Impétigo

Resumen

El impétigo es una infección dérmica muy frecuente, sobre todo entre la población pediátrica, que afecta en especial a la epidermis. Es altamente contagiosa y se presenta con mayor frecuencia entre menores de 5 años, disminuyendo en forma significativa después de los 14 años. Su aparición es más frecuente al inicio del verano. Hay dos tipos de impétigo: el ampolloso y el no ampolloso, siendo más común este último. En ambos tipos, Staphylococcus aureus es una bacteria causal. Se transmite principalmente por contacto directo con las lesiones infectadas o con objetos contaminados. Además, también es posible la autoinoculación. Para el diagnóstico es preciso llevar a cabo una historia clínica detallada que puede apoyarse con un frotis y cultivo de las lesiones, sin descuidar un posible tratamiento empírico con antibióticos. El manejo del impétigo implica la limpieza meticulosa de la zona afectada, administración de antibióticos tópicos o bien de antibióticos sistémicos, como dicloxacilina, en casos de lesiones extensas. Sus complicaciones pueden ser graves, por lo que cada caso en particular debe atenderse con exactitud y premura.

Palabras clave: impétigo, infecciones dérmicas, estafilococo, ampolloso, dicloxacilina

Abstract

Impetigo is a very common skin infection, especially among the pediatric population, which especially affects the epidermis. It is highly contagious and occurs most frequently among children under 5 years of age, decreasing significantly after the age of 14. Its appearance is more frequent at the beginning of summer. There are two types of impetigo: bullous and non-bullous, with the latter being more common. In both types, Staphylococcus aureus is a causative bacterium. It is mainly transmitted by direct contact with infected lesions or contaminated objects. In addition, autoinoculation is also possible. Diagnosis requires a detailed clinical history that can be supported by a smear and culture of the lesions, without neglecting possible empirical treatment with antibiotics. The management of impetigo involves meticulous cleaning of the affected area, administration of topical antibiotics or systemic antibiotics such as dicloxacillin in cases of extensive lesions. Its complications can be serious, so each case must be attended to accurately and promptly.

Keywords: impetigo, dermal infections, staphylococcus, bullous, dicloxacillin

 

Introducción

Las infecciones de la piel son el motivo más común de visitas a dermatólogos pediatras. Según su origen y manifestación, pueden clasificarse en primarias, secundarias (sobreinfecciones) o toxigénicas, y se dividen, según su causa, en bacterianas, micóticas y virales. Las infecciones primarias ocurren cuando microorganismos como Streptococcus pyogenes o Staphylococcus aureus infectan una piel previamente sana. Por otro lado, las sobreinfecciones cutáneas se desarrollan sobre una condición cutánea preexistente, en ocasiones ya infectada; por ejemplo, una dermatitis del pañal puede infectarse con Candida (micotización), o un herpes simple puede ser sobreinfectado por S. pyogenes o S. aureus (impetiginización). Las infecciones toxigénicas se originan a partir de un foco de colonización o infección por S. pyogenes o S. aureus.¹

La capa epidérmica de la piel constituye la primera línea de defensa del cuerpo contra la invasión de microorganismos. Los folículos pilosos, glándulas sebáceas, glándulas sudoríparas y uñas son considerados apéndices epidérmicos y, por lo tanto, juegan un papel importante en las infecciones de la piel. Estas infecciones de la piel y partes blandas (IPPB) se clasifican según el compartimiento de la piel afectado. Estas pueden ser impétigo y foliculitis (que afectan la epidermis), erisipela y forúnculo (la dermis y epidermis), celulitis (tejido celular subcutáneo) y celulitis necrotizantes (el tejido celular subcutáneo hasta la fascia muscular).²

Patogenia de la infección por estafilococos

La patogenia de las infecciones por estafilococos implica varios mecanismos que les permiten colonizar y causar daño en la piel. Staphylococcus aureus, siendo coagulasa positivo, es especialmente relevante en las infecciones cutáneas. Aproximadamente el 20% de las personas sanas son portadoras permanentes de este microorganismo en las fosas nasales, un porcentaje que aumenta en ciertas condiciones como el VIH, la hemodiálisis y la dermatitis atópica.³

La rotura de la barrera epitelial es el fenómeno primario en la infección cutánea, ya que facilita la adherencia del estafilococo, especialmente en condiciones como la dermatitis atópica. Los estafilococos utilizan varios mecanismos de adherencia, incluida la formación de biofilms, que les proporcionan resistencia a los antibióticos y a las defensinas del huésped.³

Los estafilococos también evaden la respuesta inmunitaria del cuerpo de diversas maneras, por ejemplo, mediante la inhibición de la fagocitosis y la quimiotaxis de los neutrófilos. Además, producen proteínas y toxinas que neutralizan la acción de los péptidos antimicrobianos y las defensinas del huésped, lo que les permite sobrevivir en los fagosomas de los neutrófilos o resistir su acción.³

La señalización quorum sensing (QS) es un mecanismo utilizado por los estafilococos para regular la expresión de genes en respuesta a la densidad celular, lo que les permite coordinar la producción de toxinas y la formación de biofilms. Además, los estafilococos producen diversas exotoxinas que contribuyen a su virulencia, incluidas las exfoliatinas y las enterotoxinas, que pueden causar síntomas sistémicos graves como el síndrome de choque tóxico.³

En resumen, los estafilococos utilizan una combinación de mecanismos de adherencia, evasión inmunitaria y producción de toxinas para colonizar la piel, causar daño y resistir los intentos del sistema inmunitario del huésped para eliminarlos.³

Impétigo

Se trata de una infección epidérmica altamente contagiosa y común, que puede ocurrir en cualquier edad, pero con una mayor incidencia en menores de 5 años, disminuyendo significativamente después de los 14 años. Su aparición es más frecuente al inicio del verano.⁴

La transmisión puede ocurrir por autoinoculación, contacto directo o a través de objetos contaminados (fómites). Esta infección causa lesiones epidérmicas no cicatriciales, bien delimitadas, por lo general en áreas expuestas de la piel, y puede presentarse en formas ampollosas o no ampollosas:⁴

·       La forma no ampollosa (fig. 1) es la más común (70% de los casos) y es causada por bacterias como Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes y, ocasionalmente, estreptococos de los grupos C y G. Las lesiones inician como pequeñas manchas que progresan a pápulas, luego a vesículas o pústulas y finalmente a una erosión superficial con una costra amarillenta. Estas lesiones suelen distribuirse alrededor de la nariz, boca, tronco, nalgas, periné, axilas y las extremidades. Pueden causar picazón pero habitualmente no presentan síntomas sistémicos.⁴

 

Figura 1. Impétigo no ampolloso.

https://www.livemed.in/es/blog/como-diagnosticar-y-tratar-el-impetigo/

 

·       En la forma ampollosa (fig. 2), causada por Staphylococcus aureus productor de toxinas epidermolíticas A y B, las lesiones comienzan como vesículas o pústulas que se convierten en ampollas superficiales llenas de líquido turbio, de aproximadamente 1 a 5 cm de diámetro. Después de su rotura, estas ampollas dejan una lesión rojiza sobre la que se forma una costra fina.⁴

 

Figura 2. Impétigo ampolloso.

https://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoid=98950

 

Factores predisponentes

Los factores predisponentes para el impétigo incluyen:²

·       Edad. Presenta un pico de mayor incidencia entre los 2 y los 5 años, siendo la infección de la piel más común en niños tratados en atención primaria.

·       Clima. Es más frecuente en climas tropicales o subtropicales, así como en climas cálidos, durante los meses de verano.

·       Condiciones socioeconómicas. Afecta principalmente a los niveles sociales más desprotegidos, donde el hacinamiento y la falta de saneamiento adecuado pueden facilitar su transmisión.

·       Transmisión. Se transmite principalmente por contacto directo con las lesiones infectadas o con objetos contaminados. Además, también es posible la autoinoculación.

Estos factores predisponentes pueden contribuir al aumento de la incidencia y la propagación del impétigo en ciertas poblaciones y entornos.²

Diagnóstico

El primer paso crucial para un diagnóstico preciso de las infecciones de tejidos blandos implica llevar a cabo una historia clínica exhaustiva. Este documento debe enfocarse en aspectos como la edad del paciente, presencia de enfermedades sistémicas como la diabetes o el VIH, antecedentes de trastornos cutáneos previos, lesiones traumáticas recientes como cortes, mordeduras o fisuras, historial de cirugía reciente, referencia de consumo previo de antibióticos, estado inmunitario, alergias, hospitalizaciones recientes, estilo de vida y actividades recreativas, antecedentes de viajes y lugar de procedencia.⁵

En la mayoría de los casos, el siguiente paso es realizar un frotis de Gram y un cultivo del líquido purulento o del exudado, preferiblemente obtenidos mediante punción y bajo técnicas estériles, con el fin de identificar la causa subyacente, siempre y cuando la naturaleza de la afección permita la toma de muestras. Sin embargo, en casos de infecciones de piel y tejidos blandos no purulentas, como el impétigo o el ectima, o cuando la lesión sugiere la presencia de un quiste epidermoide, este enfoque no se recomienda, ya que podría retrasar el inicio del tratamiento antibiótico empírico o causar complicaciones locales, respectivamente.⁵

Diagnóstico diferencial

En primer lugar, es importante distinguir entre el impétigo primario, que ocurre en una piel previamente sana, y el secundario, que se desarrolla sobre una dermatosis preexistente que se infecta o impetiginiza, como la dermatitis atópica o una dermatitis infecciosa, como el herpes simple impetiginizado o la varicela sobreinfectada (cuadro 1).¹

En el impétigo no ampolloso, se debe considerar el diagnóstico diferencial con el herpes simple, que presenta múltiples vesículas agrupadas rodeadas de eritema, la tiña de piel lampiña que presenta pápulas periféricas con mínimas costras, el eccema agudo que muestra vesículas seguidas de costras y prurito, y la forma subaguda del eccema numular que suele ser simétrica.¹

El impétigo ampolloso debe distinguirse de la necrólisis epidérmica tóxica por fármacos, que afecta mucosas, piel en general y tiene manifestaciones sistémicas; de las picaduras de insectos con reacción ampollosa que inician con una pápula pruriginosa y tienen estacionalidad o antecedentes; y de la epidermólisis ampollosa, que es recurrente, más extensa en superficie, puede afectar mucosas y las ampollas se rompen fácilmente.¹

 

Impétigo no ampolloso	·       Herpes simple ·       Tiña de piel lampiña ·       Eccema agudo ·       Eccema numular
Impétigo ampolloso	·       Necrólisis epidérmica tóxica por fármacos ·       Picaduras con reacción ampollosa ·       Epidermólisis ampollosa

Cuadro 1. Diagnóstico diferencial del impétigo.¹

 

Complicaciones

Engloban enfermedades como la linfangitis, erisipela, celulitis y bacteriemia. Es importante resaltar la glomerulonefritis originada por cepas nefritógenas específicas del estreptococo, como M49, así como las cepas 55 y 57. Esta complicación puede surgir entre 3 y 4 semanas después de la infección y no está influenciada por tratamientos previos, aunque siempre se recomienda un enfoque epidemiológico para eliminar estas cepas nefritógenas de la población.³

Para un diagnóstico preciso, es esencial realizar pruebas bacteriológicas, especialmente debido al aumento en la incidencia de estafilococos resistentes a meticilina adquiridos en la comunidad (SARM-AC).³

Tratamiento

El manejo del impétigo, así como en general de todas las infecciones de la piel, implica la limpieza meticulosa de la zona afectada utilizando agua y jabón o, alternativamente, clorhexidina. Los antibióticos tópicos más eficaces incluyen clorohidroxiquinoleína, mupirocina, ácido fusídico y bacitracina.⁶

En el caso de lesiones extensas se sugiere el uso de antibióticos sistémicos como dicloxacilina, con una dosis recomendada de 100 mg/kg/día en niños.⁶ Dicloxacilina es una penicilina semisintética que pertenece al grupo de las isoxazolilpenicilinas y es producto de una modificación en la cadena lateral del ácido 6-aminopenicilánico al que se le acopla un radical isoxazolil con dos átomos de cloro, lo que le permite resistir la acción de las betalactamasas de las bacterias, en especial del género Staphylococcus. Ejerce su acción como todos los antibióticos betalactámicos, inhibiendo la síntesis de la pared celular. Por tal motivo, su acción es bactericida contra los microorganismos susceptibles. Dicloxacilina es la isoxazolilpenicilina que mejor absorción gástrica tiene, ya que ésta es máxima en ayunas, o bien 1 o 2 horas después de los alimentos. Su unión a proteínas, especialmente a la albúmina, es del 90 al 96%.

Comentario

El enfoque diagnóstico y terapéutico para el impétigo permanece sin cambios. El diagnóstico se basa en la evaluación clínica, que implica revisar los antecedentes del paciente y realizar un examen físico para identificar la ubicación y características de las lesiones, comúnmente costras de color amarillento o miel. Para diferenciarlo de otras afecciones, pueden ser necesarios cultivos o estudios histológicos. Respecto al tratamiento, habitualmente se recurre a antibióticos tópicos como mupirocina y ácido fusídico. En cuanto al manejo de un cuadro más grave, la elección entre la administración oral o intravenosa de antibióticos depende de la cantidad de lesiones presentes y de la posible complicación de estas lesiones con otras patologías.

 

Referencias

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1.	Moraga-Llop F, Martínez-Roig A. Enfermedades bacterianas de la piel. Pediatr Integral. 2012;16(3):235-243.
2.	Moyano M, Peuchot A, Giachetti A, Moreno R, Cancelara A, et al. Infecciones de piel y partes blandas en pediatría: consenso sobre diagnóstico y tratamiento. Arch Argent Pediatr. 2014;112(1):e96-e102.
3.	Aragües M, González-Arriba A. Infecciones cutáneas primarias por estafilococos y estreptococos. Actas Dermosifiliogr. 2007;98(Supl 1):4-14.
4.	Marín I, Carrasco J. Infecciones de piel y partes blandas. Protoc Diagn Ter Pediatr. 2023;2:271-283.
5.	Vera P, Macera C, Siguencia J, Ocaña G. Actualización en el diagnóstico y tratamiento de impétigo. Recimundo. 2023;7(4):245-250.
6.	Pérez-De la O A, García-Romero M. Impétigo ampolloso. Acta Pediatr Mex. 2017;38(5):351-354.

 

 

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