Valoración del paciente con dolor

Resumen

El dolor es una manifestación física muy importante en una persona y requiere la atención inmediata por parte del médico tratante. La historia clínica bien desarrollada es un elemento crucial para determinar su origen y posible manejo, y debe llevarse mediante un riguroso sistema para alcanzar estos objetivos. Siendo una experiencia subjetiva y difícil de evaluar, hoy día se dispone de otros auxiliares complementarios a la historia clínica, como son las escalas y cuestionarios que ayudan a determinar el nivel de intensidad del dolor, su tipo y posible origen, lo cual orienta en gran medida los siguientes pasos terapéuticos. Para el manejo agudo y crónico del dolor se dispone de medidas farmacológicas y generales. Los fármacos habitualmente prescritos incluyen opioides y no opioides, así como coadyuvantes que en algunos casos pueden resultar útiles, como es el caso de los antidepresivos y anticonvulsivantes.

Palabras clave: dolor, historia clínica, escalas, cuestionarios, analgésicos

 

Abstract

Pain is a very important physical manifestation in a person and requires immediate attention from the treating physician. A well-developed clinical history is a crucial element in determining its origin and possible management and must be carried out using a rigorous system to achieve these objectives. Being a subjective experience and difficult to evaluate, nowadays there are other complementary aids to the clinical history, such as scales and questionnaires that help determine the level of intensity of the pain, its type and possible origin, which largely guides the following therapeutic steps. Pharmacological and general measures are available for the acute and chronic management of pain. The drugs usually prescribed include opioids and non-opioids, as well as adjuvants that in some cases may be useful, such as antidepressants and anticonvulsants.

Keywords: pain, clinical history, scales, questionnaires, analgesics

 

Introducción

El término dolor en la última edición del Diccionario de la Lengua Española de la Real Academia Española, basado en su origen latino (dolor-oris), se define como: “Una sensación molesta y aflictiva en una parte del cuerpo debido a una causa interna o externa” y también como “Un sentimiento de pena o congoja en el ánimo”. La definición más reconocida hoy en día es la que ofrece la Asociación Mundial para el Estudio del Dolor (IASP), que describe esta molestia como “Una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada con un daño tisular, real o potencial, o descrita en términos de dicho daño”.¹

Desde tiempos inmemoriales, las civilizaciones han intentado combatir el dolor y aunque su significado ha cambiado y su comprensión ha evolucionado junto con su manejo y evaluación, el dolor y su complemento, la analgesia, no pueden ser observados de manera directa y objetiva. Los profesionales clínicos coinciden en que el dolor es una experiencia subjetiva y personal. Sin embargo, esta subjetividad no lo hace único, ya que existen muchos fenómenos en la ciencia, como la inteligencia, que no son tangibles pero que aún nos esforzamos por medir. La subjetividad del dolor no representa un obstáculo, ya que puede ser inferido a través de observaciones y procedimientos teóricos, al igual que otras condiciones relacionadas con el sufrimiento humano, como la ansiedad y la depresión.²

Dado que el dolor es una experiencia subjetiva y difícil de evaluar mediante métodos objetivos y exploraciones físicas o técnicas complementarias, la historia clínica adquiere una importancia crucial. Esta debe abordarse desde una perspectiva multidimensional, que incluya tanto los aspectos físicos como los factores de comportamiento y biopsicosociales que influyen en la experiencia del dolor, así como el impacto que este tiene en la actividad diaria del paciente.³

El dolor, tras cumplir su función de alarma, genera un sufrimiento innecesario que es común y, en la mayoría de los casos, se puede prevenir, controlar o aliviar. Aunque existen métodos para diagnosticarlo y tratarlo, numerosos estudios indican una gestión inadecuada del dolor en diversos entornos clínicos.⁴

 

Primeros pasos de la evaluación

Los objetivos para la valoración de la persona con dolor son claros y específicos. El primero de ellos es obtener información subjetiva del paciente mediante manifestaciones verbales o escritas. Para ello, debe recopilarse información objetiva por medio de:

·       Observación del comportamiento del paciente

·       Utilización de instrumentos para medir las respuestas autonómicas asociadas con el dolor.⁵

Por otro lado, debe determinarse el grado de alivio después de la administración de opciones farmacológicas y no farmacológicas, a fin de calificar la eficacia del tratamiento prescrito.⁵

La evaluación inicial del dolor de un paciente forma la base de un plan de tratamiento, por lo tanto, debe ser lo más completa posible. El dolor debe evaluarse de manera sistemática y clasificarse según su probable origen, así como su patrón temporal, factores agravantes, componentes que lo mejoran, elementos que lo perpetúan y comorbilidades.⁶

En todas las formas de dolor, existe el riesgo de que los pacientes progresen de dolor agudo a dolor crónico, especialmente si el dolor es intenso y dura más tiempo del esperado para la curación, por lo tanto, son esenciales un diagnóstico preciso y una intervención temprana. Es importante destacar que, si no hay una fuente obvia de dolor, es posible que el paciente esté sufriendo dolor a largo plazo debido a una enfermedad crónica.⁶

 

Localización y distribución del dolor

·       Dolor localizado: es aquel provocado por la estimulación nociceptiva de estructuras somáticas y produce un dolor sordo en la zona afectada. Por ejemplo, el dolor lumbar nociceptivo suele originarse en la parte posterior de los discos intervertebrales, pero también puede ubicarse en las articulaciones interapofisarias, sacroilíacas o en la duramadre.³

·       Dolor irradiado: se propaga a lo largo del trayecto de un nervio, con distribución segmentaria o periférica, y se acompaña de hiperalgesia, hiperestesia y dolor profundo al tacto. El dolor radicular se debe a la estimulación de una raíz nerviosa inflamada o de un ganglio de la raíz dorsal, presentando una calidad lancinante y eléctrica. Es importante diferenciarlo de la radiculopatía, que implica un déficit sensorial o motor en el territorio inervado por un nervio espinal o sus raíces.³

·       Dolor referido: percibido en áreas alejadas de la región estimulada, con inervación diferente. Puede ser somático, con origen en tejido somático, como la lumbalgia, que puede causar dolor en los miembros inferiores (este dolor es sordo y expansivo), o bien puede ser visceral, cuyo origen se ubica en órganos viscerales profundos, acompañado de hiperalgesia, hiperestesia, espasmos musculares o trastornos del sistema autónomo (p. ej., el dolor en el hombro por absceso subdiafragmático o aquel dolor que se presenta en el brazo izquierdo por cardiopatía isquémica).

·       Dolor mantenido por el sistema simpático: no sigue una distribución nerviosa reconocible y se acompaña de hiperalgesia, hiperestesia y cambios vasomotores o tróficos. Ocurre en casos de síndrome de dolor regional complejo tipo I y tipo II.

·       Dolor psicógeno: la localización y distribución de este dolor no siguen patrones neuroanatómicos normales y se asocian con alteraciones psicológicas o psiquiátricas, aunque no se trata de simulación. Algunos ejemplos incluyen las distribuciones en guante o media. El término dolor psicógeno debe usarse con cautela debido a sus connotaciones negativas y se debe descartar cualquier causa orgánica antes de diagnosticarlo. Este dolor puede coincidir con patologías tratables, como el dolor radicular por hernia discal.

 

Puntos clave de la historia clínica

La historia clínica de un paciente con dolor debe incluir los puntos que se enlistan en el cuadro 1.

 

Cuadro 1. Puntos a seguir durante la historia clínica del paciente con dolor.⁶

 

Es importante considerar que la historia clínica del paciente tiene como objetivos: ³

·       Establecer la comunicación y confianza entre médico y paciente.

·       Descartar una patología orgánica que ponga en riesgo la vida o la integridad del paciente (tumor, infección, fractura).

·       Diagnosticar el origen del dolor e identificar una patología que puede ser tratada con eficacia por el especialista correspondiente.

·       Diferenciar entre dolor nociceptivo y dolor neuropático.

·       Identificar a los pacientes que puedan obtener ganancias secundarias de su condición de enfermos.

·       Comprender los aspectos biopsicosociales que condicionan su enfermedad dolorosa.

·       Diseñar un plan de tratamiento con unos objetivos razonables en cuanto al alivio del dolor y del sufrimiento.

 

Cualidad del dolor

El objetivo de identificar la cualidad del dolor es distinguir si el factor causal es superficial o profundo. El dolor asociado con una lesión superficial suele ser punzante, quemante y bien localizado, mientras que el dolor originado por procesos somáticos o viscerales profundos es sordo, difuso y de localización imprecisa. Además, el dolor descrito como escozor, quemazón y sensación eléctrica en el territorio de un nervio determinado sugiere dolor neuropático.³

Existen escalas descriptivas útiles para entender mejor la gravedad real del dolor del paciente y para distinguir un dolor neuropático de uno nociceptivo. Hay varios patrones que ayudan a diferenciar diferentes estados dolorosos. Por ejemplo, la neuralgia del trigémino se presenta normalmente como un destello breve, mientras que el dolor inflamatorio o la migraña tienen un patrón rítmico. Desafortunadamente, la calidad de las descripciones del dolor de muchos pacientes varía, confundiendo los límites entre lo que es dolor somático, visceral o neuropático.³

 

Escalas de valoración

Definir el dolor de manera que sea aceptado de forma unánime es complicado, ya que como se mencionó antes, es una experiencia individual y subjetiva y no existe un método científico para hacerlo "medible". Además, la percepción del dolor incluye una variedad de matices y sensaciones que pueden intensificarlo.⁷

Esta dificultad para evaluarlo ha llevado al uso de instrumentos que, con el mínimo esfuerzo para el paciente, sean fácilmente comprensibles y demuestren fiabilidad y validez. Por ello, junto con la información de la historia clínica, se han utilizado en forma tradicional escalas como la analógica, verbal, numérica, gráfica, etcétera (cuadro 2).⁷

 

Cuadro 2. Escalas más utilizadas para la valoración del dolor.⁷

 

Antes de usar estas escalas, es necesario que el paciente comprenda el significado y contenido del cuestionario o escala y su utilidad como herramienta de evaluación para el seguimiento de su sintomatología y para la toma de decisiones terapéuticas. El paciente debe estar cognitivamente apto para colaborar. El lenguaje debe ser acorde con el nivel cultural del paciente y el médico evaluador debe puntuar sin interferir ni juzgar.⁷

Junto con las escalas, los cuestionarios son de uso habitual. Entre ellos destacan por su uso frecuente el Cuestionario de Dolor de McGill (MPQ); el Cuestionario de Dolor en Español (CDE); el Cuestionario de Afrontamiento ante el Dolor Crónico (CAD); el Cuestionario DN4 (DN4); el Inventario Multidimensional del Dolor de West Haven-Yale (WHYMPI); el Test Lattinen, el Cuestionario Breve del Dolor (Brief Pain Inventory); y las escalas de valoración del dolor neuropático como The LANSS Pain Scale, The Neuropathic Pain Questionnaire (NPQ), y el Pain DETECT (la comparación de estos se muestra en el cuadro 3).⁷

 

Cuadro 3. Cuestionarios/instrumentos de valoración del dolor.⁷

 

Manejo básico del dolor con medidas no farmacológicas

 

Medidas ambientales⁴

•      Crear un entorno tranquilo

•      Reducir la intensidad de la luz

•      Mantener una temperatura agradable

•      Reducir el volumen sonoro

•      Musicoterapia

 

Medidas conductuales⁴

•      Enseñar al paciente a manifestar el dolor antes de que éste se vuelva más intenso.

•      Facilitar la comunicación con el paciente, demostrando una actitud empática y una escucha activa.

•      Realizar técnicas de relajación, efectuando respiraciones rítmicas, profundas y lentas: inspirando el aire con la sensación de que se expande todo el cuerpo y expirando con un suspiro. Mantener una postura tranquila con las extremidades bien relajadas y las palmas de las manos apoyadas sobre la cama o en la zona abdominal, de esta forma se refuerza la sensación de bienestar al notar el ritmo de la respiración.

 

Medidas físicas⁴

•      Aplicación de medidas antiálgicas, realizando movilizaciones corporales que ayuden a aumentar el bienestar del paciente mediante cambios posturales y uso adecuado de almohadas o dispositivos.

•      Aplicación de masajes siempre que no exista contraindicación.

•      Aplicación de crioterapia. Fundamentalmente se utiliza en el tratamiento del dolor posoperatorio en cirugía de articulaciones.

•      Movilización precoz. La inactividad física provoca rigidez articular y disminución de la fuerza muscular.

 

Otras medidas

Además de las medidas no farmacológicas mencionadas, hoy día se dispone de distintos tipos de analgésicos (opioides y no opioides), que son ampliamente conocidos por los médicos de todos los niveles de atención. También se recurre a fármacos coadyuvantes como los antidepresivos y anticonvulsivantes, que en algunos casos permiten al paciente reincorporarse con mayor facilidad a sus actividades cotidianas.

 

Referencias

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1.	Carregal Rañó A. Manual básico de dolor de la SGADOR para residentes Rañó AC, editor. Vigo: Enfoque Editorial; 2017.
2.	Malouf J, Baños J. La evaluación clínica del dolor. Rev Clin Elect A Prim. 2003.
3.	Cid J, Acuña J, De Andrés J, Díaz L, Gómez-Caro L. ¿Qué y cómo evaluar al paciente con dolor crónico? Rev Med Clin Condes. 2014;25(4):687-696.
4.	Arbonés E. Recomendaciones avaladas por la práctica clínica y la medicina basada en la evidencia. Capítulo 3. En: Guía de evaluación y tratamiento del dolor del IMAS. 1ª ed. Pérez EA, editor. Barcelona, España; 2009.
5.	Toribio R, Castellote M. Valoración del dolor. Guía clínica. Plasencia: Junta de Extremadura, Consejería de Sanidad y Dependencia; 2006.
6.	Painaustralia. Clinical Assessment of Pain. Fact Sheet. Canberra: Australia Government , Health Services; 2020.
7.	Herrero M, Delgado S, Bandrés F, Ramírez M, Capdevila L. Valoración del dolor. Revisión comparativa de escalas y cuestionarios. Rev Soc Esp Dolor. 2018; 25(4):228-236.

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