Estreñimiento en las diferentes etapas de la vida

Introducción El término «estreñimiento» puede tener diferentes significados y variar entre individuos, ya que depende principalmente de cómo el sujeto percibe su hábito intestinal. En un estudio realizado en México en 1,041 sujetos en población abierta, se encontró que el síntoma que define mejor el estreñimiento es la sensación de pujo y/o esfuerzo para evacuar (47%), seguido de evacuaciones duras o en escíbalos (27%), frecuencia inferior a la deseada (8%), cantidad escasa (8%) y sensación de evacuación incompleta (5%).1 Respecto al tiempo de evolución, diversos estudios epidemiológicos, consensos y guías internacionales (incluyendo el Consenso Latinoamericano para el estreñimiento crónico [EC]) coinciden en que estos síntomas deben estar presentes al menos durante 3 meses para considerar que es una condición crónica que, de no atenderse, deteriorará la calidad de vida del paciente.1 En los últimos años, debido a los avances en el conocimiento en la fisiología intestinal, específicamente en cuanto a la investigación sobre la microbiota y el eje neuroendocrino con el que ésta interactúa, se piensa que mantener una microbiota saludable pudiera tener relevancia en el manejo clínico del estreñimiento crónico. Epidemiología Aunque en México no existen estudios concluyentes sobre la prevalencia del EC, ésta se estima del 14.4% (IC 95%: 12.6-16.6) en la población general.1 A pesar de que la prevalencia de EC puede variar de acuerdo con la etnia, estilo de vida (como grado de actividad física), dieta, uso de fármacos y factores genéticos, el efecto de la mayoría de ellos no ha sido analizado sistemáticamente, si bien hay algunos, como la edad, que sí se han estudiado de esta forma. Al respecto, se sabe que la prevalencia de EC incrementa junto con la edad. Tres estudios que consideraban rangos similares de edad demostraron un incremento de la prevalencia a medida que la edad aumentaba, con un OR de 1.2 (IC 95% 1.09-1.33) de 30 a 44 años; para el rango de 45 a 59 años, el OR fue de 1.31 y para los mayores de 60 años de 1.41 comparado con los del rango de 30 o menos.3 Con respecto al sexo, como en la mayoría de los trastornos crónicos gastrointestinales, el EC es más frecuente en mujeres. Un metaanálisis informa casi el doble de prevalencia en mujeres respecto a hombres (17.4 frente a 9.2%) con un OR de 2.22. Esto no se observa en niños o en personas de edad avanzada, lo que probablemente también se debe a que las mujeres en edad reproductiva presentan con mayor frecuencia este padecimiento. Etiología Si se excluye una causa secundaria (cuadro 1) y en ausencia de datos de alarma, se considera que el estreñimiento es primario, idiopático o estreñimiento funcional (EF).

Si se analiza el estreñimiento crónico por grupo etario se observa que en la edad adulta algunos de los principales factores de riesgo para estreñimiento funcional son sexo femenino (dos a tres veces respecto a los hombres), el envejecimiento, el bajo consumo de líquidos y fibra y la baja actividad física. Para su diagnóstico se utilizan los criterios de Roma junto con la exploración física, que debe incluir examen de la región anorrectal y tacto rectal.1 En los pacientes adultos con estreñimiento crónico, la mayoría no muestra evidencia ni de tránsito intestinal lento ni de defecación disinérgica. Estos pacientes se consideran con estreñimiento de tránsito intestinal normal, cuya fisiopatología no es aún del todo comprendida, pero a menudo presentan dolor considerable y síntomas que se superponen con síndrome de intestino irritable.3 En el paciente pediátrico, los trastornos funcionales gastrointestinales (TFGI) también son frecuentes, produciendo grandes repercusiones en el paciente y en su familia. En un estudio en España que incluyó a 574 menores de 16 años que acudían por primera vez a consulta para su abordaje, el 32.4% presentaba algún tipo de TFGI; entre los menores de 4 años, la mitad de ellos se diagnosticó con estreñimiento y del rango entre 4 y 16 años, se diagnosticó al 16% según los criterios de Roma.4 Los criterios de Roma, actualmente en su versión IV, son los más utilizados para el diagnóstico clínico, de la mano con pruebas complementarias (laboratorio, estudios funcionales, colonoscopia). Una de las principales consecuencias de no atenderlo es el detrimento a la calidad de vida de los pacientes, ya que hasta el 80% de ellos refiere que esta condición afecta su estado de salud en general, así como su dieta y su apetito; además, casi una tercera parte de los pacientes informa alteraciones del sueño e incluso ven afectado su desempeño laboral.1 Criterios de Roma IV En los criterios Roma IV, los TFGI se clasifican de acuerdo con los síntomas gastrointestinales y se considera que para el diagnóstico se necesita una evaluación médica adecuada que determine que los síntomas no pueden atribuirse a otra condición (estreñimiento secundario).4 El diagnóstico de estreñimiento con tránsito intestinal normal (primario o funcional) requiere la presencia de los siguientes criterios durante los últimos 3 meses y que el inicio de los síntomas tenga 6 meses o más antes del diagnóstico: • Presencia de dos o más de los siguientes: • Esfuerzo durante >25% de las evacuaciones • Evacuaciones con tipos 1 y 2 de la escala de Bristol en >25% de las defecaciones • Sensación de evacuación incompleta • Sensación de obstrucción anorrectal o bloqueo en >25% de las defecaciones • Realización de maniobras para facilitar la defecación en >25% de las evacuaciones (p. ej., necesidad de manipulación digital o de soporte del piso pélvico) •Menos de tres movimientos intestinales espontáneos por semana • Sin el uso de laxantes, rara vez ocurren heces sueltas •Datos insuficientes para intestino irritable Los criterios de Roma IV se publicaron en 2016, ya con mejor conocimiento de la etiopatogenia de los TFGI. En esta clasificación ya se les considera como «trastornos de la interacción cerebro-intestino», entrando en juego multitud de factores, como la predisposición genética, los factores ambientales, el estrés psicológico, infecciones o eventos traumáticos en las primeras etapas del desarrollo, la personalidad del propio individuo, los sistemas reguladores, umbrales del dolor, entre otros.4 Existe una comunicación bidireccional entre el cerebro y el intestino mediante neuropéptidos, con un papel fundamental en la percepción del dolor y que, además, puede ser modificado por el sistema autónomo, el sistema límbico y el endocrino. Además, en los últimos años, con base en un mayor conocimiento de la microbiota intestinal, se establece una posible relación causal entre una alteración de ésta y el desarrollo de estos trastornos, llegando incluso a utilizarse el término «eje cerebro-intestino-microbiota».4 Tratamiento Una vez descartadas causas secundarias, el tratamiento incluye medidas higiénico-dietéticas, como consumo de fibra a través de suplementos o alimentos ricos en ésta, pues se sabe que, al acelerar el tránsito intestinal, se incrementa la formación de bolo, el cual estimula la peristalsis colónica. Además, la retención de líquido que provoca la fibra es útil para disminuir la consistencia y favorecer la evacuación de las heces.1 También se recomienda el ejercicio, ya que el sedentarismo predispone al EF. Existe evidencia que demuestra que el ejercicio mejora el tránsito intestinal y los síntomas de estreñimiento. Otras recomendaciones son la postura adecuada y regularización de horarios para evacuar; cada una de estas recomendaciones con niveles variables de evidencia.1 Para el manejo del EF debe considerarse también el tratamiento farmacológico y no farmacológico y en determinadas circunstancias incluso quirúrgico.1,3 Algunas cepas específicas de probióticos y algunos simbióticos parecen ser benéficos en EF, ya que aumentan la frecuencia de las evacuaciones y mejoran la consistencia de las heces. No existe evidencia para recomendar el uso aislado de prebióticos, pero sí en las combinaciones que se describen enseguida. Se ha demostrado que la administración de probióticos específicos en pacientes con EF acelera el tránsito intestinal y aumenta la frecuencia de evacuaciones. Existen tres metaanálisis: el primero incluyó 14 estudios aleatorizados y controlados con un total de 1,182 pacientes, el segundo contó con 11 estudios y un total de 464 pacientes y el tercero analizó el síndrome de intestino irritable y el EF, con un total de 245 pacientes, además de una revisión sistemática que incluyó cinco ensayos clínicos en 266 adultos. En el primer metaanálisis se incluyeron 10 estudios en los que se evaluó la frecuencia de las evacuaciones como objetivo primario de la intervención con probióticos y se demostró que, en comparación con los grupos controles, la administración de cepas específicas de probióticos incrementa en 1.3 (IC 95%: 0.7-1.9, p < 0.0001, I 2 = 90%) la frecuencia de evacuaciones por semana (p = 0.00001), siendo la cepa de Bifidobacterium lactis la que favoreció un mayor incremento de 1.5 (IC 95%: 0.7-2.3, p = 0.0003). La consistencia de las evacuaciones se evaluó en 11 estudios con base en la escala de Bristol y se observó un cambio en la consistencia de heces duras a heces blandas (RR 0.55; IC 95%: 0.27-0.82, p = 0.0001, I 2 = 80%). En el análisis por subgrupos, B. lactis BB-12 mejoró en mayor medida la consistencia de las evacuaciones . También se ha demostrado que el tiempo de tránsito colónico disminuye en un promedio de 12.4 h (IC 95%: -2.5 a -22.3, p = 0.01, I 2 = 23%), después de la administración de B. lactis, sobre todo a nivel del rectosigmoides.1 Entre los prebióticos más empleados están los fructanos, que son carbohidratos con unidades de fructosa que forman polisacáridos, como inulina, u oligosacáridos, como los fructooligosacáridos (FOS). Los FOS, como prebióticos, resisten la digestión en el estómago y el intestino delgado y están disponibles en el colon, donde son fermentados de forma selectiva por un grupo de bacterias específicas, que incluyen los géneros Bifidobacterium y Lactobacillus. Los prebióticos que son específicamente bifidogénicos son los fructanos, que tienen unión β y comprenden inulina, oligofructosa y FOS. La naturaleza bifidogénica de estos compuestos se debe a que la mayoría de las cepas de las bifidobacterias tiene ventajas nutricionales sobre otros grupos de microorganismos del tracto intestinal.⁵ Diferentes ensayos de fermentación in vitro que utilizaron cultivos puros de microorganismos o cultivos de heces humanas, así como ensayos in vivo en humanos, han puesto de manifiesto que la inulina y los FOS favorecen el crecimiento de bifidobacterias y lactobacilos, disminuyendo el de bacteroides y clostridios demostrando que los prebióticos previenen la colonización en el intestino humano por microorganismos patógenos, ya que estimulan el crecimiento de bacterias beneficiosas que pueden clasificarse como comensales intestinales beneficiosos. Por ello, una ingesta regular de prebióticos permite que las bacterias lácticas y Bifidobacterium mejoren la microbiota dominante del colon.⁶,⁷ Se ha reportado que el consumo diario de inulina genera un efecto laxante; esto se atribuye al incremento de la producción de ácidos grasos de cadena corta y al aumento de movimientos peristálticos producido por la alta población de bifidobacterias. Las deposiciones se vuelven más frecuentes y de mayor consistencia, por lo que, en conjunto con las medidas anteriores, se recomienda para el manejo del estreñimiento.⁸

Conclusión Debido a la alta frecuencia de este padecimiento tanto en niños como en adultos y una vez descartada una etiología secundaria, debe considerarse como diagnóstico el estreñimiento funcional (EF). Por ello, hay que tomar en cuenta todas las herramientas terapéuticas con las que cuenta el médico, no solo medidas higiénico-dietéticas, farmacológicas y no farmacológicas, sino también considerar que el uso de probióticos, prebióticos FOS e inulina en combinación puede mejorar sustancialmente la calidad de vida de los pacientes.

Referencias

1. Remes-Troche JM, Coss-Adame E, Lópex-Colombo A et al. The Mexican consensus on chronic constipation. Consenso mexicano sobre estreñimiento crónico. Revista de Gastroenterología de México (English), 2018;83(2):168–189. https://doi.org/10.1016/j.rgmx.2017.12.005
2. Álvarez J, Fernández Real JM, Guarner F et al. Microbiota intestinal y salud. Gastroenterología y Hepatología, 2021;44(7):519-535. https://doi.org/10.1016/j. gastrohep.2021.01.009.
3. Camilleri M, Ford AC, Mawe GM, Dinning PG, Rao SS, Chey WD, Simrén M, Lembo A, Young-Fadok TM, Chang L. Chronic constipation. Nature reviews. Disease primers, 2017;3:17095. https://doi.org/10.1038/nrdp.2017.95
4. Alonso-Bermejo C, Barrio J, Fernández B, García-Ochoa E, Santos A, Herreros M, Pérez C. Frecuencia de trastornos gastrointestinales funcionales según criterios Roma IV [Functional gastrointestinal disorders frequency by Rome IV criteria]. Anales de pediatría, 2021;S1695-4033(21)00209-5. Advance online publication. https://doi.org/10.1016/j.anpedi.2021.05.021