Urticaria

 

Resumen

La urticaria es una de las alteraciones dermatológicas más frecuentes en la práctica no solo del especialista, sino del médico de atención primaria, ya que genera un gran nivel de inquietud en el paciente que la padece, afectando su calidad de vida. Se clasifica según su tiempo de duración, sus manifestaciones clínicas o ambos. Aunque se ha documentado su carácter autoinmune en algunos casos, la urticaria física, con todas sus variedades, representan las formas más comunes. En su modalidad crónica incluso se le ha relacionado con infecciones parasitarias o bacterianas. Para su diagnóstico, es importante indagar sobre el momento de inicio, duración, frecuencia, variación, forma, tamaño y distribución de las lesiones, así como su asociación con angioedema, prurito y síntomas sistémicos. Para el tratamiento se recomienda la identificación de los posibles desencadenantes, su evitación y diversas medidas generales que ayudan a mitigar el cuadro clínico. Los fármacos de primera línea son los antihistamínicos H1 de segunda generación, como levocetirizina, que pueden ser prescritos prácticamente para todos los grupos etarios. 

Palabras clave: urticaria, habones, angioedema, calidad de vida, antihistamínicos H1, levocetirizina

 

Abstract 

Urticaria is one of the most common skin conditions encountered by both specialists and primary care physicians. It can cause significant distress in affected patients, negatively impacting their quality of life. Urticaria is classified based on its duration, clinical manifestations, or both. Although some cases have been linked to autoimmune causes, the most prevalent form is physical urticaria, including its various types. In its chronic form, urticaria has even been associated with parasitic or bacterial infections. For an accurate diagnosis, it is important to assess the onset, duration, frequency, variation, shape, size, and distribution of the lesions, as well as their relationship with symptoms like angioedema (swelling), itching, and any systemic effects. Treatment recommendations focus on identifying and avoiding potential triggers, along with general measures to alleviate symptoms. Second-generation H1 antihistamines, such as levocetirizine, are the first-line pharmacological treatment options and can be prescribed for nearly all age groups.

Keywords: urticaria, wheals, angioedema, quality of life, H1 antihistamines, levocetirizine

 

Introducción

La urticaria es una afección frecuente que puede impactar de forma negativa en la calidad de vida de quienes la padecen. Representa uno de los motivos más habituales de consulta en dermatología, alergología, atención primaria y servicios de urgencias.1,2 Aunque se presenta en todas las etapas de la vida, en la población infantil hasta el 40% de los niños con urticaria tienen menos de 6 años, lo que, a pesar de tratarse de una enfermedad benigna, genera gran inquietud en los padres y se convierte en un motivo frecuente de consulta.3

 

 

Su primera referencia documentada se remonta al año 200 a. C., en el libro The Yellow Emperor's Inner Classic (antiguo texto chino considerado la base de la medicina tradicional china). Posteriormente, Hipócrates también describió diversas afecciones cutáneas, incluida la urticaria, aunque no con el nombre actual. En sus escritos, mencionó erupciones transitorias y pruriginosas asociadas con reacciones a ciertos alimentos y factores ambientales. Si bien su descripción no era tan detallada como las clasificaciones modernas, identificó la relación entre algunos síntomas cutáneos y trastornos internos, sentando las bases para el estudio de enfermedades dermatológicas. Su enfoque basado en la observación clínica y la búsqueda de causas naturales influyó en la comprensión posterior de la urticaria y otras afecciones de la piel.2

 

 

El término urticaria fue introducido por William Cullen en 1771, quien estableció una analogía entre las lesiones características de esta enfermedad y las provocadas por el contacto con ortigas (Urtica urens).2

 

 

La urticaria es una afección que se caracteriza por la aparición repentina de habones, angioedema o ambos. Su clasificación en aguda o crónica depende de la duración de estas manifestaciones: si persisten menos de 6 semanas, se considera urticaria aguda, mientras que una duración igual o superior a 6 semanas indica urticaria crónica.1

 

 

Según su presentación clínica, la urticaria se clasifica en varios tipos: ordinaria (también conocida como urticaria propiamente dicha), física (desencadenada por estímulos específicos), por contacto (provocada por la exposición a sustancias químicas o biológicas) y angioedema (sin la presencia de ronchas). Las manifestaciones de estos tipos pueden variar ampliamente.4 En esta revisión se incluirán solo algunos tipos de urticaria.

 

 

La urticaria física es un tipo de urticaria que se desencadena por estímulos físicos específicos, como cambios de temperatura, presión, fricción o exposición al sol. A diferencia de la urticaria crónica espontánea, aquí los síntomas están claramente relacionados con estos factores externos.

 

 

Los tipos comunes de urticaria física incluyen dermografismo, urticaria por presión, urticaria por frío, urticaria solar, urticaria colinérgica y urticaria acuagénica (cuadro 1).

 

Cuadro 1. Tipos de urticaria física.

 

Además, según el posible mecanismo de desarrollo, la urticaria puede ser de origen inmunitario, no inmunitario, mediada por el complemento o de naturaleza autoinmune.4

 

 

El habón es una lesión en la piel que se presenta como una elevación edematosa de tamaño variable, por lo general acompañado de un eritema reflejo. En la urticaria, los habones suelen ser transitorios (menos de 24 horas), provocan prurito y, en algunos casos, una sensación de ardor. Es importante aclarar que, aunque el prurito es un síntoma frecuente en la urticaria, su presencia por sí sola no es suficiente para diagnosticarla sin la aparición de habones.1

 

 

El angioedema, por su parte, se manifiesta como una hinchazón repentina y pronunciada, con o sin enrojecimiento de la piel. Esta inflamación afecta las capas más profundas de la dermis y el tejido subcutáneo, e incluso puede comprometer los tejidos submucosos. A diferencia de los habones, el angioedema suele generar dolor en lugar de picor y puede tardar hasta 72 horas en resolverse.1

 

 

Por otro lado, es fundamental diferenciar la urticaria de las reacciones alérgicas. La alergia es una respuesta de hipersensibilidad mediada por mecanismos inmunitarios específicos y puede manifestarse de diversas formas, como asma, rinitis, anafilaxia, eccema, urticaria o angioedema.1

 

 

Frecuencia

La urticaria es una enfermedad común a nivel global. Se estima que entre el 12 y el 22% de la población general la experimentará en algún momento de su vida, mientras que su prevalencia mundial oscila entre el 0.11 y el 0.6%.5

En la población pediátrica, un estudio alemán basado en los datos de las cohortes LISAplus y GINIplus determinó que la incidencia anual de urticaria en niños es aproximadamente del 1% por año de edad. Además, la incidencia acumulada a los 10 años alcanza el 14.5% en niños y el 16.2% en niñas.5

 

Urticaria crónica espontánea

La urticaria crónica es una condición autolimitada que, en un 30 a 50% de los casos, tiene una duración aproximada de 1 año. Al cabo de 5 años, el 90% de los pacientes experimenta una remisión, mientras que en un 5% la enfermedad persiste, presentando síntomas más intensos y resistencia al tratamiento.6

 

 

En estos casos, los habones urticariales se caracterizan por edema en la dermis, vasodilatación y un infiltrado perivascular no necrotizante, compuesto principalmente por linfocitos T CD4+, neutrófilos, eosinófilos, monocitos y basófilos. La presencia de neutrófilos en la dermis es notable a los 60 minutos de evolución del habón. En las primeras etapas de la enfermedad, ocurre una activación anómala de los mastocitos, lo que desencadena la liberación de su contenido celular e inicia la inflamación inmediata. Posteriormente, se desarrolla una respuesta de hipersensibilidad mediada por linfocitos y granulocitos, que se manifiesta con la aparición de habones. Las células inflamatorias continúan liberando citocinas proinflamatorias, lo que favorece el reclutamiento adicional de células y amplifica la respuesta inflamatoria.6

 

 

La relación entre la urticaria crónica espontánea y las infecciones parasitarias, especialmente por helmintos, ha sido documentada en la literatura desde hace varios años. Asimismo, se ha investigado el papel de la infección por Helicobacter pylori en esta enfermedad, aunque los resultados han sido controvertidos. Diversos estudios han señalado que la erradicación de esta bacteria se asocia con la remisión de los síntomas urticariales, lo que sugiere su posible implicación en la patogenia de la urticaria crónica espontánea.6

 

 

Entre los mecanismos propuestos para explicar esta asociación, se ha descrito que la activación y degranulación de los mastocitos puede ocurrir a través de vías independientes de la IgE, vinculadas principalmente con la inmunidad innata durante la infección con esta bacteria.6 Un dato que respalda la hipótesis de una etiología autoinmune en la urticaria crónica proviene del estudio prospectivo más grande publicado, que realizó un seguimiento de 12,778 pacientes diagnosticados con urticaria crónica durante 17 años. Este estudio encontró que la probabilidad de desarrollar enfermedades autoinmunes, como la tiroiditis autoinmune, es significativamente mayor en estos pacientes en comparación con la población general de control.7

 

 

Urticaria facticia o dermatografismo

La urticaria facticia o dermográfica, también conocida como dermografismo o dermatografismo, significa literalmente "escribir en la piel" (del griego derma, que significa "piel", y grafía, "escribir"). Es una de las urticarias inducibles más comunes. Clínicamente, se define como un eritema lineal que aparece en la piel normal, formado por líneas elevadas e inflamadas sobre la epidermis, cuando se aplica presión tangencial con un objeto romo, como una uña o un utensilio específico (p. ej., un lápiz). Este eritema persiste por unos minutos y desaparece sin dejar efectos secundarios.8

 

 

Según la Real Academia Española, el término facticio/a significa "artificial", por lo que se trata de una urticaria física inducida. Es decir, se caracteriza por la aparición de erupciones y ronchas en la piel como resultado del roce, rascado, frotamiento o fricción. Su origen se debe a una reacción vascular en la piel frente a diversos estímulos, lo que lleva a la liberación de histamina de los mastocitos. En algunos casos, la capacidad reactiva de la piel puede ser excesiva, lo que favorece la aparición de lesiones eruptivas (pápulas) y rubor, fenómeno conocido como la triple reacción de Lewis. Estas lesiones tienden a persistir más tiempo en la piel y suelen generar picazón.8

 

 

El dermatografismo simple se diagnostica al provocar una roncha frotando la piel con un objeto limpio y firme. Existen dispositivos de prueba validados y disponibles para este propósito, como el FricTest®, así como objetos estándar de punta roma. Además, hay diversos factores desencadenantes y pruebas diagnósticas específicas según el tipo de urticaria inducida.8

 

 

Urticaria acuagénica

Un tipo de urticaria, aunque raro en ciertas regiones, es la denominada acuagénica, que es una urticaria física que aparece en lugares de la piel que han entrado en contacto con el agua. No ocurre con etanol ni con acetona. Se le suele llamar también alergia al agua.9

 

 

En la urticaria acuagénica, las lesiones aparecen tras el contacto con el agua y se localizan principalmente en el cuello, tronco, hombros, brazos y espalda. Independientemente de la temperatura del agua, se desarrollan pápulas eritematoedematosas, pruriginosas, de color blanquecino o translúcido, con un aspecto macerado, pocos minutos o segundos después de la exposición. Estas lesiones desaparecen con rapidez al secarse la piel. La condición afecta con mayor frecuencia a las mujeres, en especial durante la pubertad o años después. El tiempo medio de evolución de las lesiones es de 31 meses y, en algunos casos, se observa una mayor exacerbación en otoño e invierno, mejorando en primavera y verano. También se han descrito casos familiares de urticaria acuagénica.9

 

 

Aunque su etiopatogenia sigue siendo desconocida, se cree que los pacientes con esta condición reaccionan a un antígeno soluble en agua presente en la capa córnea de la epidermis, lo que provoca la difusión de la reacción a la dermis, estimulando la liberación de histamina de los mastocitos y generando sensibilización a nivel cutáneo.9

 

 

Urticaria en la población pediátrica

Al igual que en otros grupos etarios, la urticaria en los niños se manifiesta por el desarrollo de habones, angioedema o ambas. El habón se presenta como una pápula central edematosa, extremadamente pruriginosa, rodeada por un eritema que blanquea al realizar una vitropresión. Su tamaño puede variar desde milímetros hasta varios centímetros y, en algunos casos, los habones pueden confluir entre sí, afectando áreas extensas de la piel.3

 

 

La prevalencia de la urticaria en general varía entre el 2.1 y el 6.7%, mientras que para la forma crónica se encuentra entre el 0.1 y el 3%. La urticaria crónica espontánea (UCE) representa dos tercios de los casos de urticaria crónica en los niños. Nuevas evidencias indican que la prevalencia de la UCE muestra una variabilidad geográfica, siendo alta en todos los grupos de edad y, además, se considera que va en aumento.10

 

 

El objetivo diagnóstico de la urticaria en pediatría es excluir otros trastornos que puedan simular esta condición e identificar los desencadenantes de exacerbaciones o causas subyacentes. La historia clínica es fundamental para el diagnóstico y debe incluir todos los factores posibles que puedan desencadenar la urticaria, así como los aspectos clave sobre su naturaleza.10

 

 

Es importante indagar sobre el momento de inicio, duración, frecuencia, variación, forma, tamaño y distribución de las lesiones, así como su asociación con angioedema, prurito y síntomas sistémicos. Además, se debe investigar la historia familiar, alergias, infecciones, enfermedades concomitantes, factores emocionales, medicamentos, inmunizaciones, estrés, ejercicio y pasatiempos. También se deben evaluar los tratamientos previos y la respuesta a los mismos.10

 

 

En el examen físico, se observan habones pruriginosos y migratorios que desaparecen con la vitropresión, siendo cada lesión de corta duración, de menos de 24 horas. Si las lesiones persisten más tiempo, es necesario hacer un diagnóstico diferencial con otras patologías cutáneas similares. También se debe realizar una prueba de dermografismo, suspendiendo la terapia antihistamínica al menos 2 a 3 días antes de la prueba.10

 

 

Tratamiento

Si bien la urticaria tiene diferentes tipos y formas de presentación, los elementos terapéuticos coinciden en la mayoría de ellos. En la urticaria aguda, entre las medidas generales o recomendaciones para el paciente se incluyen las siguientes:8

• Evitar el uso de jabones, lociones u otros productos que puedan secar o irritar la epidermis.

• Evitar el uso de telas o tejidos que produzcan picazón, como la lana.

• Usar crema hidratante con frecuencia.

• Asegurarse de que la ropa se use suelta y no se pegue a la piel.

• Evitar duchas o baños muy calientes o muy fríos.

• Secarse de forma suave tras mojarse la piel.

• Ingerir alimentos no inflamatorios, como mariscos ricos en ácidos grasos omega-3, verduras de hoja (col rizada, espinacas), tomates, frutas y aceite de oliva.

• Usar protector solar y evitar la sobreexposición a la luz del sol.

En la urticaria crónica, la identificación de la causa es fundamental, ya que permite su tratamiento o evitación, lo que justifica una investigación exhaustiva, aunque en ocasiones sea difícil de realizar. Por ejemplo, las infecciones pueden agravar la urticaria crónica o incluso ser su causa directa y, en algunos casos, estas infecciones pueden pasar desapercibidas por el paciente.

 

 

Fármacos

Los antihistamínicos H1 son el tratamiento de primera línea para la urticaria, ya que inhiben los efectos de los mediadores liberados por los mastocitos y basófilos. Los antihistamínicos de primera generación pueden aliviar temporalmente los síntomas, pero no se recomiendan debido a sus efectos adversos, como sedación, alteración del sueño, deterioro del estado de alerta y cognitivo, y un efecto paradójico. Las guías internacionales apoyan firmemente el uso de antihistamínicos H1 de segunda generación (AHH1sg). Se han realizado estudios sobre la seguridad y eficacia de levocetirizina y otros antihistamínicos en la población pediátrica.10

 

 

Estos antihistamínicos de segunda generación tienen un buen perfil de seguridad, ya que causan poco o ningún efecto sedante y no tienen efectos anticolinérgicos, lo que los convierte en la mejor opción para el tratamiento sintomático de la urticaria. Los antihistamínicos de segunda generación más comunes incluyen a levocetirizina (5-20 mg/día), cetirizina (10-40 mg/día), desloratadina (5-20 mg/día), fexofenadina (120-480 mg/día), loratadina (10-40 mg/día), rupatadina (10-20 mg/día), bilastina (20 mg/día) y ebastina (10-40 mg/día). Es importante señalar que el tratamiento farmacológico es el mismo para adultos y niños, con la única diferencia en la dosis, que se ajusta según el peso del paciente.1

 

 

Si los síntomas no mejoran después de 2 a 4 semanas de tratamiento, se puede aumentar la dosis de AHH1sg hasta cuatro veces la dosis regular. Si aún no se observa mejoría, se puede probar otro antihistamínico H1 de segunda generación. El uso de estas estrategias en pacientes pediátricos debe evaluarse de manera individual. Para los pacientes que no responden a la monoterapia, la siguiente opción de tratamiento incluye cursos cortos de corticosteroides orales.10

 

 

En cuanto al embarazo, existen algunas particularidades. En términos generales, se debe evitar el uso de medicación sistémica en esta población, en especial durante el primer trimestre.10

 

 

Un excelente representante de los antihistamínicos H1 de segunda generación es levocetirizina, la cual carece de acción anticolinérgica y no atraviesa la barrera hematoencefálica, por lo que tiene escaso efecto sedante a las dosis recomendadas habitualmente. Tiene una vida media larga (más adecuado en tratamiento pautado que a demanda), con un inicio de acción más rápido que otros antihistamínicos del mismo grupo. Es un enantiómero de cetirizina, con perfil similar a esta y se considera un medicamento de primera línea para la urticaria.10,11

 

 

Referencias