Infecciones de vías respiratorias superiores

Resumen

Las infecciones de vías respiratorias superiores (IVRS) son muy frecuentes en la práctica clínica. Su diagnóstico correcto ofrece al paciente una mejor expectativa de evolución. Es importante recordar que una gran proporción de los casos tiene un origen viral, por lo que la administración de antimicrobianos no está indicada y puede entorpecer el cuadro clínico. Entre estas infecciones resultan muy comunes la rinofaringitis, faringitis, faringoamigdalitis aguda y sinusitis, las cuales se analizan someramente en este trabajo. El manejo oportuno con antimicrobianos, si esto está indicado, y las medidas generales, establecidas en forma oportuna, pueden ayudar al paciente a tener un buen pronóstico a corto plazo.

Palabras clave: infecciones de vías respiratorias superiores, origen viral, medidas generales

Abstract

Upper respiratory tract infections (URIs) are quite common in clinical practice. Its correct diagnosis offers the patient a better expectation of evolution. It is important to remember that a large proportion of cases have a viral origin, so the administration of antimicrobials is not indicated and can interfere with the clinical picture. Among these infections, rhinopharyngitis, pharyngitis, acute pharyngotonsillitis and sinusitis are quite common, and are briefly discussed in this paper. Appropriate management, with antimicrobials if indicated, and general measures, established in a timely manner, can help the patient to have a favorable short-term prognosis.

Keywords: : : upper respiratory tract infections, viral origin, general measures

Dr. Alberto Armas Ruiz

Facultad de Medicina

Universidad Nacional Autónoma de México

Introducción

Las infecciones de vías respiratorias superiores (IVRS) constituyen el motivo principal de consulta en la atención primaria. Su diagnóstico y tratamiento son una parte muy importante en el quehacer diario de esta área y en especial de la pediatría. ¹

Estas infecciones habitualmente son de carácter agudo y autolimitadas, se acompañan de fiebre y en ellas predomina la etiología viral. La inmadurez inmunitaria del niño pequeño lo hace tener una mayor susceptibilidad para padecer este tipo de infecciones, lo cual repercute en su salud y estado general, sobre todo cuando son frecuentes y prolongadas. ¹

El médico debe orientarse al diagnóstico basándose en una anamnesis exhaustiva y en un examen físico completo. En términos generales, suelen existir signos y síntomas de focalización que facilitan el diagnóstico y orientan sobre el posible agente causal. Mediante criterios clínicos se puede sospechar la mayoría de las infecciones de origen bacteriano o con alta posibilidad de serlo.

Una vez establecido el diagnóstico clínico de un proceso infeccioso respiratorio, se debe analizar cuál es el agente o agentes causales más probables del proceso. Para ello resulta útil tener presente a los microorganismos comúnmente implicados en estas infecciones (cuadro 1), así como la edad del niño, antecedentes personales y familiares, además de la estación del año. ¹

Consideraciones clínicas

Si bien este tipo de infecciones son variadas y frecuentes, no es posible hacer un análisis pormenorizado de todas ellas, por lo que en estas líneas nos circunscribiremos a las más frecuentes, sobre todo en nuestro medio y en la clínica del médico de atención primaria.

Rinofaringitis

La rinofaringitis es la inflamación de la mucosa nasal y la faringe. Es una alteración frecuente y la manifestación más común de infección de vías respiratorias superiores debida a diversos virus. A pesar de su elevada frecuencia, no hay tratamiento ni medidas preventivas específicas para la mayoría de sus agentes etiológicos. ²

Salvo raras excepciones, los agentes etiológicos son virus, de los cuales los más frecuentemente involucrados son rinovirus, coronavirus, parainfluenza y adenovirus; con menor frecuencia hay casos por virus sincitial respiratorio (VSR) y enterovirus. ²

Dependiendo de las series estudiadas, las proporciones de cada virus varían, pero en términos generales, los rinovirus son los agentes más frecuentes. Debido a dificultades diagnósticas, probablemente la frecuencia de coronavirus está subestimada, pero se sabe que tienen un papel importante en la etiología del resfriado común. En cuanto a adenovirus, algunos tipos (1, 2, 5, 6) se relacionan con cuadros inespecíficos como el resfriado común, mientras que otros causan cuadros más específicos (p. ej., queratoconjuntivitis). ²

El virus de la influenza afecta la mucosa nasal en el curso de infecciones que aquejan en forma simultánea otros sectores de las vías respiratorias, incluso las inferiores. Sin embargo, las reinfecciones con un mismo tipo de virus de la influenza pueden manifestarse como resfriado común sin fiebre, y permiten al virus diseminarse rápidamente entre personas susceptibles. ²

Dependiendo del microorganismo etiológico, el contacto previo con el mismo agente u otros antigénicamente relacionados y el estado inmunitario del huésped, la presentación clínica es variable. El espectro de signos y síntomas incluye aumento de las secreciones mucosas, con escurrimiento u obstrucción nasal, edema inflamatorio de la mucosa, estornudos, odinofagia y congestión conjuntival. Puede haber síntomas sistémicos, como fiebre (siempre de bajo grado), mialgias, cefalea, tos seca, afonía y otras. ²

Faringitis

La faringitis es la inflamación (incluyendo eritema, edema, exudado, enantema, úlceras y vesículas), por lo general debida a infección, de las membranas mucosas de la garganta. Con menor frecuencia se debe a causas ambientales, antes denominadas faringitis “irritativas”, causadas por tabaquismo, contaminación, alérgenos, sustancias cáusticas, alimentos o líquidos muy calientes. ³

La mayoría de las faringitis tiene un origen viral (65 a 80%) y un predominio estacional (otoño-invierno-primavera). El estreptococo beta hemolítico del grupo A (EbhGA, Streptococcus pyogenes) es el agente bacteriano predominante; si bien, salvo en periodos epidémicos, en los que puede ser causal de un 30% de episodios, no origina más de un 15% del total de infecciones, predominando al final del invierno y principio de primavera. ³

Si bien los virus son los principales causales de faringitis, algunos datos que pueden diferenciar su tipo se enlistan en el cuadro 2.

En la faringitis viral sólo se observa una faringe hiperémica. Suele tener un inicio gradual, con fiebre moderada o ausente, faringodinia, tos irritativa de intensidad variable, pequeñas adenopatías y poca afectación del estado general. El examen de la faringe muestra hiperemia variable (fig. 1). El cuadro suele resolverse en 3 a 6 días. ³

Faringoamigdaltis aguda

Se define como la inflamación aguda de la mucosa de la faringe y/o amígdalas faríngeas, en la cual se observa la presencia de eritema, edema, exudados, úlceras o vesículas. Es una consulta habitual en el ámbito de la atención primaria. En la práctica habitual, casi siempre se sospecha y/o diagnostica como de etiología bacteriana, principalmente causada por estreptococo beta hemolítico del grupo A (EbhGA) debido a las complicaciones que puede ocasionar. Sin embargo, diversos estudios han determinado que este cuadro está sobrediagnosticado hasta en 80 a 90% de los casos, lo que conlleva una utilización inadecuada de antibióticos, sobre todo en lactantes y niños menores de 3 años. ¹

La mayoría de las faringoamigdalitis agudas en niños menores de 3 años obedece a distintos virus: adenovirus, virus de Epstein Barr, Coxsackie, rinovirus, coronavirus, influenza y parainfluenza. La faringoamigdalitis por EbhGA es responsable de entre el 30 y 40% de las faringoamigdalitis en niños de 3 a 13 años, de entre 5 y 10% en niños de 2 a 3 años y entre 3 y 7% en menores de 2 años. Es muy rara o improbable en menores de 18 meses, probablemente debido a una menor adherencia del estreptococo a las células epiteliales respiratorias en esta edad. ¹

Cuando el cuadro es de origen bacteriano, principalmente por EbhGA, se pueden presentar síntomas como fiebre, dolor de garganta con o sin dificultad para tragar, así como síntomas generales (cefalea, mialgias, náusea, vómito y dolor abdominal). Entre los signos asociados destacan eritema difuso, inflamación de la faringe y úvula e hipertrofia del tejido linfoide en la faringe posterior, así como amígdalas eritematosas, inflamadas, con exudado pultáceo confluente blanquecino amarillento y petequias en paladar blando, úvula o faringe posterior. Las lesiones más específicas de la faringoamigdalitis aguda estreptocócica son las pápulas eritematosa con centro pálido. También aparece adenopatía cervical anterior submandibular dolorosa al tacto, aliento fétido y en ocasiones erupción escarlatiniforme (fig. 2). ¹

Es importante destacar que la amigdalitis por EbhGA no ocasiona tos, rinitis, ronquera, conjuntivitis, aftas o ulceraciones en la mucosa oral, ni tampoco diarrea. Cuando produce una infección en el niño menor de 3 años ocasiona el cuadro denominado estreptococosis, que se manifiesta con más síntomas nasofaríngeos que amigdalares, con signos y síntomas más silentes y menos focales. Hay fiebre, inflamación y eritema faringoamigdalar, con o sin exudados, secreción nasal seromucosa persistente, adenopatía cervical, impétigo o excoriaciones en ventanas nasales, y es más frecuente en niños con dos o más hermanos. ¹

Sinusitis aguda

La sinusitis aguda es la inflamación de la mucosa de los senos paranasales de origen bacteriano. A menudo resulta difícil de distinguir de una simple rinofaringitis viral o de una inflamación sinusal de etiología alérgica y estos dos procesos –sobre todo la infección viral de las vías respiratorias superiores- son importantes predisponentes para la aparición de una infección bacteriana de los senos paranasales. ⁴

Hay tres factores importantes en la fisiología de los senos paranasales: la permeabilidad del orificio de drenaje, el funcionamiento de los cilios y la calidad de las secreciones. La obstrucción del orificio, la reducción del aclaramiento ciliar o el aumento de la cantidad o la viscosidad de las secreciones causan una retención de las secreciones mucosas en el interior de los senos, lo cual favorece el desarrollo de una infección bacteriana. Entre los factores que predisponen a la obstrucción del drenaje sinusal se cuentan las infecciones virales y la inflamación alérgica, siendo los más frecuentes e importantes (fig. 3). ⁴

Los principales agentes causales de sinusitis aguda son Streptococcus pneumoniae (30 a 40% de los casos), Haemophilus influenzae (20%, habitualmente cepas “no tipificables”) y Streptococcus pyogenes. Otras bacterias implicadas con poca frecuencia son Moraxella catarrhalis, estreptococos del grupo C, estreptococos del grupo viridans, peptoestreptococos, estafilococos (S. aureus y S. epidermidis) y Eikenella corrodens. Cabe señalar que en las fases iniciales del proceso no es raro identificar virus respiratorios como adenovirus, virus de parainfluenza, virus de la gripe y rinovirus. ⁴

Tratamiento

Como se ha señalado, la mayoría de estas infecciones tienen un origen viral. En el caso de la faringitis estreptocócica, el tratamiento habitual consiste en:

Niños <20 kg, penicilina G benzatínica: 600,000 UI IM dosis única.

Niños >20 kg, penicilina G benzatínica: 1.200,000 UI IM dosis única

O como alternativa, bencilpenicilina procaínica con bencilpenicilina cristalina (penicilina procaínica), tres dosis (una cada 24 h), más una dosis de penicilina benzatínica de la siguiente manera:

Niños <20 kg, bencilpenicilina procaínica con bencilpenicilina cristalina (penicilina procaínica), 400,000 UI IM cada 24 horas durante 3 días, más una dosis de penicilina benzatínica 600,000 UI IM el cuarto día de tratamiento.

Niños >20 kg, bencilpenicilina procaínica con bencilpenicilina cristalina (penicilina procaínica), 800,000 UI IM cada 24 horas durante 3 días, más una dosis de penicilina benzatínica 1.200,000 UI IM el cuarto día de tratamiento.

En pacientes alérgicos a la penicilina se recomienda como alternativa eritromicina, 30-40 mg/kg/día, por vía oral, dividido en tres dosis, durante 10 días; o clindamicina 10-20 mg/kg/día por vía oral, dividido en 4 dosis, durante 10 días. ⁵

Tratamiento no farmacológico

Se recomienda indicar las siguientes medidas de bienestar para los pacientes que presentan enfermedades respiratorias:

Elevar la cabecera de la cama y aspirar gentilmente la secreción nasal con una perilla.

Reposo, según las necesidades de cada paciente.

Mantener la dieta habitual del paciente, con aumento en el aporte de líquidos (volumen y frecuencia), sobre todo si hay fiebre o mal manejo de las secreciones.

Tomar bebidas calientes. ⁵

Uso de antiséptico con una solución electrolizada de superoxidación con pH neutro y especies activas de cloro y oxígeno al al 0.0015% o 0.0010% con pH neutro que tiene amplio espectro y actividad sobre bacterias y virus respiratorios aplicando 2 aplicaciones en cada fosa nasal 4 veces al día. Esta solución se utiliza como antiséptico e hidratante nasal para lactantes y niños (0 a 12 años); está indicado principalmente como coadyuvante en el tratamiento de la sinusitis (aguda y crónica), rinitis (alérgica y estacional) y la higiene nasal diaria, ya que no daña la mucosa nasal.

Prevención

Las medidas para prevenir y disminuir el contagio de las IVRS incluyen:

Lavado frecuente de manos con agua y jabón.

Evitar que los niños con resfriado común compartan juguetes o chupones con otros niños y lavarlos con agua y jabón cuantas veces sea posible.

Invitar a todos los visitantes a que se laven las manos antes de cargar a un niño.

Evitar el contacto con personas que están cursando con enfermedades respiratorias agudas.

Promover la lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses de edad y continuar con la leche materna hasta los 12 meses de edad.

Evitar que el paciente enfermo asista a sus actividades habituales (trabajo, guardería o escuela) cuando presente una IVRS. ⁵

REFERENCIAS

1.García de la Rubia S, Pérez-Sánchez S. Infecciones del tracto superior en el niño. SEPEAP. Sociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria y Atención Primaria. Madrid, España, 2015.

2.Macedo M, Mateos S. Infecciones respiratorias. Libro de referencia. Capítulo 9. Instituto de Higiene. Facultad de Medicina de la Universidad de Uruguay, 2017.

3.De la Flor J. Infecciones de vías respiratorias altas-1: faringitis aguda y recurrente. Pediatría integral. SEMA. Sociedad Española de Medicina de la Adolescencia. 2018.

4.Arístegui J. Infección de las vías respiratorias superiores. Protocolos Clínicos SEIMC. Módulo III. Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. 2016.

5.GPC Guía de Práctica clínica. Diagnóstico y Manejo de la Infección Aguda de Vías Aéreas Superiores en Pacientes Mayores de 3 meses hasta 18 años de Edad. Consejo de Salubridad General. México, 2008.