito de aminoaciltRNA y la proteína en crecimiento a través del ribosoma. En comparación con eritromicina, azitromicina es menos propensa a la disociación del ribosoma gramnegativo, confiriendo su mayor eficacia contra patógenos gramnegativos. Como otros macrólidos, azitromicina actúa principalmente como un agente bacteriostático, lo que significa que inhibe el crecimiento bacteriano en lugar de matar directamente a los microorganismos. Sin embargo, especialmente a dosis más altas, se ha demostrado que azitromicina tiene un efecto bactericida contra ciertas bacterias, como estreptococos y H. influenzae.7 En cuanto a su farmacocinética, azitromicina tiene una menor incidencia de interacciones fármaco-fármaco en comparación con claritromicina, lo que puede influir en la decisión clínica al seleccionar el macrólido que se va a combinar con un betalactámico. Además, azitromicina presenta una vida media de eliminación más larga (68 horas), lo que permite una dosis única al día, mientras que claritromicina (vida media de 5 a 7 horas) por lo general se prescribe dos veces al día.1 Duración del esquema de antibióticos Los antibióticos de ciclo corto (3 a 7 días) no fueron significativamente diferentes a los de ciclo largo (10 a 14 días) para la mortalidad o el fracaso clínico en adultos con NAC de gravedad leve a moderada. De acuerdo con la experiencia y los riesgos de resistencia a los antimicrobianos con ciclos más largos, el comité de las guías NICE del 2019 acordó por consenso que un ciclo de 5 días de antibióticos recomendados era apropiado para tratar la neumonía adquirida en la comunidad para adultos, jóvenes y niños (cuadro 2). 6 Referencias

1. Al-Salloum J, Gillani SW, Mahmood RK, Gulam SM. Comparative efficacy of azithromycin versus clarithromycin in combination with beta-lactams to treat community-acquired pneumonia in hospitalized patients: a systematic review. The Journal of International Medical Research,2021;49(10):https://doi.org/10.1177/03000605211049943
2. Shoar S, Musher DM. Etiology of community-acquired pneumonia in adults: a systematic review. Pneumonia (Nathan Qld.), 2020;12:11. https://doi.org/10.1186/s41479-020-00074-3
3. Mejía-Ávila ME, Ávila-Fematt FMG, Aguilar-Navarro SG, Alatorre-Alexander JA et al. Vacunación neumocócica conjugada en adultos. Recomendaciones de las Sociedades Médicas en México. Neumología y Cirugía de Tórax, 2019;78(2):152-173. Epub 09 de diciembre de 2020. Disponible en: http://www.scielo.org.mx/scielo.phpscript=sci_arttext&pid=S00287462019000200152&lng=es&tlng=es
4. Rider AC, Frazee BW. Community-Acquired Pneumonia. Emergency medicine Clinics of North America, 2018;36(4):665–683. https://doi.org/10.1016/j.emc.2018.07.001
5. Modi AR, Kovacs CS. Community-acquired pneumonia: Strategies for triage and treatment. Cleveland Clinic Journal of Medicine, 2020 ;87(3):145–151. https://doi.org/10.3949/ccjm.87a.19067
6. Pneumonia (community-acquired): antimicrobial prescribing. NICE guideline. Publicado: 16 September 2019. www.nice.org.uk/guidance/ng138
7. Sandman Z, Iqbal OA. Azithromycin. In: StatPearls. StatPearls Publishing, 2021.
8. Metlay JP, Waterer GW, Long AC, Anzueto A, et al. Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia. An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 2019;200(7):e45–e67. https://doi.org/10.1164/rccm.201908-1581ST