CONDILOMA ACUMINADO

RESUMEN Los condilomas acuminados o verrugas genitales son la expresión clínica de la infección por determinados tipos de virus del papiloma humano. La naturaleza propia de esta enfermedad y las connotaciones vinculadas a la transmisión sexual provocan un gran impacto físico, emocional y psicosexual entre los pacientes afectados. Entre los factores de riesgo de las verrugas genitales se incluyen, entre otros, las parejas sexuales múltiples, la frecuencia de las relaciones sexuales y el sexo con desconocidos. Se estima que 3 meses después del contacto con una persona infectada, dos tercios de estas personas desarrollan lesiones. La transmisión puede ser por vía sexual o vertical. Las verrugas afectan a los tejidos húmedos de la zona genital, son de color carne gris, pueden ser elevadas o planas y varían en su tamaño. Es importante considerar para la elección del tratamiento la morfología y número de las lesiones, así como su localización anatómica. Entre las opciones terapéuticas que pueden ser aplicadas por el propio paciente, destaca imiquimod, un fármaco inmunomodulador que incrementa la respuesta inmunitaria local mediada por interferón y otras citocinas. Palabras clave: condiloma, verrugas genitales, transmisión, imiquimod.

ABSTRACT Condylomata acuminata or genital warts are the clinical expression of infection by certain types of human papillomavirus. The nature of this disease, and the connotations linked to sexual transmission, cause a great physical, emotional, and psychosexual impact among affected patients. Risk factors for genital warts include, but are not limited to, multiple sexual partners, frequency of sexual intercourse, and sex with strangers. It is estimated that 3 months after contact with an infected person, two-thirds of these people develop lesions. Transmission can be sexual or vertical. Warts affect the moist tissues of the genital area, are flesh-gray in color, can be raised or flat, and vary in size. It is important to consider the morphology and number of the lesions, as well as their anatomical location when choosing the treatment. Among the therapeutic options that can be applied by the patient, imiquimod stands out, an immunomodulatory drug that increases the local immune response mediated by interferon and other cytokines. Keywords: condyloma, genital warts, transmission, imiquimod

Las enfermedades de transmisión sexual (ETS) siguen aumentando, año con año, su incidencia en todo el mundo y representan problemas de salud pública con repercusiones económicas y sociales. En este contexto, el virus del papiloma humano (VPH) es la infección de transmisión sexual más frecuente en el mundo desde hace más de una década.1

Aunque dicha patología se enmarca en los procesos no neoplásicos causados por el VPH, y por tanto en el espectro de los procesos benignos, diversos factores le confieren una gran importancia clínica. Concretamente, la naturaleza propia de esta enfermedad y las connotaciones vinculadas a la transmisión sexual provocan un gran impacto físico, emocional y psicosexual entre los pacientes afectados. Además, la conducta clínica ante estos casos supone un importante reto en la práctica asistencial.2 Existen múltiples tipos de presentación y extensión de las lesiones (desde formas muy localizadas y con escaso volumen de enfermedad o muy extensas y con afectación multicéntrica del tracto anogenital). En este sentido, la ausencia de una terapéutica única eficaz para todos los pacientes obliga al profesional a individualizar la elección terapéutica entre los distintos procedimientos disponibles (escisionales, destructivos, tópicos, etc.). Hay además una elevada tasa de recurrencias tras el tratamiento, debida a la aparición de nuevas lesiones en las áreas tratadas o no tratadas. Por último, el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de pacientes con condilomas acuminados supone una importante implicación sanitaria y económica dada la elevada frecuencia de la enfermedad y los costos relacionados con su atención clínica.

Epidemiología

La infección genital por VPH es una de las infecciones de transmisión sexual más frecuentes. Sin embargo, los condilomas acuminados no están incluidos en los sistemas de vigilancia de la mayoría de países, por lo que los datos de epidemiología a nivel mundial son limitados. Además, la carga de enfermedad estimada se basa en estudios que se realizan a partir de personas que consultan por condilomas acuminados, por lo que posiblemente está subestimada. Una revisión sistemática muestra que la incidencia de nuevos casos (considerando hombres y mujeres) oscila entre 118 y 205 por 100,000 habitantes y la incidencia anual total (incluyendo nuevos casos y los recurrentes) entre 160 y 289 por 100,000 habitantes. La tasa de incidencia máxima en las mujeres se registra entre los 20 y 24 años y en los hombres entre los 25 y 29 años.

Los datos disponibles de tendencias temporales muestran un aumento de condilomas acuminados en diversos países (Canadá, Estados Unidos, Reino Unido, Países Bajos y países Nórdicos) en el periodo previo a la implementación de los programas nacionales de vacunación frente al VPH (2007-2008). Después de esta fecha, los países que administraron la vacuna tetravalente (como Australia, Dinamarca, Suecia y Estados Unidos) han registrado una reducción significativa de la incidencia de condilomas acuminados.2 Según un estudio publicado en Dinamarca, el 17% de las mujeres entre 20 y 29 años que han tenido al menos una pareja sexual en el año previo tiene verrugas genitales. En el Reino Unido, en el 2002, fueron diagnosticados cerca de 70,000 nuevos casos, de los cuales 53% correspondió a hombres. Un informe estadounidense señala 1.7 casos por cada 1,000 personas/año, con predominio en las mujeres entre los 20 y 24 años (6.2/1000) y hombres entre 25 y 29 años (5.0/1000). La tasa de nuevos casos aumentó de 117.8 en 1998 a 205.0 en 2001. Según un censo realizado en Canadá, en los jóvenes es frecuente la infección incidental, alcanzando cifras de 25% entre los 15 y 19 años; las mujeres son las más afectadas.3 La alta prevalencia de VPH en poblaciones asintomáticas de Estados Unidos la señala como la enfermedad de transmisión sexual más frecuente Los datos disponibles de tendencias temporales muestran un aumento de condilomas acuminados en diversos países (Canadá, Estados Unidos, Reino Unido, Países Bajos y países Nórdicos) en el periodo previo a la implementación de los programas nacionales de vacunación frente al VPH (2007-2008). Después de esta fecha, los países que administraron la vacuna tetravalente (como Australia, Dinamarca, Suecia y Estados Unidos) han registrado una reducción significativa de la incidencia de condilomas acuminados.2 Según un estudio publicado en Dinamarca, el 17% de las mujeres entre 20 y 29 años que han tenido al menos una pareja sexual en el año previo tiene verrugas genitales. En el Reino Unido, en el 2002, fueron diagnosticados cerca de 70,000 nuevos casos, de los cuales 53% correspondió a hombres. Un informe estadounidense señala 1.7 casos por cada 1,000 personas/año, con predominio en las mujeres entre los 20 y 24 años (6.2/1000) y hombres entre 25 y 29 años (5.0/1000). La tasa de nuevos casos aumentó de 117.8 en 1998 a 205.0 en 2001. Según un censo realizado en Canadá, en los jóvenes es frecuente la infección incidental, alcanzando cifras de 25% entre los 15 y 19 años; las mujeres son las más afectadas.3 La alta prevalencia de VPH en poblaciones asintomáticas de Estados Unidos la señala como la enfermedad de transmisión sexual más frecuente. Un estudio llevado a cabo por el Instituto Nacional de Enfermedades Alérgicas e Infecciosas (NIAID, por sus siglas en inglés) reveló que el 50% de las mujeres infectadas no padecía síntomas. La prevalencia es mayor aún entre los pacientes positivos a VIH, en quienes se encuentra una incidencia del 40% entre los hombres homosexuales portadores. Por su parte, la Asociación Americana de Salud Social registra la existencia de aproximadamente 5.5 millones de nuevos casos cada año y ha señalado la existencia de al menos 20 millones de personas infectadas.

Factores de riesgo

Entre los factores de riesgo de verrugas genitales se incluyen las parejas sexuales múltiples, la frecuencia de las relaciones sexuales, sexo con desconocidos, mal uso del preservativo, infección por otras enfermedades de transmisión sexual, el tener un compañero sexual con verrugas genitales externas; a su vez, el número de verrugas genitales externas del compañero sexual, el inicio temprano de la actividad sexual y el país de origen, porque se considera que en los países más pobres la prevalencia es mayor. En niños, aunque el virus puede transmitirse no sexualmente, la presencia de condiloma acuminado debe hacer sospechar un posible abuso.4

Etiopatogenia

Hasta mediados del siglo XIX, las verrugas genitales se consideraban una forma de sífilis o gonorrea. La etiología viral se estableció hasta 1907. Las verrugas anogenitales son el resultado de la infección por el virus del papiloma humano, predominando los VPH tipos 6 y 11, los cuales se consideran de bajo riesgo para la transformación maligna; no obstante, es común la infección con múltiples tipos de VPH, de bajo y alto riesgo.3 Otros genotipos implicados con menor frecuencia son 8, 13, 30, 32, 42, 43, 44, 54, 55 y 70. Hasta el 20 a 30% de los casos presenta coinfección por tipos de VPH de alto riesgo oncogénico. Aunque la transformación maligna de los condilomas acuminados es un hecho anecdótico, algunos autores relacionan el haber tenido condilomas con un incremento del riesgo para neoplasia anogenital y de cabeza y cuello. Además, está bien documentada la presencia del genotipo 6 (subtipo 6b) y en menor medida del 11, en el infrecuente carcinoma verrugoso de la piel anogenital (condiloma gigante de Buschke-Lowenstein). Se trata de un tumor histológicamente bien diferenciado, pero que debido a su elevado potencial de destrucción local puede mostrar un comportamiento maligno.2

El VPH invade las células de la capa basal de la epidermis y, tras un periodo de latencia variable de meses a años, produce las partículas virales, desarrollándose la característica coilocitosis. Se estima que 3 meses después del contacto con una persona infectada, dos tercios de estas personas desarrollan lesiones. Las células blanco son los queratinocitos, aunque no tiene acción citolítica, por lo cual el antígeno puede no ser expuesto a la acción de la célula presentadora de antígenos; tampoco tiene fase sistémica, lo cual reduce el potencial antigénico.3 No existe inflamación relacionada con la fase de replicación. El sistema inmunitario del huésped es poco estimulado y por ende la respuesta del sistema inmunitario celular, necesaria para eliminar las células infectadas, demora meses para desarrollarse; no obstante, existe la regresión espontánea y el estudio histológico revela un infiltrado de linfocitos T CD4.3

El periodo de incubación oscila entre 3 semanas y 8 meses, y el tiempo medio de aparición de las lesiones tras la infección es de 2 meses, lo que convierte a los condilomas acuminados en el primer marcador clínico de infección subaguda por VPH.2

Manifestaciones clínicas

Como el nombre sugiere, estas verrugas afectan a los tejidos húmedos de la zona genital. Las verrugas habitualmente son de color carne gris y pueden ser elevadas o planas. Varían en tamaño desde muy pequeño hasta las agrupaciones grandes que se detectan a simple vista, con aspecto de coliflor. En las mujeres, las verrugas genitales pueden crecer en la vulva, las paredes de la vagina, el área entre los genitales externos y el ano, y el cuello del útero. En los hombres, pueden presentarse en la punta o el tallo del pene, el escroto o el ano. Las verrugas genitales también pueden desarrollarse en la boca o garganta de una persona que haya tenido contacto sexual oral con una persona infectada.4 Las verrugas genitales consisten en pequeñas protuberancias de color carne o gris situadas en el área genital, varias verrugas juntas que toman una forma de coliflor, que producen picazón o molestias en el área genital y sangrado durante las relaciones sexuales. A menudo, las verrugas genitales pueden ser tan pequeñas y planas que no pueden observarse a simple vista. Sin embargo, también pueden multiplicarse en grandes grupos. El diagnóstico se basa principalmente en la inspección visual. La biopsia sólo es necesaria en pacientes inmunocomprometidos, ante un diagnóstico incierto, con crecimiento repentino de la lesión o lesiones, y en lesiones pigmentadas, induradas, ulceradas o sangrantes. La prueba de ácido acético tiene valor predictivo positivo bajo y las nuevas guías de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) no recomiendan esta prueba para el diagnóstico.4 Cabe insistir que si bien el VPH se trasmite mediante contacto sexual genital, por lo general durante el coito genital y/o anal, también puede hacerlo a través del sexo oral. Muchas, sino la mayoría de las personas infectadas desconocen esta situación y, de esa manera, la infección puede transmitirse a la pareja sexual. Una complicación adicional a esta infección es el largo periodo de incubación desde que ocurre la infección hasta la aparición de los síntomas, lo cual puede estar en el rango de 2 semanas a 8 meses.4 Los síntomas relacionados con los condilomas acuminados dependen sobre todo de la localización, número y tamaño de las lesiones. En un estudio multicéntrico español reciente sobre los condilomas acuminados en el tracto genital inferior y área perianal en el que se encuestaron 123 servicios de ginecología, el síntoma más frecuente fue el prurito, siguiendo por orden de frecuencia el aumento de leucorrea, la sensación de incomodidad, el sangrado y el dolor.2

En el área vulvar, los condilomas acuminados pueden presentar prurito, hipersensibilidad de la zona, ardor, dolor o sangrado ocasional. En los casos excepcionales en que la paciente presenta numerosas lesiones y de gran tamaño (pacientes inmunodeprimidas), las molestias pueden ser muy importantes. En estas situaciones, la paciente puede referir dificultad y molestia para su higiene personal y las relaciones sexuales.2 Si los condilomas acuminados se localizan en el meato uretral, localización menos frecuente en la mujer que en el hombre (4 a 8%), pueden llegar a causar obstrucción para la micción. En el ano, la sintomatología es en general leve o ausente en la mayoría de casos. Sin embargo, los pacientes con un gran número de lesiones y de gran tamaño pueden presentar dificultades para su higiene o para la deposición. En áreas extragenitales, como la boca, así como en otras localizaciones excepcionales como la conjuntiva o la cavidad nasal, la sintomatología depende también del número o tamaño de las lesiones.2 El impacto psicosocial de las verrugas genitales es considerable. Puede incluir rabia, depresión y vergüenza. Muchos pacientes sienten miedo de ser estigmatizados al calificarse esta alteración como una enfermedad de transmisión sexual y esto con frecuencia tiene un impacto negativo en su relación de pareja y disfrute de la actividad sexual. Puede desarrollarse dispareunia y miedo de transmitir la enfermedad a la pareja, así como también temor ante la posibilidad de que la infección por VPH progrese a cáncer.4

Diagnóstico diferencial

Además de diferentes patologías, como condilomas planos de la sífilis y fibroepiteliomas, el principal diagnóstico diferencial en hombres son las pápulas perladas peneanas, una condición fisiológica que se observa en adolescentes y consiste en hileras de pápulas no coalescentes de 1 a 2 mm de diámetro, que aparecen alrededor del glande. La superficie es lisa y no presentan el patrón vascular de las verrugas genitales.4 En las mujeres deben diferenciarse también de la micropapilomatosis labialis, otra condición fisiológica que se caracteriza por sobreelevaciones no coalescentes que se ubican en la superficie interna de los labios menores y vestíbulo. Las glándulas sebáceas del prepucio y vulva pueden observarse en individuos normales como lesiones múltiples, de color gris amarillento en la cara interna del prepucio y labios menores, respectivamente.4

Tratamiento

Los tratamientos disponibles se clasifican según el mecanismo de acción del fármaco y si es de tipo médico o quirúrgico. Los CDC clasifican estos tratamientos dentro de las terapéuticas que pueden ser aplicadas por el propio paciente y aquellas que deben ser instituidas por el médico.5 La selección del plan de tratamiento inicial para cualquier persona depende de diversas variables. Es importante considerar para la elección del tratamiento la morfología y número de las lesiones, así como su localización anatómica. Las verrugas en superficies húmedas o áreas intertriginosas es más probable que respondan al tratamiento local. Aquellas que son pediculadas son fáciles de extirpar con una simple escisión en la interfase de la verruga y la piel sana. Las verrugas múltiples y muy queratinizadas requieren con frecuencia de tratamiento ablativo. En relación con el paciente, el tratamiento depende de variables como su capacidad para adherirse exitosamente a la terapéutica, bien sea aplicándola en el hogar o regresando a visitas adicionales con el médico tratante, el impacto de los potenciales efectos colaterales y su costo.5 Dentro de las opciones que pueden ser aplicadas por el propio paciente, destaca imiquimod, fármaco inmunomodulador que incrementa la respuesta inmunitaria local mediada por interferón y otras citocinas.2 En el año 2010, la Food and Drug Administration (FDA) aprobó el uso de imiquimod al 3.75% en crema para el tratamiento de las verrugas genitales. Imiquimod está indicado para el tratamiento de las verrugas genitales y perianales en pacientes mayores de 12 años. Estudios de fase II, doble ciego y estudios controlados con placebo han demostrado que imiquimod es significativamente más eficaz que placebo. Adicional a esto, los porcentajes de recurrencia encontrados en los estudios han sido relativamente bajos, con un porcentaje de curación de los pacientes de más del 85% en protocolos de 12 semanas de seguimiento.4

Tiene la ventaja de ser un tratamiento tópico aplicado en casa, además de que la reacción inflamatoria ocasionada por la aplicación de la crema resulta indolora y bien tolerada por los pacientes. Se ha comprobado que el tratamiento con imiquimod al 5% en crema también tiene un efecto protector para disminuir las recidivas de esta alteración. Se ha descrito además, en algunos artículos, que la eficacia del tratamiento se observa hasta las 16 semanas; sin embargo, autores como Cortés et al. encontraron respuesta a las 4 semanas de su administración. Ellos concluyeron que imiquimod al 5% en crema es un tratamiento eficaz, incluso en lesiones extensas, siendo además bien tolerado, de fácil aplicación y de costo accesible.6

REFERENCIAS

1. De Aguinaga AE, Ruiz P, Ramírez M. Virus del papiloma humano y condilomatosis anogenital. Dermatología CMQ 2020;18(3):215-227.
2. Brotons M, Lubrano A, Alba A, Guarch R, Serrano M et al. AEPCC-Guía: Condilomas acuminados. Publicaciones AEPCC. 2015.
3. Allevato MA, Donatti LB. Verrugas genitales. Act Terap Dermatol 2005;28:302.
4. Nieto AI. Condiloma acuminado. Situación actual. Rev Bionatura 2017;3(2):619-625.
5. González G, Núñez J. Tratamiento de las verrugas genitales: una actualización. Rev Chil Obstet Ginecol 2015; 80(1):76-83.
6. Cortés JR, Arratia J, Martínez R, Gómez L. Condiloma acuminado extenso en pene tratado exitosamente con Imiquimod crema al 5%. Actas Urológicas Españolas 2007;31(3):276-278.