Facultad de Medicina Universidad Nacional Autónoma de México Resumen Las infecciones de vías respiratorias superiores son una causa muy frecuente de atención médica, sobre todo en la población infantil. Su origen, principalmente vírico, a menudo se confunde con una etiología bacteriana, por lo que la prescripción de antibióticos no sólo resulta innecesaria, sino inadecuada. En este sentido, el manejo de los síntomas propios de estas patologías resulta indispensable para mitigar las molestias y evitar el desarrollo de posibles complicaciones. En esta revisión se presenta un repaso de tres de estas patologías: sinusitis, otitis media y faringoamigdalitis, muy comunes en nuestro medio. Palabras clave: infecciones respiratorias, etiología, manejo sintomático Abstract Upper respiratory tract infections are a very common cause of medical attention, especially in children. Its origin, mainly viral, is often confused with a bacterial aetiology, which is why the prescription of antibiotics is not only unnecessary, but also inappropriate. In this sense, the management of the symptoms of these pathologies is essential to mitigate the discomfort and avoid the development of possible complications. This review presents a review of three of these pathologies: sinusitis, otitis media and pharyngitis, which are very common in our environment. Keywords: respiratory infections, etiology, symptomatic management Introducción Las infecciones de las vías respiratorias superiores (IVRS) representan una de las primeras causas de atención médica en todo el mundo. La rinitis, faringitis y otitis media aguda son los cuadros más frecuentes y en su mayoría tienen un origen viral. A pesar de ello, las infecciones respiratorias constituyen la primera causa de prescripción de antibióticos. Y en este sentido, el aumento de la resistencia bacteriana es considerado como una emergencia sanitaria. Uno de los principales factores implicados en este aumento de la resistencia es el uso irracional de los antimicrobianos por parte de los médicos prescriptores. De igual o mayor importancia es el fácil acceso de la población a estos medicamentos, ya que con frecuencia (y a pesar de la restricción sanitaria que se ha impuesto sobre la dispensación con receta) se obtienen y consumen indiscriminadamente sin una prescripción médica. Por ello, la adecuada evaluación y valoración de los signos de infección respiratoria aguda resulta clave para evitar la inapropiada y excesiva prescripción de antibióticos. (1) Conceptos generales Se designa como vía aérea superior a la región anatómica que se extiende desde las fosas nasales anteriores hasta la laringe y que incluye, como principales regiones, la nariz, senos paranasales, oído medio, faringe, laringe y estructuras amigdalares. (2) Las infecciones respiratorias son las más comunes en todo el mundo y en México representan la causa más frecuente de enfermedad en niños y el motivo principal de consulta en servicios de salud. Hasta 2000, estas infecciones eran la segunda causa de muerte en menores de 5 años, siendo responsables de aproximadamente 14% de defunciones en este grupo. Hoy en día, con medidas preventivas y recursos terapéuticos adecuados, se pueden evitar la mayoría de estas defunciones. (3) El número de episodios clínicos es mayor durante la infancia y disminuye en forma progresiva con la edad. Los niños son especialmente vulnerables a la infección vírica debido al incipiente desarrollo de su sistema inmunológico frente a la mayoría de los virus causales. La incidencia de estas enfermedades es más elevada en las estaciones de otoño e invierno debido a una mayor supervivencia de los virus a bajas temperaturas y al contagio interpersonal como consecuencia de una cohabitación más prolongada en espacios cerrados. (4) Las principales infecciones de vías respiratorias superiores en la población general son la sinusitis, otitis media, laringitis y epiglotitis, y la faringoamigdalitis. En pediatría, se añaden otras infecciones como la celulitis periamigdalar, absceso retrolaterofaríngeo, uvulitis, otitis media aguda, otitis externa difusa, sinusitis aguda y mastoiditis aguda (Cuadro 1). En esta revisión solo se incluye la otitis media, sinusitis y faringoamigdalitis.

Infección	Agentes frecuentes	Agentes ocasionales
Vías respiratorias altas
Rinofaringitis	Virus	Neumococo, estreptococo A
Faringitis y amigdalitis	Virus, estreptococo A	Estreptococo C y G, M, pneumoniae
Celulitis periamigdalar	Estreptococo A + anaerobios
Absceso retrolaterofaringeo	Estreptococo A + anaerobios	S. aureus, H. influenzae B
Uvulitis	Virus, estreptococo A	H. influenzae B
Epiglotitis	H. influenzae B
Laringotraqueitis	Virus	M. pneumoniae
Oídos y senos paranasales
Otitis media aguda	Neumococo, H. influenzae B	M. catarrhalis, estreptococo A
Otitis externa difusa	P. aeruginosa.	Proteus sp
Sinusitis aguda	Neumococo, H. influenzae B	Estreptococo A, M. catarrhalis
Mastoiditis aguda	Neumococo, estreptococo A	S. aureus, H influenzae B

Cuadro 1. Agentes etiológicos de las principales infecciones respiratorias superiores pediátricas. (5) Sinusitis La sinusitis aguda es la inflamación de la mucosa de los senos paranasales, de origen bacteriano. A menudo resulta difícil distinguirla de una simple rinofaringitis vírica o de una inflamación sinusal de causa alérgica, y estos dos procesos –sobre todo la infección vírica de las vías respiratorias superiores- son importantes predisponentes para la aparición de una infección bacteriana de los senos paranasales. (6) En la fisiología de los senos paranasales hay tres elementos importantes: la permeabilidad del orificio de drenaje, el funcionamiento de los cilios y la calidad de las secreciones. La obstrucción del orificio, la reducción del aclaramiento ciliar o el aumento de la cantidad o la viscosidad de las secreciones causan retención de secreciones mucosas en el interior de los senos, lo cual favorece el desarrollo de una infección bacteriana. (6) Se distinguen varias formas de sinusitis. Las formas agudas duran menos de 3 semanas y suelen estar precedidas en la semana anterior por un cuadro catarral de vías altas. Las formas subagudas tienen una duración que oscila entre las tres semanas y los 4 meses. Finalmente, las formas crónicas persisten más de 3 meses. A veces la sinusitis se asocia con una rinitis y, en tal caso, conviene descartar la existencia de factores que pueden contribuir al mantenimiento del proceso. (2) Los principales síntomas de una sinusitis aguda son el dolor local, tumefacción facial, fiebre no elevada y rinorrea purulenta. A estos síntomas cardinales suelen asociarse otros, como la rinitis, congestión nasal y la insuficiencia ventilatoria nasal. No es infrecuente la presencia de cefalea. (2) [T2] Otitis media La otitis media con efusión es un problema importante en lactantes menores que se presenta en aproximadamente el 2% de las infecciones respiratorias agudas en México. Esta condición se debe a una combinación de factores que incluyen infecciones, disfunción de la trompa de Eustaquio, alergias y barotrauma, los cuales provocan inflamación de la mucosa del oído medio y liberación de mediadores inflamatorios. Como resultado, se produce un atrapamiento de patógenos potenciales que residan en la nasofaringe. (3) Se presenta en tres fases: a) Fase de tubotimpanitis: pueden aparecer síntomas del resfriado común, sensación de oído ocupado, hipoacusia, odinofagia, acúfenos y fiebre. La membrana timpánica pierde luminosidad y movimiento. b) Fase de exudación: similar a la fase tubotimpánica, pero con síntomas más graves. c) Fase de supuración: el tímpano presenta necrosis, perforación y salida de material purulento; el cuadro evoluciona en una a dos semanas. (3) Los criterios para el diagnóstico incluyen otalgia, fiebre, otorrea o membrana timpánica hiperémica o abombada. Debe hacerse diagnóstico diferencial con otitis media crónica, en la que no hay manifestaciones sistémicas y la evolución es más prolongada. (3) Faringoamigdalitis La faringoamigdalitis consiste en una inflamación de las membranas orofaríngeas y amígdalas palatinas, que habitualmente cursa en forma benigna. En términos generales, las faringoamigdalitis agudas pediátricas son producidas por virus. Son enfermedades agudas autolimitadas con una duración de 4 a 10 días en el caso de una etiología viral, y un tiempo algo más prolongado si el microorganismo causal es el estreptococo del grupo A, e incluso si la enfermedad no ha sido tratada. Los virus más comúnmente involucrados son adenovirus, parainfluenza, virus de Epstein-Barr y Coxsackie que, tras penetrar por vía oral o respiratoria, se asientan en la faringe y ganglios linfáticos regionales. (4) En las faringoamigdalitis bacterianas, el microorganismo más comúnmente implicado es el estreptococo beta-hemolítico del grupo A. Las manifestaciones clínicas varían en función del agente causal. (4) En niños menores de 3 años la causa más frecuente de faringoamigdalitis es vírica. En niños de entre 3 y 13 años, se asocia a causa bacteriana, principalmente al estreptococo beta-hemolítico del grupo A. (5) El cultivo de exudado faríngeo se considera el estándar de oro para el aislamiento del estreptococo pyogenes del grupo A (EBHGA). Con cuadro clínico y de probabilidad, con una puntuación en la escala de Centor > 3, un resultado positivo confirma el diagnóstico de faringitis estreptocócica aguda. La escala de Centor está caracterizada por fiebre, tos, adenopatía cervical anterior sensible, inflamación y exudado faríngeo, y tiene como objetivo determinar la probabilidad de presentar una faringoamigdalitis aguda estreptocócica según los datos obtenidos de la anamnesis y el examen físico. (7) Las amígdalas, como mecanismo de defensa, constituyen un reservorio de linfocitos B. Aunque esta patología puede aparecer en cualquier sector de la población, por lo general afecta a niños mayores de 3 años y adultos hasta los 50 años. El órgano va creciendo a medida que el niño entra en contacto con agentes infecciosos y se activan células inmunitarias. Alcanza el tamaño máximo entre los 3 y 6 años de edad y a partir de los 7 a 8 años se va reduciendo. En la pubertad, las amígdalas son casi inactivas. (8) Manejo sintomático De acuerdo a lo antes referido, puede señalarse que la mayoría de las IVRS tienen una etiología vírica, por lo cual el manejo sintomático resulta crucial a fin de evitar complicaciones. De igual forma, los casos que ameritan antibióticos deben ser manejados adecuadamente, eligiendo el fármaco específico para la bacteria causal. Por ejemplo, en las infecciones por estreptococo pyogenes, el tratamiento de elección es la penicilina resistente a penicilinasa, bencilpenicilina benzatina intramuscular o penicilina oral, manteniendo la penicilina por vía oral durante 10 días para erradicar el germen de la faringe y prevenir la fiebre reumática. (4) El manejo sintomático radica en la eliminación de las molestias propias de la patología causal. Para ello, los analgésicos como paracetamol o ketoprofeno, resultan adecuados para todos los grupos de edad. Paracetamol El paracetamol tiene efectos analgésico, antipirético y una acción antinflamatoria muy débil. Su mecanismo de acción no está bien definido. Sin embargo, se ha demostrado un bloqueo potente de la síntesis de prostaglandinas a nivel neuronal, y sólo una inhibición débil de la síntesis de prostaglandinas periféricas. Además, el paracetamol inhibe el efecto de los pirógenos endógenos en el centro de regulación de la temperatura del hipotálamo. (9) El promedio de la duración de acción del paracetamol es de 4 a 6 horas. Se absorbe rápido y casi totalmente cuando es administrado por vía oral. Su biodisponibilidad es dosis-dependiente y varía del 70 al 90%. La concentración máxima en plasma se obtiene después de 0.5 a 1.5 horas, dependiendo de la forma farmacéutica. (9) Ketoprofeno El ketoprofeno es un antinflamatorio no esteroideo, derivado del ácido arilcarboxílico, perteneciente al grupo de las ácidos propiónicos. Su principal mecanismo de acción es la inhibición de la ciclooxigenasa (COX), lo cual conduce a un bloqueo de la biosíntesis de las prostaglandinas (PGs) a partir del ácido araquidónico. Este mecanismo explica las propiedades del ketoprofeno, su actividad analgésica, antinflamatoria y antipirética. Otras acciones contribuyen a reforzar estos efectos, como el antagonismo de la bradicinina, de la agregación plaquetaria (por un breve periodo), así como la estabilización de las membranas lisosomales. (9) A nivel periférico, el ketoprofeno actúa sobre el dolor mediante un efecto antinflamatorio potente, relacionado con la inhibición de la ciclooxigenasa y, por lo tanto, la biosíntesis de las prostaglandinas. Éstas, en particular las PGE2, no generan dolor por sí mismas, pero sensibilizan los nociceptores de las terminaciones nerviosas a la acción de las sustancias algógenas, como la bradicinina, que se vuelven susceptibles de desencadenar sensaciones dolorosas a partir de estímulos nociceptivos. (9)

Referencias

1.	Lopardo G, Calmaggi A, Clara L, Levy G, Mykietiuk A, et al. Consenso sobre diagnóstico y tratamiento de infecciones de vías respiratorias altas. Medicina (Buenos Aires). 2012; 72: p. 484-494.
2.	Viejo Bañuelos J. Infecciones agudas de la vía aérea superior. 1st ed.: Elsevier; 2010.
3.	Arredondo J, Copto A, Xochihua L, Barrón C, Nava A, et al. Consenso de Infecciones de Vías Respiratorias Superiores II. Acta Pediatr Mex. 2006; 27(Supl 1): p. S1-S5.
4.	Martín-Aragón S. Tratamiento de las infecciones de las vías respiratorias altas. Of. 2010; 29(6): p. 92-97.
5.	García de la Rubia S, Pérez Sánchez s. Infecciones del tracto respiratorio superior en el niño. Monografía. Madrid, Espaa: Sociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria y Atención Primaria; 2015.
6.	Aguado J, Almirante B, Fortún J. Infección de las vías respiratorias superiores. Protocolos clínicos. Madrid, España: Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica ; 2010.
7.	Instituto Mexicano del Seguro Social. Diagnóstico y manejo de la infección aguda de vías aéreas superiores en pacientes mayores de 3 meses hasta 18 años de edad. Guía de práctica clínica. Ciudad de México: IMSS, Unidad de Atencion Médica; 2016.
8.	Zopfi A. Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de Infecciones Agudas de las Vías Respiratorias Superiores. Guía terapéutica. Instituto Nacional de Salud del Niño; 2019.
9.	PLM. PLM Medicamentos. [Online].; 2022 [cited 2023 febrero 10. Available from: https://www.medicamentosplm.com/Home/productos/bifebral_comprimidos/160/101/57730/25.