La piel en el paciente con diabetes

DR. PEDRO MIGUEL ESCALANTE Facultad de Medicina Universidad Nacional Autónoma de México

RESUMEN

La diabetes mellitus es una alteración metabólica muy frecuente en nuestro país y debe ser valorada y tratada en forma integral. Uno de los órganos involucrados en sus manifestaciones es la piel, la cual presenta diversas formas de representación y gravedad. Son comunes las infecciones bacterianas y micóticas, la dermopatía diabética, el síndrome de engrosamiento cutáneo, la acantosis nigricans y las reacciones cutáneas a los fármacos antidiabéticos. Dentro de su sintomatología más importante destacan la piel seca y el prurito, que pueden denotar la presencia de diabetes en un paciente aún no diagnosticado. Además del tratamiento específico para cada una de estas manifestaciones, en el aspecto preventivo las recomendaciones generales que deben hacerse al paciente incluyen el buen control de su glucemia, aseo con secado meticuloso de la piel y la aplicación cotidiana de pomada o crema protectora de la piel, así como la atención médica periódica y el uso de calzado cómodo que evite el desarrollo de lesiones.

PALABRAS CLAVE: diabetes mellitus, piel, manifestaciones, dermopatía, piel seca, protectores de la piel

ABSTRACT

ItDiabetes mellitus is a very common metabolic disorder in our country and must be fully evaluated and treated. One of the organs involved in its manifestations is the skin, which presents various forms of representation and severity. Bacterial and fungal infections, diabetic dermopathy, skin thickening syndrome, acanthosis nigricans, and skin reactions to antidiabetic drugs are common. Among its most important symptoms, dry skin and itching stand out, which can denote the presence of diabetes in a patient not yet diagnosed. In addition to the specific treatment for each of these manifestations, in the preventive aspect, the general recommendations that should be made to the patient include good glycemic control, cleaning with meticulous drying of the skin and the daily application of ointment or protective skin cream, as well as periodic medical attention and the

KEYWORDS: diabetes mellitus, skin, manifestations, dermopathy, dry skin, skin protectors

INTRODUCCIÓN

La diabetes mellitus (DM) es un trastorno crónico del metabolismo que se caracteriza por la presencia de hiperglucemia debida a un déficit absoluto o relativo de insulina. La hiperglucemia crónica produce trastornos microvasculares específicos, como retinopatía, nefropatía y neuropatía diabéticas, así como aterosclerosis acelerada.1

En 2018, la Federación Mexicana de Diabetes señaló que en nuestro país la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) afectaba a 8.6 millones de personas y que del total de la población, representaba 11.4% de mujeres y 9.1% de varones. Los estados con porcentajes más elevados de pacientes con DM2 se ubicaban en Nuevo León, Tamaulipas, Hidalgo y Campeche, así como en la Ciudad de México.

Sin embargo, el número de pacientes no diagnosticados permanece hasta hoy incierto.2 Se estima que en México, una de cada cuatro personas mayores de 54 años presenta DM y según los cálculos, el 90% de las personas con diabetes presenta la de tipo 2.3 Si bien las complicaciones de la diabetes son variadas y algunas de ellas se consideran graves e incluso mortales, la importancia que revisten las manifestaciones cutáneas de la enfermedad no es menos representativa y debe ser considerada como parte importante del manejo de esta alteración.

Se ha estimado que un 30% de los pacientes con diabetes presenta manifestaciones cutáneas al inicio de su enfermedad y, según algunos autores, casi todos los casos lo hacen durante el curso de la misma (considerando las complicaciones cutáneas de la vasculopatía y neuropatía diabéticas), por lo que estas alteraciones conllevan una importancia clínica considerable. En el presente artículo se clasifican las manifestaciones cutáneas de la diabetes en cuatro grupos, como se presenta en el cuadro 1.1

FISIOPATOLOGÍA

La piel, el órgano más grande del cuerpo, también presenta repercusiones clínicas derivadas de la diabetes mellitus; comparte tanto los efectos de las alteraciones agudas metabólicas como las complicaciones degenerativas crónicas de esta alteración. Esto se debe a que está compuesta por un tejido metabólicamente activo, el cual depende de la insulina y de energéticos circulantes para poder realizar su actividad biosintética y metabólica.

La insulina influye sobre la capacidad de la piel para utilizar glucosa, de tal forma que un aumento en la concentración de glucosa en la piel diabética sugiere que la insulina regula la disposición de la glucosa en las células cutáneas.

La insulina afecta varios compartimientos cutáneos. Es necesaria para el crecimiento y diferenciación de los queratocitos. Sin embargo, su efecto más importante se ejerce sobre el fibroblasto dérmico.

Por otro lado, en ensayos con experimentación en animales y modelos de diabetes, se ha encontrado que existe una menor cantidad de colágeno soluble dérmico y la dermis contiene más bandas de unión. La piel de ratones diabéticos muestra un decremento en la colágena ácido-soluble y mayor glucosilación de esta que en los controles. Los fibroblastos dérmicos de los ratones diabéticos producen más fibronectina que los ratones controles.

ALTERACIONES DERMATOLÓGICAS

Galdeano et al. realizaron en 2010 un estudio transversal y observacional con 125 pacientes, de los cuales el 88% correspondía a casos con DM2 y el 12% a DM1, e informaron que 90.4% del total presentaba alguna manifestación dermatológica, siendo las más frecuentes la xerodermia (69%), seguida por dermatofitosis (52.8%), hipotriquia (39%) y dermopatía diabética (35%). Encontraron además que el 70% mostraba evidencia de algún tipo de infección. A diferencia de lo que la literatura sugiere, sus datos mostraron pocos casos de acantosis nigricans.

En esta revisión se incluyen sólo algunos de le los tipos más frecuentes que se encuentran en la práctica clínica y que atañen al médico de atención primaria.

INFECCIONES BACTERIANAS

Aunque aún es controversial la incidencia real de las piodermitis en los pacientes con diabetes, sí se ha confirmado que estas alteraciones (impétigo, celulitis, ectimas, foliculitis, forúnculos, ántrax y otras) son más reacias a responder al tratamiento habitual, son más crónicas y más recidivantes. Se ha señalado que el eritrasma tiene una frecuencia mayor en pacientes con diabetes. Esta infección es producida por Corynebacterium minutissum, afecta con frecuencia los grandes pliegues (principalmente las ingles) y se presenta como una placa eritematomarronácea de límites netos. Hay dos procesos graves que pueden presentarse con mayor frecuencia en la diabetes: la gangrena gaseosa y la fascitis necrosante. En estos pacientes, los microorganismos que producen gangrena gaseosa suelen ser diferentes del Clostridium (Proteus, Escherichia coli, Klebsiella, Enterococcus, Bacteroides, etc.).

Es importante señalar que tanto la gangrena gaseosa como la fascitis necrosante requieren un diagnóstico temprano y un tratamiento antibiótico y quirúrgico oportunos y adecuados. Infecciones micóticas Las más frecuentes son las infecciones por Candida (vulvovaginitis, balanitis, glositis, queilitis, intértrigos, onicomicosis, etc.). Suelen ser procesos difíciles de erradicar por completo y pueden requerir ciclos repetitivos con antifúngicos, aunque responden bastante bien cuando se logra un control adecuado de la glucemia. Las infecciones candidiásicas deben ser consideradas indicadores tempranos de DM no diagnosticada y se presentan en el 15 a 28% de los pacientes con diabetes. El prurito vulvar, infección inframamaria y vulvovaginitis candidiásica recurrente pueden ser una señal de la existencia de diabetes mellitus en mujeres; en los varones es menos común, pero puede haber balanitis, balanopostitis y fimosis. La vulvovaginitis por Candida es un problema muy frecuente en las mujeres con diabetes. Es una causa frecuente de prurito vulvar añadido a la glucosuria. Su forma de presentación incluye eritema que se puede acompañar de fisuras, con o sin pústulas satélite. La vaginitis suele acompañarse de leucorrea espesa y grumosa.

DERMOPATÍA DIABÉTICA

Son máculas de pequeño tamaño, amarillo-parduscas o marronáceas, de forma circular u oval, bien circunscritas y cicatrizales, que aparecen de forma aislada o agrupada (fig. 1). Pueden aparecer hasta en el 60% de los pacientes con diabetes, tanto de tipo 1 como 2, aunque también son comunes en el 20% de pacientes de edad avanzada aun sin DM. Son más frecuentes en pacientes adultos y en los varones.

Por lo general se cree que cuatro o más manchas en miembros inferiores aumentan la probabilidad de que el paciente presente DM, por lo que todos estos casos deben de ser estudiados con detenimiento. Se presenta en la DM tanto de tipo 1 como la de tipo 2.5

El 80% de las dermopatías diabéticas guarda relación con la DM. Tienen una patogenia mixta y su aparición se ha relacionado con microangiopatía, procesos inflamatorios y fibrosis. De hecho, algunos autores han encontrado relación entre este proceso y la aparición de retinopatía, neuropatía y nefropatía diabética.

Tienen predilección para localizarse sobre los miembros inferiores (zona pretibial), aunque también se les ha descrito en otras localizaciones. Son asintomáticas y bilaterales, aunque no guardan estricta simetría. Tienen una evolución crónica y el control adecuado de la glucemia no siempre se refleja en una mejoría para el paciente.

SÍNDROME DE ENGROSAMIENTO CUTÁNEO

La presencia de DM habitualmente se relaciona con un engrosamiento de la piel, de características distintas a las de la esclerodermia. En su etiopatogenia se han implicado tres mecanismos: la glucosilación no enzimática del colágeno, la hidratación excesiva del colágeno por grupos poliol y la mayor extravasación (por glucosilación) de la albúmina, que favorecería la aparición de microangiopatía y posterior alteración del colágeno.

Dentro del síndrome de engrosamiento se incluye el escleredema diabético, la piel cérea y movilidad articular limitada, así como el empedrado digital, siendo este último el de aparición más frecuente entre pacientes con diabetes. El empedrado digital consiste en la aparición de múltiples pápulas diminutas, localizadas en la superficie de extensión y la cara lateral de los dedos de las manos, de los nudillos y zona periungueal. Habitualmente es asintomático, pero se puede asociar con xerosis grave y prurito.

ACANTOSIS NIGRICANS

Esta alteración se caracteriza por la presencia de piel engrosada aterciopelada con hiperpigmentación, localizada en grandes pliegues, como axilas, ingles y/o cuello (fig. 2). Este proceso puede aparecer como una dermatosis benigna congénita, deberse a alteraciones endocrinas, formar parte de diferentes síndromes, ser secundaria a la ingestión de ciertos fármacos e incluso ser un signo cutáneo de procesos malignos internos.

Dentro de las alteraciones endocrinas, la diabetes mellitus y la insulinorresistencia figuran entre las causas más frecuentes, de tal manera que se considera un marcador de insulinorresistencia. Se cree que la acantosis nigricans pueda deberse a la unión del exceso de insulina a receptores tipo factor de crecimiento en la epidermis y en los fibroblastos.

REACCIONES CUTÁNEAS A FÁRMACOS ANTIDIABÉTICOS

Hace algunos años eran frecuentes las reacciones adversas a la insulina; sin embargo, con la disponibilidad actual de nuevas formas purificadas y recombinantes, estas alteraciones son poco frecuentes. Pueden dividirse en reacciones locales y sistémicas. Respecto a las primeras, al mes de iniciado el tratamiento puede desarrollarse una hipersensibilidad retardada, que consiste en pápulas o nódulos eritematosos que desaparecen a pesar de continuar el tratamiento; también pueden producirse reacciones urticariales locales pocos días después de iniciar la terapéutica o años después, cuyo tratamiento es el recambio de la insulina.

Las reacciones sistémicas son más raras y consisten en urticaria y/o angioedema, así como reacción tipo enfermedad del suero. Además, se han descrito alteraciones del tejido adiposo entre 6 y 24 meses después de haber iniciado el tratamiento; consisten en lipoatrofia o lipohipertrofia y se presentan con mayor frecuencia en los niños y mujeres obesas. Por su parte, respecto a los hipoglucemiantes orales, los dos fármacos que provocan más reacciones cutáneas son las sulfonilureas y clorpropamida. Las primeras producen reacciones cutáneas hasta en el 5% de los pacientes que las reciben.

La forma de presentación más frecuente es el exantema maculopapuloso (se registra durante el primer mes de tratamiento y desaparece de manera espontánea), aunque también se han descrito urticaria, reacciones de fotosensibilidad (fotoalergia y fototoxia), erupción liquenoide tipo rosácea y prurito. Clorpropamida puede producir un efecto antabus cuando se administra junto con alcohol y provoca un síndrome vasomotor agudo (rubor, cefalea, taquicardia, disnea, náusea, vómito y dolor abdominal); también se ha informado el desarrollo de urticaria, prurito, eritema fijo, eritema polimorfo, síndrome de Lyell y necrólisis epidérmica tóxica.

MANIFESTACIONES

Piel seca: A pesar de no ser una condición específica de la diabetes es una molestia muy común entre las personas con diabetes, pues estos pacientes tienen menor hidratación y producción de grasa, lo cual aunado a la neuropatía diabética provoca alteraciones en la microcirculación y en la actividad de las glándulas sudoríparas.

Prurito: Se observa en el 25% de los pacientes con diabetes. Es frecuente el prurito anal o vulvar, por lo general asociado con candidiasis. La glucosuria es un factor importante en la génesis de este síntoma, ya que al remitir esta manifestación el prurito desaparece.

El prurito relacionado con alguna otra causa, especialmente xerosis, debe ser tratado rápidamente ya que se pueden producir excoriaciones que sirven como vía de entrada a agentes infecciosos. En la diabetes mellitus, el prurito se considera uno de los datos subjetivos más comunes, aunque no específico.

Eritema palmar: No hay estudios suficientes acerca de su prevalencia. En dos trabajos observacionales realizados en Pakistán se informó una prevalencia del 4%. El eritema palmar se considera una complicación microvascular de la diabetes mellitus tipo 1 y 2.

Se trata de un eritema asintomático ligeramente caliente, simétrico que con frecuencia se limita a las regiones tenar e hipotenar. Se diferencia del eritema fisiológico que involucra toda la palma, causado por elevación de la temperatura corporal o ambiental, estado emocional, elevación de la mano y presión ejercida sobre esta.

Piel/uñas amarillas: Los pacientes con DM tienden a presentar una coloración amarillenta de la piel debido a un aumento en las concentraciones séricas de carotenos. Por lo tanto, la verdadera causa de la piel amarilla aún es controversial. Dentro de las posibilidades fisiopatológicas se incluyen el aumento sérico de carotenos y la glucosilación no enzimática de colágeno dérmico, al igual que el depósito de otras proteínas que a la larga se tornan amarillas.

MANEJO

Si bien la gama de alteraciones dermatológicas que pueden presentarse en la diabetes mellitus es muy amplia, es labor del médico de atención primaria establecer recomendaciones generales para el paciente que se ve aquejado por esta patología. Por ejemplo, puede enlistarse:

• Mantener un buen control de su diabetes y seguir las indicaciones médicas con exactitud.

• Después del baño secar por completo los pliegues de su cuerpo (axilas, ingles, cuello, etc.) para evitar la humedad y posibles infecciones.

• Evitar rascarse posibles costras y extremar los cuidados al cortarse las uñas.

• Cotidianamente aplicar una pomada o crema que le proteja y alivie la piel afectada, evite la irritación y favorezca el estado normal de la piel; también es recomendable el uso de un jabón suave, no irritante.

• Acudir a consulta médica si alguna parte de la piel se torna de color púrpura o si presenta dolor, hinchazón, enrojecimiento de la piel y fiebre.

• Utilizar calzado cómodo para proteger los pies de lesiones que pueden convertirse en úlceras, lo cual puede traer consecuencias graves, como la pérdida de extremidades.

COMENTARIO

La diabetes mellitus constituye un grupo heterogéneo de trastornos que se caracteriza por la secreción y/o acción inadecuada de la insulina que determina hiperglucemia y alteraciones en el metabolismo de los carbohidratos y lípidos. La prevalencia de esta alteración en el mundo occidental se ha calculado que es del 5 al 7% de la población. Se estima que una de cada cuatro personas mayores de 54 años presenta DM. Varios estudios multicéntricos han demostrado que el adecuado control metabólico es fundamental para prevenir las complicaciones crónicas.

La hiperglucemia crónica se asocia con daño a largo plazo de casi todos los órganos y la piel no es la excepción. Se ha estimado que más del 30% de los pacientes con diagnóstico de diabetes mellitus presenta manifestaciones cutáneas al inicio de la enfermedad y casi todos ellos durante el curso de la misma. Este porcentaje significativo de pacientes con diabetes y afecciones dermatológicas determina la importancia clínica de realizar un examen cutáneo exhaustivo en cada consulta, así como la prescripción oportuna de medidas y recursos para evitar sus complicaciones.

REFERENCIAS

1. Zaballos P, Garrido A, Cía Blasco P, Esteve E, Pinós P. Manifestaciones cutáneas de la diabetes. Medicina integral. 2001;38(1):36-42.
2. Federación Mexicana de Diabetes. La diabetes en México. Infografía; 2020.
3. Santamaría V. Manifestaciones cutáneas de la diabetes mellitus. Rev Fac Med UNAM. 2003;46(4):143-147.
4. Miracle S, de la Barreda F. Manifestaciones cutáneas de la diabetes mellitus, una manera clínica de identificar la enfermedad. Revista de Endocrinología y Nutrición. 2005;13(2):75-87.
5. Fuentes-Nava A, Mondragón-Chimal M. La importancia de la piel en la diabetes mellitus. Medicina e investigación. 2014;3(1):61-73.
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