Insomnio en pacientes hospitalizados

Resumen

El sueño se define como el estado reversible de desvinculación y falta de respuesta al entorno. Se compone de tres fases: sueño superficial (N1), intermedio (N2) y sueño de ondas lentas (N3). En contraste, el insomnio se define como la dificultad persistente en el inicio del sueño, su duración, consolidación o calidad, que ocurre a pesar de haber adecuadas circunstancias y oportunidad para el mismo y que se acompaña de un nivel significativo de malestar o deterioro de las áreas social, laboral, educativa, académica, conductual o en otras áreas importantes del funcionamiento humano. El insomnio tiene distintas etiologías y en el caso del insomnio que se presenta en el paciente hospitalizado, puede tener numerosas consecuencias físicas y psicológicas. Su manejo incluye el tratamiento adecuado sobre el origen del problema (factores intrínsecos y extrínsecos) y la administración de fármacos adecuados.

Palabras clave : sueño, insomnio, hospitalización, factores extrínsecos, estazolam

Abstract

Sleep is defined as the reversible state of disengagement and lack of response to the environment. It consists of three phases: superficial sleep (N1), intermediate (N2) and slow wave sleep (N3). In contrast, insomnia is defined as persistent difficulty in sleep onset, duration, consolidation, or quality, which occurs despite appropriate circumstances and timing, and is accompanied by a significant level of discomfort or impairment of the social, labor, educational, academic, behavioral areas or in other important areas of human functioning. Insomnia has different etiologies and in the case of insomnia that occurs in the hospitalized patient, it can have numerous physical and psychological consequences. Its management includes adequate treatment of the origin of the problem (intrinsic and extrinsic factors) and the administration of appropriate drugs.

Keywords : sleep, insomnia, hospitalization, extrinsic factors, estazolam

Introducción

Desde una aproximación conductual, el sueño puede definirse como un estado reversible de desvinculación y falta de respuesta al entorno. Al considerar el espectro de señales fisiológicas –electroencefalograma (EEG), electrooculograma y electromiograma– que se registran durante este proceso, tradicionalmente se han definido dos fases, que se conocen como MOR (movimiento ocular rápido) y no MOR (NMOR), que están presentes en todos los mamíferos. ¹

El sueño NMOR se caracteriza por la predominancia de hipotonía muscular, por la disminución de la excitabilidad sensorial y por el mantenimiento de los reflejos autonómicos. Comprende a su vez, tres fases: ²

1. Fase N1 (sueño superficial). Esta fase se caracteriza por la disminución paulatina del tono muscular, por durar poco tiempo (2 a 5% del tiempo total de sueño) y por la presencia de ondas con frecuencias mixtas, prevaleciendo las ondas theta (4–7Hz). ²
2. Fase N2 (sueño intermedio). Ocupa el 45 a 50% del tiempo total del sueño en personas sanas y se caracteriza por la presencia de los husos del sueño y los complejos k, fenómenos que reflejan la actividad sincronizada entre la corteza cerebral y el tálamo. Durante esta fase predominan las ondas tipo theta, aunque esporádicamente ya empiezan a aparecer las ondas delta (<4Hz), el tono muscular suele estar disminuido y no se evidencian movimientos oculares importantes. ²
3. Fase N3 (sueño de ondas lentas o SOL) . En esta etapa predominan las ondas tipo delta (<4 Hz) y es la que se relaciona con el descanso y recuperación corporal. El SOL se caracteriza por una marcada hipotonía muscular, en la que los movimientos oculares son menos frecuentes y tiene una duración de 15 al 20% del tiempo total del sueño. ²

Se entiende que alrededor de 80% de los sueños ocurre en el sueño MOR y un 20% lo hace en sueño NMOR y que los primeros se recuerdan más fácilmente que los segundos. Desde el punto de vista ontogenético, nuestro sueño y sus características EEG son sujetos de transformaciones radicales, desde la infancia hasta la senectud, que en las primeras etapas corren paralelas a la maduración del sistema nervioso central. ¹

Insomnio

Según la clasificación internacional de los trastornos de sueño (ICTS-3), publicada en 2014, el insomnio se define como una dificultad persistente en el inicio del sueño, su duración, consolidación o calidad, que ocurre a pesar de que existan circunstancias adecuadas y oportunidad para el mismo y que se acompaña de un nivel significativo de malestar o deterioro de las áreas social, laboral, educativa, académica, conductual o en otras áreas importantes del funcionamiento humano. ¹

El insomnio es el trastorno del sueño más frecuente en la población general y uno de los motivos más habituales de solicitud de atención médica en las consultas del psiquiatra. Tanto el diagnóstico como el tratamiento de las molestias del sueño representan todo un reto; el insomnio suele pasar desapercibido o no tratarse, lo cual contribuye al empeoramiento de las condiciones médicas y psiquiátricas de quienes lo padecen. ³

Se estima que aproximadamente un tercio de la población sufre de insomnio cuando se consideran tan solo los síntomas nocturnos (dificultad para iniciar o mantener el sueño), pero esta cifra disminuye hasta 10% cuando se consideran las consecuencias diurnas, de tal manera que podría decirse que el síndrome clínico completo de insomnio crónico lo padece entre 6 y 10% de la población general. ³

El insomnio puede manifestarse de distintas formas:

• Dificultad para conciliar el sueño (insomnio de conciliación)
• Disminución de la duración del sueño
• Despertares frecuentes o prolongados (insomnio de mantenimiento)
• Somnolencia persistente a pesar de un sueño de duración adecuada (sueño no reparador) ⁴

Este trastorno provoca que durante el día aparezca fatiga, disforia, ansiedad, falta de energía y disminución del nivel de alerta conductual. Esto último provoca somnolencia diurna, que puede causar accidentes tanto en el hogar como en el lugar de trabajo. El insomnio debe considerarse un síntoma, más que una enfermedad. ⁴

El insomnio tiene distintas etiologías, entre las que se enlista la hospitalización (motivo de esta revisión), estrés, tensión, dolor, trastornos psiquiátricos (como la esquizofrenia o la depresión) o enfermedades somáticas (artritis, diabetes mellitus, angina de pecho, cardiopatía congestiva, nicturia, parkinsonismo, trastornos degenerativos cerebrales, epilepsia o cefalea relacionada con el sueño, enfermedad del sueño, isquemia cardiaca nocturna, reflujo gastroesofágico, enfermedad ulcerosa péptica, síndrome de fibrositis o insuficiencia respiratoria). El cuadro 1 presenta algunas causas de insomnio comórbido. Por lo anterior, se considera que es un problema muy frecuente en pacientes hospitalizados. Debe señalarse que algunos fármacos también pueden ser causales de insomnio, varios de los cuales son administrados a pacientes hospitalizados (cuadro 2). ⁴

El insomnio en el ambiente hospitalario

Las alteraciones del sueño son bastante comunes y poco reconocidas y estudiadas en pacientes hospitalizados. Parece lógico razonar que el entorno hospitalario no resulta favorable para que el paciente pueda tener una buena calidad, duración y continuidad de sueño. La restricción del sueño es muy común en pacientes hospitalizados y puede ser aguda o crónica, total o parcial y acumulativa. ⁶

Incluso en personas sanas, la privación del sueño puede tener numerosas consecuencias físicas y psicológicas. La privación del sueño se asocia con hipertensión, deterioro del control postural, disminución del impulso ventilatorio, aumento de la activación cardiovascular simpática, trastornos en el eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal, deterioro de las defensas del huésped y posiblemente diabetes mellitus y obesidad. Además, la falta de sueño reparador aumenta el riesgo de desarrollar ansiedad y trastornos del estado de ánimo y delirio, especialmente en pacientes mayores gravemente enfermos. En presencia de una enfermedad física aguda, el sueño inadecuado puede agravar aún más la enfermedad y dificultar la recuperación. ⁷

Existen múltiples factores extrínsecos responsables de la interrupción del sueño en pacientes hospitalizados, incluido el ruido ambiental (monitoreo de alarmas, ruido del equipo, conversaciones de otros pacientes o personal de atención médica), la misma enfermedad aguda subyacente, el dolor, ansiedad, depresión, delirio, los medicamentos administrados, dormir en un entorno que puede parecer hostil, despertares frecuentes para pruebas diagnósticas, etc. El ruido, en especial el que se produce en entornos hospitalarios como la UCI, es el estímulo ambiental más citado en la literatura como perturbador del sueño en los pacientes. ⁶

Por otra parte, los factores intrínsecos que pueden alterar el sueño en el paciente hospitalizado varían según el paciente, pero pueden incluir enfermedad médica primaria, delirio, comorbilidad psiquiátrica (ansiedad, depresión, estrés postraumático), trastorno del sueño (TS) preexistente y dolor o malestar físico. El dolor y la incomodidad suelen ser las causas citadas con más frecuencia de disfunción sueño-vigilia (DSV) durante la hospitalización. ⁸

Los datos que los pacientes hospitalizados con frecuencia informan acerca de la calidad de su sueño mientras se encuentran en el hospital son similares a los de las personas que sufren de trastorno crónico del sueño y la vigilia. Por ejemplo, se ha encontrado sueño insuficiente, con un promedio de 5 h de sueño por noche, con múltiples despertares nocturnos, en pacientes adultos internados en una sala neurológica. Existen muchos datos que indican que cuanto mayor sea la agudeza de la enfermedad, mayor será la probabilidad de desarrollar una disfunción del sueño. Por ejemplo, los pacientes internados en una UCI tienen más probabilidades de tener un sueño gravemente interrumpido, con una alteración o pérdida del patrón circadiano, disminución del tiempo total de sueño, arquitectura anormal del sueño con aumento de las etapas 1 y 2, y sueño N3 reducido o ausente. ⁸

Los TS adquiridos con mayor frecuencia en pacientes hospitalizados son el insomnio y los trastornos del ritmo circadiano. Sin embargo, los trastornos respiratorios durante el sueño (TRS), el síndrome de piernas inquietas (SPI) y los trastornos de hipersomnia también pueden estar presentes y pueden ser preexistentes o adquiridos, según la comorbilidad médica. Si hay un TS preexistente, esto puede exacerbarse con la hospitalización y puede predisponer al desarrollo de TRS adicional. ⁸

El sueño en distintas condiciones clínicas

Posoperatorio

Se entrevistó a pacientes que se habían sometido a cirugía abdominal sobre sus experiencias de dolor y sueño. El dolor fue la causa más común de sueño perturbado. El sueño en etapa R está ausente en el periodo posoperatorio inmediato. Se ha sugerido que múltiples factores, como los aumentos en las concentraciones de catecolaminas y cortisol, pueden ser responsables, pero el supresor de MOR más poderoso probablemente sean los opioides. En otro estudio con 12 pacientes que se sometieron a cirugía abdominal, hubo una interrupción grave del sueño nocturno seguido de un “rebote MOR” entre los días 4 y 6 del posoperatorio. Un estudio diferente, en el que participaron 10 mujeres que se sometieron a cirugía ginecológica, reveló que el estadio R estaba ausente en todas las pacientes. En la tercera noche posoperatoria, el tiempo de la etapa R aumentó significativamente. Por el contrario, los estadios N1 y N2 fueron superiores en la primera noche del posoperatorio. ⁶

Sepsis

La patogenia de los efectos adversos de la sepsis sobre el sueño aún no está del todo esclarecida. Algunos de los efectos de la sepsis en el sueño incluyen (1) aumento del sueño NMOR, (2) disminución del sueño MOR, (3) alteración del EEG, que muestra una frecuencia mixta de bajo voltaje con ondas theta y delta variables (encefalopatía séptica), (4) pérdida de la secreción circadiana normal de melatonina y (5) aumento de las citocinas que promueven el sueño, como el factor de necrosis tumoral y la IL-1b. ⁶

Un estudio con cinco pacientes que presentaban hemocultivos positivos o sepsis demostró el patrón EEG de ondas de frecuencia mixta de bajo voltaje con actividad theta y delta variable. Estos pacientes alternaban su estado entre ojos abiertos y cerrados, por lo cual resultó difícil diferenciar su estado de conciencia. Estos cambios en el EEG de “encefalopatía séptica” también han sido informados en otros estudios. ⁶

En la sepsis también se ha descrito pérdida de la secreción normal de melatonina circadiana. El metabolito urinario 6-SMT no muestra excreción periódica en pacientes sépticos despiertos en la UCI. En cambio, se ha registrado una estimulación más continua de la producción de melatonina. En contraste, en pacientes sin sepsis en la UCI, se preservaba el ritmo circadiano. ⁶

Pacientes ventilados mecánicamente

La ventilación mecánica es otra causa potencial de la fragmentación del sueño en pacientes en la UCI. Se han postulado múltiples teorías sobre los mecanismos para la interrupción del sueño: configuración del ventilador, asincronía del ventilador con el paciente, ansiedad, dolor, incomodidad de la sonda endotraqueal, medicamentos administrados, actividades relacionadas con el cuidado del paciente (posicionamiento, succión) y fugas de aire debido a la ventilación no invasiva. ⁶

Los pacientes que reciben ventilación mecánica tienen una fragmentación del sueño y anomalías en la arquitectura del sueño similares a las que se observan en los pacientes de una UCI. Las anomalías generales son tiempo total de sueño muy variable, mayor fragmentación del sueño, mayor porcentaje de sueño en estadio N1 y, en ocasiones, en estadio N2, disminución del sueño en estadio R y N3 y pérdida del ritmo circadiano. ⁶

Efectos de la disfunción sueño-vigilia en los pacientes hospitalizados

Los trastornos del sueño y la vigilia pueden tener una consecuencia perjudicial en el estado físico, emocional y cognitivo, lo que puede llevar a una recuperación deficiente, estadía hospitalaria prolongada, un bienestar subjetivo reducido y una percepción deficiente del paciente sobre la atención hospitalaria. La DSV y la privación del sueño tienen numerosos efectos nocivos, que incluyen disfunción autonómica, deterioro del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal y desregulación inmunitaria. Entre los pacientes hospitalizados, la reducción de la duración del sueño y el deterioro de la eficiencia del sueño se han relacionado de forma independiente con una mayor probabilidad de deterioro de la glucosa en ayunas e hiperglucemia. ⁸

El sueño de mala calidad aumenta la probabilidad de desarrollar delirio, ansiedad y trastornos del estado de ánimo. El delirio y la privación del sueño tienen características compartidas, que incluyen problemas de atención, estado mental fluctuante, pensamiento desorganizado y un nivel alterado de la conciencia. El delirio ocurre hasta en el 50% de los pacientes ancianos hospitalizados, con fuertes asociaciones en los mayores de 80 años, y es más común en los varones. El delirio aumenta siete veces la duración de la estancia hospitalaria, la probabilidad de nueva hospitalización después del alta y el riesgo de mortalidad a los 6 meses, en comparación con las personas que no lo presentan. ⁸

La presencia de DSV preexistente o recién desarrollada puede afectar significativamente los resultados clínicos. El trastorno del sueño comórbido mejor estudiado en pacientes hospitalizados probablemente ha sido la apnea obstructiva del sueño (AOS). Los pacientes quirúrgicos con AOS tienen más probabilidades de experimentar hipoxemia posoperatoria y requieren traslados a la UCI con estancias hospitalarias más prolongadas. De manera similar, las embarazadas con AOS comórbida tienen un mayor riesgo posparto de morbilidad materna, morbilidad cardiovascular y muerte hospitalaria. ⁸

Por otro lado, las alteraciones del ritmo circadiano están ganando atención como una causa de DSV que contribuye de forma negativa a la evolución de los pacientes hospitalizados. El ritmo circadiano no solo influye en los patrones de sueño y vigilia, sino también dicta las funciones fisiológicas y celulares que permiten la adaptación a los cambios ambientales cíclicos. La evidencia sugiere que la relación entre la función circadiana y la enfermedad es compleja y multidireccional. Hay una pérdida de la variación diurna normal en la secreción de melatonina en pacientes en estado crítico, lo que probablemente contribuya al desequilibrio circadiano. Los pacientes hospitalizados en una UCI tienen pérdida de los perfiles fisiológicos rítmicos normales de 24 horas incluida la presión arterial, frecuencia cardiaca, temperatura corporal, actividad motora espontánea y concentraciones de melatonina y cortisol. Además, se ha sugerido que hay un efecto circadiano sobre la supervivencia que está relacionado con la variabilidad circadiana de las respuestas inmunitarias. ⁸

Manejo del sueño en el paciente hospitalizado

El enfoque ideal para tratar el insomnio del paciente hospitalizado (y su buen dormir) incluye medidas generales sobre higiene del sueño (aquellas adaptables al entorno individual del enfermo en el hospital), tratar la causa que lo produce, tanto intrínseca como extrínseca, y la administración de fármacos adecuados, que se prescriben habitualmente a corto plazo. ⁹

Estazolam es un hipnótico inductor del sueño que posee una rápida acción que consiste en la inhibición del mecanismo de las emociones en el sistema marginal, el cual depende de forma directa del hipotálamo y del sistema límbico. Es un fármaco que se absorbe rápida y completamente en el tracto gastrointestinal y se distribuye a todo el organismo, alcanzando una concentración plasmática más o menos después de 2 horas (con un rango de 0.5 a 6 horas) al administrarse por vía oral; se une a las proteínas del plasma en 93% y sufre una rápida transformación metabólica en el hígado. ¹⁰

Estazolam presenta un espectro farmacológico (sedación, aumento e inducción del sueño, efecto antiespástico, relajante muscular y anticonvulsivante) semejante al de las benzodiacepinas y se ha señalado que permite un despertar agradable y libre de molestias residuales, como la pesantez en la nuca o el mareo. Además, posee una marcada acción ansiolítica que resulta útil para tratar la angustia preoperatoria. ¹⁰

Comentario

La prevalencia de trastornos del sueño en pacientes hospitalizados es elevada. Las causas de este problema se pueden dividir en dos categorías: factores ambientales y no ambientales. Los factores ambientales más importantes son el sonido, la luz, la temperatura, las condiciones ambientales de las salas y las habitaciones, así como las interrupciones de la atención médica. Por otro lado, los factores subyacentes más importantes incluyen los efectos directos e indirectos de la enfermedad física sobre la estructura del sueño, el dolor, las intervenciones farmacológicas y no farmacológicas, la edad y los trastornos tempranos del sueño. Al parecer las intervenciones más sencillas y eficaces para mejorar la calidad del sueño en pacientes hospitalizados son las intervenciones no farmacológicas y el ajuste de los factores ambientales. Sin embargo, los medicamentos también pueden desempeñar un papel eficaz para tratar el insomnio y mejorar la calidad del sueño de estos pacientes. ¹¹

Referencias

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9.	Álvarez J, Florez G, García P, Gasull P, Gil P, Guardia J, et al. Guía de consenso para el buen uso de benzodiacepinas. Socidrogalcohol, editor. Valencia, España; 2019.
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