Hepatopatía alcohólica

Resumen

El consumo de alcohol es alto en la mayoría de los países alrededor del mundo.  Las alteraciones que pueden ocurrir a los pacientes que abusan del alcohol incluyen: hígado graso o esteatosis hepática (90%); hepatitis alcohólica (10-35%) y cirrosis (10-20%).

El hígado graso se desarrolla aproximadamente en 90% de los individuos que consumen más de 60 g de alcohol por día. Las mujeres tienen el doble de riesgo de presentar hepatotoxicidad mediada por alcohol y pueden desarrollar enfermedad hepática más grave con dosis menores de alcohol y con menos tiempo de consumo. El diagnóstico de la hepatopatía alcohólica se basa en la historia de consumo significativo de alcohol, la evidencia clínica de enfermedad hepática y alteraciones de laboratorio. El tratamiento de la hepatopatía alcohólica incluye la abstinencia, terapia nutricional y tratamiento farmacológico.

Palabras clave:alcohol, hígado graso, esteatosis hepática, hepatotoxicidad

 

Por: Dr. Marcos Jalak Cababié

 

 

Summary Alcohol consumption is high in most countries around the world. Alterations that patients who abuse alcohol may include: fatty liver or hepatic steatosis (90%); alcoholic hepatitis (10-35%) and cirrhosis (10-20%). Fatty liver develops in approximately 90% of individuals who consume more than 60 g of alcohol per day. Women have twice the risk of alcohol-mediated hepatotoxicity and may develop more severe liver disease with lower doses of alcohol and less time of consuming. The diagnosis of alcoholic liver disease is based on the history of significant alcohol consumption, clinical evidence of liver disease and laboratory abnormalities. The treatment of alcoholic liver disease includes abstinence, nutritional therapy and drug treatment. Keywords: alcohol, fatty liver, hepatic steatosis, hepatotoxicity
 

Introducción

El consumo de alcohol es alto en la mayoría de los países alrededor del mundo. En Estados Unidos, aproximadamente 4.6% de los adultos completa los criterios de DSM-IV para abuso de alcohol y 3.8% para alcohol-dependencia. Los varones consumen más alcohol que las mujeres en un índice de 2:1. Las alteraciones que pueden ocurrir a los pacientes que abusan del alcohol incluyen:

• Hígado graso o esteatosis hepática (90%)
• Hepatitis alcohólica (10-35%)
• Cirrosis (10-20%)

Éstas no son necesariamente diferentes fases de la evolución de la enfermedad, ya que pueden estar presentes múltiples fases de manera simultánea. Las fases más tardías se relacionan con cambios histológicos que incluyen la presencia de cuerpos hialinos de Mallory, megamitocondrias o fibrosis perivenular o perisinusoidal.

El hígado graso se desarrolla aproximadamente en 90% de los individuos que consumen más de 60 g de alcohol por día. Es asintomático y autolimitado, puede ser completamente reversible con abstinencia de alcohol por 4-6 semanas. Se han reportado estudios donde a pesar de la abstinencia la enfermedad evoluciona a fibrosis o cirrosis en 5-15%, si continúa el consumo de alcohol (>40 g/día) aumenta el riesgo de evolución a cirrosis 30%.

Al parecer la fibrosis inicia en el área perivenular. Esta fibrosis ocurre en 40-60% de los pacientes que ingieren entre 40-80 g de alcohol al día por aproximadamente 25 años. La progresión de la enfermedad resulta en el desarrollo de cirrosis, la cual es micronodular, pero en ocasiones puede ser mixta, micro y macronodular.

Otros pacientes con hepatopatía alcohólica pueden desarrollar hepatitis alcohólica, la cual tiene mal pronóstico a corto plazo. La hepatitis alcohólica tiene un amplio espectro de la enfermedad, que va desde lesiones moderadas a graves, lesiones que amenazan la vida y con frecuencia se presenta de forma aguda en un paciente con enfermedad hepática crónica. La prevalencia es desconocida, pero estudios histológicos sugieren que puede presentarse entre 10-35% de pacientes alcohólicos hospitalizados. Es típico quelos pacientes sintomáticos se presenten con enfermedad hepática avanzada, con cirrosis concomitante en más del 50% de los casos y con descompensación metabólica aguda. Estos pacientes tienen más de 50% de riesgo en desarrollar cirrosis.

 

Factores de riesgo

A diferencia de otras hepatotoxinas, la progresión de la enfermedad inducida por alcohol a la cirrosis no es dosis-dependiente. Hay diversos factores que influyen en el desarrollo y progresión de la enfermedad hepática.

La cantidad de alcohol ingerida es el factor más importante. Existe una correlación entre el consumo de alcohol per cápita y la prevalencia de cirrosis, el riesgo aumenta con la ingesta de >60-80 g de alcohol por día por 10 años en varones y >20 g de alcohol por día en mujeres. Aun así, con el consumo de esas cantidades de alcohol, sólo entre 6-41% desarrollan cirrosis. El tipo de alcohol que se consume puede ser factor de riesgo para desarrollar enfermedad hepática, en estudios se ha observado que la cerveza y otros derivados relacionan más con enfermedad que el vino.

Otro factor que se ha identificado es el patrón de bebida, ingerir alcohol en horarios fuera de las comidas aumenta en 2.7 veces el riesgo de desarrollar enfermedad, comparado con el consumo de alcohol junto con las comidas.

Las mujeres tienen el doble de riesgo de presentar hepatotoxicidad mediada por alcohol y pueden desarrollar enfermedad hepática más grave con dosis menores de alcohol y con menos tiempo de consumo. Se ha asociado un mayor riesgo de daño hepático en diferentes razas y etnias; las tasas de cirrosis alcohólica son mayores en varones afroamericanos e hispanos comparado con caucásicos.

La presencia de desnutrición tiene influencia en determinar la consecuencia de los pacientes con hepatopatía alcohólica, la mortalidad se incrementa en proporción directa con el grado de desnutrición. La deficiencia de micronutrientes como vitamina A o vitamina E, también pueden agravar la enfermedad hepática.

Existen también factores genéticos que predisponen tanto al alcoholismo como al desarrollo de hepatopatía alcohólica. También existe polimorfismo en los genes que determinan los procesos del metabolismo del alcohol (como el alcohol-deshidrogenasa, acetaldehído deshidrogenasa, el sistema del citocromo P450) que se han asociado con hepatopatía alcohólica.

Existe una clara relación de sinergia entre la hepatitis viral crónica y el alcohol, resultando en daño hepático más severo.

 

Manifestaciones clínicas

La sintomatología frecuentemente se evidencia en los pacientes entre los 30 a 40 años de edad y dependerán del grado de daño que se presente en el hígado:

• Hígado graso: generalmente es asintomático. En un tercio de los pacientes, el hígado se palpa crecido y suave, no doloroso.
• Hepatitis alcohólica: muchos pacientes con enfermedad moderada se encuentran desnutridos y manifiestan fatiga, fiebre, ictericia, dolor abdominal en hipocondrio derecho y hepatomegalia dolorosa. Cerca del 40% se deterioran en un tiempo cortodespués de la hospitalización, con complicaciones desde moderadas (aumento de la ictericia) hasta graves (ascitis, encefalopatía, varices esofágicas, insuficiencia hepática, etc.).
• Cirrosis: si está compensada puede ser asintomática. El hígado generalmente es pequeño. Los síntomas que se presentan van desde los que tienen los pacientes con hepatitis alcohólica, hasta las complicaciones de una hepatopatía avanzada, como hipertensión portal (varices esofágicas con sangrado de tubo digestivo alto, esplenomegalia, ascitis, encefalopatía). La hipertensión portal puede resultar en una conexión anómala arteriovenosa intrapulmonar con hipoxia (síndrome hepatopulmonar), que puede causar cianosis. La insuficiencia renal aguda secundaria a la disminución progresiva del flujo renal (síndrome hepatorenal) se puede presentar. El carcinoma hepatocelular se puede presentar en 10-15% de los pacientes con cirrosis alcohólica.
• Alcoholismo crónico: además del daño hepático, el alcoholismo puede presentar contracturas de Dupuytren, arañas vasculares (angiomas), miopatía, neuropatía periférica. En varones, el alcoholismo causa signos de hipogonadismo y feminización (piel suave, ausencia de calvicie con patrón masculino, ginecomastia, atrofia testicular, feminización del vello púbico). La desnutrición puede llevar a deficiencia de múltiples vitaminas, aumento de volumen de parótidas, coloración blanquecina en uñas. La encefalopatía de Wernicke y la psicosis de Korsakoff resultan de la deficiencia de tiamina, la pancreatitis es común.

 

Diagnóstico

 El diagnóstico de la hepatopatía alcohólica se basa en lo siguiente:

• Historia de consumo significativo de alcohol
• Evidencia clínica de enfermedad hepática
• Anomalías de laboratorio

Aunque la capacidad de detectar estos problemas se puede ver limitada por los datos que proporciona el paciente y falta de estudios para diagnóstico, ya que la negación del consumo de alcohol o el subregistro es común en los pacientes y los médicos subestiman los problemas relacionados con el consumo de alcohol.

Los síntomas físicos y resultados de laboratorio pueden ser no diagnósticos, especialmente en pacientes con hepatopatía leve o cirrosis temprana. Por lo anterior,el médico debe de plantear la posibilidad de hepatopatía alcohólica con pocos datos y sin evidencia directa de abuso de alcohol.

La evaluación de abuso de alcohol se debe realizar en la historia clínica y se necesita buscar datos de abuso o dependencia del alcohol incluyendo la frecuencia, el tipo y la cantidad de la ingesta de alcohol, y evidencias de problemas o consecuencias psicosociales por el abuso del alcohol, además de indagar sobre otros problemas que lo sugieran, como lesiones por caídas frecuentes, quemaduras, fracturas o visitas a urgencias.

Se ha demostrado que las pruebas de sangre y los biomarcadores para detectar abuso de alcohol tienen menos sensibilidad y especificidad que los cuestionarios para evaluar el abuso de alcohol.

Se utilizan varios cuestionarios para detectarlo, como los siguientes:

• Cuestionario CAGE
• Prueba de detección de alcoholismo de Michigan
• Test de identificación de los trastornos por consumo de alcohol

Independientemente del instrumento que se seleccione, es importante que los médicos lo incorporen, porque la detección del abuso de alcohol puede mejorar la capacidad para predecir los resultados clínicos a largo plazo.

El diagnóstico de hepatopatía alcohólica se realiza con los siguientes puntos:

• Confirmar la historia de consumo excesivo de alcohol
• Pruebas de función hepática y biometría hemática
• A veces, la biopsia hepática

En la exploración física se puede encontrar al paciente desde normal hasta con datos de cirrosis avanzada.

Los síntomas varían dependiendo de la gravedad del daño hepático, y hay que tomar en cuenta que esta patología por lo generalno se encuentra sola, coexiste con otras enfermedades relacionadas con el abuso del alcohol, como cardiomiopatía, debilidad musculoesquelética, disfunción pancreática y neurotoxicidad alcohólica.

Se pueden encontrar diferentes anormalidades en los exámenes de laboratorio como:

• Elevación de las aminotransferasas séricas moderada (<300IU/L)
• AST 2 a 6 veces más que los límites normales
• El radio de AST/ALT es >2
• Gamma glutamil transpeptidasa sérica elevada
• Albumina sérica baja
• Macrocitosis con volumen corpuscular medio >100 fL
• Anemia macrocítica
• Bilirrubina sérica elevada
• Trombocitopenia
• Leucocitosis con neutrofilia

Dependiendo del daño hepático y el grado de alcoholismo pueden estar presentes o ausentes algunas de las anormalidades de laboratorio.

No hay un marcador de laboratorio que establezca que el alcohol es la etiología de la enfermedad hepática. Además, el alcohol puede ser uno de una serie de factores que causan daño hepático, y el papel específico del alcohol por sí solo puede ser difícil de evaluar en un paciente con enfermedad hepática multifactorial.

Los estudios de imagen se utilizan para diagnosticar la presencia de enfermedad del hígado, pero no ayudan a establecer la etiología. Se puede observar hígado graso, cirrosis y carcinoma hepatocelular, en estudios de imagen como ultrasonido, tomografía o resonancia magnética.

La biopsia de hígado, aunque no es esencial para el manejo, ayuda a identificar la etiología y establece el nivel de daño en el hígado.

 

Tratamiento

 El tratamiento de la hepatopatía alcohólica depende de la etapa de la enfermedad,así como las complicaciones de la cirrosis, incluyendo evidencia de insuficiencia hepática (encefalopatía), así como la hipertensión portal (ascitis, hemorragia de várices).

El tratamiento se basa en lo siguiente:

• Abstinencia
• Terapia nutricional
• Terapia farmacológica

La abstinencia es el tratamiento central, ya que previene más daño al hígado y prolonga la vida. Es necesario un equipo multidisciplinario para poyar al paciente, y se deben de incluir programas de rehabilitación, de soporte y de motivación al paciente. Se pueden usar algunos fármacos para el apoyo del tratamiento multidisciplinario.

Es importante indicar una dieta nutricional y suplementos vitamínicos, ya que se ha demostrado la presencia de desnutrición proteínica, calórica y la deficiencia de vitaminas y minerales como la vitamina A, D, tiamina, folatos, piridoxina y zinc.

Para el tratamiento específico se pueden utilizar diferentes fármacos como:

• Corticosteroides: tienen buenos resultados en pacientes con hepatitis aguda alcohólica severa que no presentan infecciones, hemorragia gastrointestinal, falla renal o pancreatitis. Se sugiere prednisona 10 mg/día por 4 semanas, posteriormente 2-4 semanas con terapia de reducción hasta detener la medicación dependiendo de la evolución.
• Terapias anticitocinas: en particular el TNF-α ha demostrado reducir la inflamación y en teoría es una buena terapia para esta patología, pero todavía no existen datos clínicos sustanciales que comparen el uso de esteroides o la nutrición con terapias específicas anti-TNF.
• Pentoxifilina: un inhibidor de la fosfodiesterasa que inhibe la síntesis del TNF-α ha tenido diferentes resultados en los estudios clínicos en pacientes con hepatopatía alcohólica severa.
• Otros tratamientos se han utilizado sin demostrar beneficios, como los antioxidantes, antifibróticos como la colchicina, antitiroideos, promotores de la regeneración hepática como la insulinay el glucagón, esteorides anabólicos, bloqueadores de calcio y terapias de medicina alternativa.

 

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