Cuidado de las heridas para la prevención del pie diabético

La diabetes mellitus tipo 2 continúa siendo un problema de salud con alta prevalencia en muchas partes del mundo, con cifras notables en México. Dentro de sus complicaciones se enlistan trastornos oculares, en vasos sanguíneos, riñones y sistema nervioso, pero también altera el proceso de cicatrización y curación de las heridas. Es entonces que la neuropatía, la enfermedad vascular periférica, traumatismos menores o el estado socioeconómico bajo favorecen la aparición de úlceras e infecciones que pueden llevar al pie diabético y la posible amputación del miembro afectado. La presencia de heridas e infecciones en el paciente con diabetes, sobre todo cuando desarrolla pie diabético, debe orientar al médico a tomar medidas oportunas y adecuadas para evitar complicaciones mayores. Según la escala de Wagner, las medidas a tomar incluyen desde lavado adecuado de los pies e hidratación de los mismos, con uso de antisépticos adecuados como la Solución Electrolizada de Superoxidación con pH neutro, hasta desbridamiento quirúrgico o amputación del miembro afectado.

Palabras clave: diabetes mellitus tipo 2, heridas, infecciones, pie diabético, antisepsia

Abstract

Type 2 diabetes mellitus continues to be a health problem, with a high prevalence in many parts of the world, and notably elevated numbers in Mexico. Its complications can affect the eyes, blood vessels, kidneys and nervous system, and can also alter the process of wound healing and scar formation. It is then that neuropathy, peripheral vascular disease, minor trauma or low socioeconomic status favor the appearance of ulcers and infections that can lead to diabetic foot and the possible amputation of the affected limb. The presence of wounds and infections in the patient with diabetes, especially when developing diabetic foot, should prompt the doctor to take timely and appropriate measures to avoid major complications. According to the Wagner scale, these measures include washing and hydrating the feet, using suitable antiseptics such as an electrolyzed solution of superoxidation with neutral pH, or even surgical debridement or amputation of the affected limb.

Keywords: type 2 diabetes mellitus, wounds, infections, diabetic foot, antisepsis

Por: Dr. Felipe Rojo García

Facultad de Medicina

Universidad Nacional Autónoma de México

Introducción

Según la Federación Mexicana de Diabetes, en el año 2012 la prevalencia de diabetes mellitus tipo 2 (DM2) en nuestro país fue de un 9.67% entre mujeres y 8.6% en varones, datos entre los que destaca también una prevalencia de sobrepeso y obesidad en adultos de 73% en mujeres y 69.4% en varones. Para el año 2016 se informó entonces que la prevalencia de DM2 había llegado a 10.3% en mujeres y 8.4% en varones, afirmando que el 90% de los casos de DM2 se habían relacionado con sobrepeso y obesidad.

La DM2 se ubica como la segunda causa de muerte en México, con el 15.4%, sólo superada por las enfermedades cardiacas (dentro de las cuales podría señalarse que muchas de ellas también guardarían relación con complicaciones de la diabetes).

La diabetes mellitus predispone a los pacientes a complicaciones crónicas que afectan varios órganos del cuerpo, incluidos los ojos, vasos sanguíneos, riñones y el sistema nervioso. También puede tener un efecto significativo sobre la cicatrización de las heridas.

Un estudio prospectivo que analizó la calidad de vida de estos pacientes mostró una reducción en la salud general, el funcionamiento físico y la vitalidad en casos con ulceración activa del pie y demostró que la cicatrización de heridas permitió una mejora en la calidad de vida. Más de la mitad de los pacientes que han tenido una amputación no traumática de la extremidad tienen diabetes y en un gran número de casos la amputación fue precedida por una úlcera o una herida que no cicatriza. La claudicación intermitente (dolor tipo calambre en los músculos de la pantorrilla y las piernas causado por un suministro de sangre inadecuado a los músculos afectados), ausencia de pulsos y gangrena isquémica son más frecuentes en personas con diabetes. Las úlceras del pie diabético afectan hasta una cuarta parte de todas las personas con diabetes. Estos datos deberían hacer que la prevención heridas y el buen cuidado de las mismas en pacientes con diabetes sean una prioridad en la atención médica.

Factores que predisponen al desarrollo de una herida

Aunque las heridas pueden afectar a cualquier persona en la población general, los pacientes con diabetes tienen factores de riesgo específicos que hacen que la ulceración del pie represente un riesgo particular. Los pacientes con diabetes tienen 15 veces más probabilidades de sufrir una amputación que aquellos que no la tienen. ¹

Identificar y tomar medidas sobre los factores de riesgo que se sabe causan heridas en personas con diabetes puede reducir su incidencia y la pérdida potencial de una extremidad, además de ayudar a reducir el tiempo que tardan en sanar estas heridas. Se estima que el 34% de los pacientes con diabetes que desarrollan ulceración del pie presentan cada año una recurrencia de la úlcera. Los siguientes factores contribuyen a la formación y al deterioro de la curación de las úlceras del pie en personas con diabetes: ¹

• Neuropatía (que conduce a problemas estructurales del pie y articulación de Charcot)
• Enfermedad vascular periférica
• Traumatismo menor
• Antecedente de una úlcera previa
• Estado socioeconómico bajo
• Neuropatía

La neuropatía periférica es la causa de las úlceras del pie en el 90% de los casos. En la neuropatía sensorial, los pacientes no sienten dolor ni molestias que puedan alertarlos acerca de una lesión. Se cree que la neuropatía sensorial contribuye al desarrollo de las articulaciones dañadas, inflamadas y deformadas de la articulación de Charcot, como resultado de lesiones menores repetidas de las cuales el paciente no es consciente. La formación de la articulación de Charcot puede conducir a neuropatía motora (arqueamiento del pie y dedos en garra) que altera los puntos de presión de los pies y provoca callosidades, lo que resulta en la formación de úlceras en los nuevos puntos de presión. ¹

Por otra parte, la neuropatía autónoma puede provocar una reducción de la sudoración, lo que causa piel seca y fisuras, comunes en pacientes con diabetes. Estas grietas representan un punto de entrada para infecciones bacterianas y fúngicas. La infección fúngica del pie se ha implicado como un factor de riesgo para desarrollar celulitis de las extremidades inferiores. A menudo se utilizan hisopos para toma de cultivo bacteriano y pruebas de sensibilidad en pacientes con celulitis, aunque también se debe considerar la detección de infecciones fúngicas. La ulceración previa, en particular cuando se relaciona con un control glucémico deficiente, el tabaquismo, el consumo de alcohol, el descuido en la higiene de los pies y la neuropatía periférica, aumentan las posibilidades de recurrencia. ¹

Enfermedad vascular periférica

Se ha señalado que es poco frecuente que la enfermedad vascular periférica sea el precipitante de las úlceras del pie diabético; sin embargo, juega un papel primordial en la curación de la herida y el desarrollo de la gangrena y resulta un factor contribuyente para la mitad de las amputaciones. No obstante que con frecuencia el evento fundamental o desencadenante de la úlcera es un traumatismo, la enfermedad vascular periférica es la base subyacente de la fisiopatología de esta complicación del pie diabético. Incluso cuando la patogenia de la úlcera es la neuropatía, se ha postulado una etiología vascular para esta. ²

La curación de las úlceras del pie diabético implica una secuencia de acontecimientos que van desde la inflamación inicial, la llegada de las plaquetas al sitio de la herida y la consiguiente liberación de factores plaquetarios, el reclutamiento de los macrófagos que también liberan factores de crecimiento que causan migración de células endoteliales y su proliferación en el sitio de la herida, estimulando la angiogénesis, hasta la síntesis de fibroblastos y colágeno (fig. 1). ²

Traumatismo menor

El daño traumático a los tejidos a menudo es la causa de una herida. Un traumatismo menor puede causar una herida en cualquier persona, pero en las personas con diabetes el proceso de curación puede verse comprometido y provocar una herida crónica en curso. Los elementos protectores de la sensación pueden estar ausentes, por lo que el daño pasa desapercibido o no se detecta con oportunidad. Cuando se altera la marcha, se acumulan puntos de presión que conducen a la formación de callos que pueden enmascarar una úlcera, lo que aumenta el riesgo de desarrollar ulceración. ¹

Recurrencia de ulceración

La recurrencia de la ulceración se ha identificado como un problema en el 40% de las personas con una úlcera nueva o una úlcera recurrente que aparece dentro de los cuatro meses posteriores a la cicatrización inicial de la úlcera. Algunos estudios sugieren que esto se relaciona con un mal cuidado y control de la enfermedad, tabaquismo, consumo elevado de alcohol y neuropatía periférica. ¹

Estado socioeconómico

El estado socioeconómico bajo o el desamparo social puede relacionarse con altos niveles de obesidad, inactividad, tabaquismo, una dieta deficiente e hipertensión arterial. Estos factores se asocian tanto con el desarrollo de la diabetes como con el potencial de desarrollar complicaciones de la enfermedad, para aquellos que ya han sido diagnosticados. ¹

Infección de la herida

La hiperglucemia es responsable del desarrollo de infecciones de la herida en personas con diabetes. McIntosh, y Lipsky y Berendt, han sugerido que las bacterias prosperan ante el aumento de glucosa disponible en el torrente sanguíneo y que al mismo tiempo la alta concentración de glucosa inhibe la acción de los neutrófilos, lo que conduce a una proliferación de bacterias e infecciones. Se producen entonces celulitis, abscesos y osteomielitis. Los signos clásicos de infección (dolor, calor, enrojecimiento e hinchazón) a menudo están ausentes o disminuidos. Esto se atribuye a la neuropatía y la isquemia, que afectan la respuesta inflamatoria normal. La necrosis y el tejido escamoso a menudo son problemáticos en la herida diabética, con el frecuente desbridamiento manual necesario en todas las heridas de este tipo. La presencia de estos desechos en el lecho de la herida puede ser un reservorio de bacterias y toxinas, lo que aumenta el riesgo de infección de la herida. ¹

Las heridas quirúrgicas agudas también son problemáticas en pacientes con diabetes, quienes tienen un mayor riesgo de infección y tasas de complicaciones relacionadas, en comparación con pacientes no diabéticos. En el 2005, Talbot propuso que no es simplemente el control glucémico lo que aumenta el riesgo de infección del sitio quirúrgico en pacientes cardiotorácicos; la obesidad también es un riesgo conocido de infección del sitio quirúrgico y el 90% de todos los pacientes recién diagnosticados con diabetes tipo 2 tienen sobrepeso. También se ha demostrado que el transporte de Staphylococcus aureus aumenta el riesgo de sitio quirúrgico estafilocócico. ¹

Pie diabético

El pie diabético se define como el conjunto de síndromes en los que la existencia de neuropatía, isquemia e infección provocan alteraciones tisulares o úlceras secundarias a microtraumatismos, ocasionando una importante morbilidad que puede devenir en amputaciones. Es resultado del efecto combinado de la angiopatía, neuropatía y el mayor riesgo de infecciones, junto con el efecto de las presiones intrínsecas y extrínsecas secundarias a malformaciones óseas en los pies. La incidencia de ulceraciones en el pie en estos pacientes puede alcanzar el 15% de los casos aquejados de pie diabético. Hasta el 85% de quienes sufren amputaciones secundarias a pie diabético han padecido con anterioridad la aparición de una úlcera diabética. ³

La etapa inicial del pie diabético comienza con la combinación de una atrofia progresiva de la musculatura más la sequedad en la piel, aunadas a isquemia en diferente grado. En esta situación cualquier tipo de traumatismo dará lugar a una úlcera. En forma habitual se produce un traumatismo mecánico, ocasionando soluciones de continuidad en la piel, la aparición de una úlcera o la necrosis del tejido. En cualquier caso, su aparición depende del nivel de respuesta sensitiva o umbral de dolor, del tipo de foco aplicado, magnitud y duración del mismo y de la capacidad de los tejidos para resistir la fuente de agresión externa. ³

Hay distintos tipos de factores de riesgo y desencadenantes (cuadro 1). Los traumáticos son de tipo mecánico, térmico o químico. El traumatismo mecánico se produce a causa de calzado mal ajustado y aparece como el factor precipitante más importante, llegando a ocasionar hasta el 50% de nuevos casos de todos los tipos de úlcera. El térmico por lo general se produce al introducir el pie en agua a temperatura muy elevada; uso de mantas eléctricas o bolsas de agua caliente, dejar los pies cerca de una fuente de calor como estufa o radiador; andar descalzo por la arena caliente; o de no proteger los pies adecuadamente a temperaturas bajas. El traumatismo químico suele producirse por el uso inadecuado de agentes queratolíticos, como el ácido salicílico. ³

Clasificación clínica de las infecciones en el pie diabético

Tratamiento de las heridas del pie diabético ⁴

Según la escala de Wagner, estas heridas deben ser clasificadas en cada uno de sus cinco grados y tratadas en forma correspondiente.

Wagner grado 0

Lavado correcto con jabón neutro, enjuagado abundante y secado exhaustivo

Aplicación de cremas de urea o de lanolina

Piedra pómez para eliminar durezas

Retirada de callos por un podólogo

Uso de prótesis de silicona, plantillas para las deformidades óseas

Uña encarnada: limar las uñas, no cortarlas

Uso de zapatos que no compriman los dedos

Antibióticos tópicos.

Si hay micosis, lavado de la lesión con solución salina, secado y aplicación de antimicóticos tópicos

Evitar la humedad en el pie

Wagner grado 1

Reposo absoluto del pie afectado durante 3 a 4 semanas

Lavado abundante de la lesión con solución salina

Desbridamiento de las flictenas, si las hubiese

No aplicar antisépticos locales muy concentrados y tampoco aquellos que coloreen la piel. Elija una Solución Electrolizada de Superoxidación con pH neutro.

Curaciones cada 24 a 48 horas

La piel periulceral debe mantenerse hidratada con ácidos grasos hiperoxigenados

Wagner tipo 2

Reposo absoluto del pie afectado

Vigilancia exhaustiva de la aparición de signos locales de infección: celulitis, exudado purulento, mal olor

Exploración interna de la úlcera valorando la tunelización con un estilete

Desbridamiento quirúrgico y/o cortante de esfácelos y del tejido necrótico. En aquellos en que no salgan se usarán productos con enzimas proteolíticas o hidrogeles.

Limpieza de la lesión con una solución salina o antiséptica.

Tratamiento antibiótico según el antibiograma

Wagner grado 3

Desbridamiento quirúrgico en las zonas con celulitis, abscesos, osteomielitis o signos de sepsis

Tratamiento con antibióticos

Wagner grado 4

Gangrena en los dedos del pie: el paciente debe ser hospitalizado para estudiar su circulación periférica y valorar tratamiento quirúrgico por parte del servicio de cirugía vascular.

Wagner grado 5

Gangrena del pie: el paciente debe ser hospitalizado para amputación.

En todos los casos no debe olvidarse que, además del cuidado local y general de las heridas, en el paciente con diabetes resulta vital el control de la glucemia y de los factores de riesgo cardiovascular relacionados (hipertensión arterial, dislipidemias, tabaquismo, consumo de alcohol y otros).

Diversas evidencias demuestran que la adición de una Solución Electrolizada de Superoxidación al cuidado rutinario de heridas puede reducir la infección, mejora la curación de la herida y la peri-lesión y reduce las complicaciones. ⁵

Referencias

Sharp A, Clark J. Diabetes and its effects on wound healing. Nurs Stand 2011;25;(45):41-47.

Arana V, Méndez-F JD. Fisiopatología de las complicaciones vasculares del pie diabético. Gac Med Mex 2003;139;(3):255-264.

Del Castillo RA, Fernández JA, Del castillo FJ. Guía de práctica clínica en el pie diabético. Arch Med 2014;10;(21):1-17 doi: 10.3823/1211.

Medvetzky L, Poggio L. Prevención y cuidados del pie en personas con diabetes. Ministerio de Salud. Buenos Aires, Argentina, 2017.

Armstrong DG, Bohn G, Glat P, Kavros SJ, Kirsner R, Snyder R, Tettelbach W. Expert Recommendations for the Use of Hypochlorous Solution: Science and Clinical Application. Ostomy Wound Manage. 2015 May; 61(5):S2-S19.