TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO DEL PACIENTE CON PIE DIABÉTICO

RESUMEN La diabetes es una enfermedad crónica provocada por una producción insuficiente o nula de insulina (diabetes tipo I) o por una acción deficiente en la utilización de la misma (diabetes tipo 2). De acuerdo con la OMS, en 2014, 422 millones de personas adultas tenían diabetes. Su prevalencia ha presentado un incremento sostenido, pasando de 4.7% en 1980 a 8.5% en 2014; situación que se ve favorecida por el incremento simultáneo de otras enfermedades crónicas no transmisibles, como el sobrepeso y la obesidad. Las complicaciones del pie del diabético representan un reto para el profesional de la salud, ya que no existe un tratamiento antibiótico único que resuelva todo el espectro de infecciones que se instalan en el paciente diabético. PALABRAS CLAVE: Diabetes, pie diabético, infecciones.

ABSTRACT Diabetes is a chronic disease, caused by an insufficient or null production of insulin (type I diabetes) or by a deficient action in its use (type 2 diabetes). According to the WHO, in 2014, 422 million adults had diabetes. Its prevalence has had a sustai- ned increase, going from 4.7% in 1980 to 8.5% in 2014; this situation is favored by the simultaneous increase of other chro- nic non-communicable diseases, such as overweight and obesity. The compli- cations of the diabetic foot represent a challenge for the health professional, sin- ce there is no single antibiotic treatment that resolves the entire spectrum of in- fections that are installed in the diabetic patient. KEYWORDS: diabetes, diabetic foot, in- fections

GENERALIDADES Para 2016, la diabetes constituía la séptima causa de mortalidad nivel mundial, siendo la causa directa de cerca 1.6 millones de de- funciones. De acuerdo con la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2018 (ENSANUT 2018), la prevalencia de diabetes en México en mayores de 20 años y más fue del 10.3% (11.4% en mujeres y 9.1% en hombres), cifra que representó un incremento de 1.1% con respecto a 2012. Por estado, los que informaron la mayor proporción de casos fueron Campeche (14%), Tamaulipas (12.8%), Hidalgo (12.8%), Ciudad de México (12.7%) y Nuevo León (12.6%). En relación con la mortalidad en México, el INEGI estimó que para el año 2017, la diabetes constituía la segunda causa de muerte en el país con el 15.2% (n=106,525) del total, únicamente por debajo de las enfermedades cardiovasculares, que ocasionaron un total de 141,619 defunciones (20.1%).1

La diabetes mellitus tipo 2 es un problema de salud pública mundial. A nivel global se estima que los casos de diabetes alcanzarán los 592 millones para 2035, lo que afectará a 8.8% de la población. La diabetes representa una de las primeras causas de muerte en el mundo. En México, es la segunda causa de muerte y la primera causa de años de vida saludables perdidos. En 2011, el costo de atención a la diabetes se estimó en 7.7 mil millones de dólares. Por estas razones, en 2016 la diabetes fue declarada emergencia epidemiológica en el país.

Un reto funda- mental en el control de la epidemia de diabetes es la detección oportuna de la enfermedad. Según la ENSANUT 2006, la mitad de la población mexicana con diabetes no había sido diagnosticada al momento de la encuesta. La progresión de la diabetes es lenta y puede permanecer sin detectarse hasta que aparecen las primeras complicaciones, lo que aumenta la carga de la enfermedad y el costo de tratamiento.2

PIE DIABÉTICO La Organización Mundial de la Salud (OMS) define al pie diabético como “un grupo de síndromes en los que la neuropatía, la isquemia y la infección conducen a daño tisular, que resulta en morbilidad y posible infección”. En México, a pesar de la amplia difusión de las medidas preventivas y cui- dados de los pies, esta patología es una complicación frecuente en el paciente con diabetes. De acuerdo con los resultados arrojados en las dos últimas encuestas nacionales de salud (2012 y 2016), la preva- lencia de úlceras aumentó de 7.2 a 9.1% y la cantidad de amputaciones se incrementó de 2 a 5.5%. Hace poco se identificó un repunte de las amputaciones no traumáticas en pacientes jóvenes con diabetes de 43 a 50%. Entre las causas más frecuentes de amputación está la osteomielitis, una complicación frecuente de las úlceras infectadas que ocurre incluso hasta en 66% de los casos.3

A pesar de que tanto la prevalencia como el espectro de la enfermedad del pie diabético varían en las diferentes regiones del mundo, las vías de ulceración son similares en la mayoría de los pacientes. Estas úlceras con frecuencia son el resultado de una persona con diabetes que tiene al mismo tiempo dos o más factores de riesgo, en los que la neuropatía diabética periférica y la enfermedad arterial periférica desempeñan un papel central. La neuropatía provoca insensibilidad y a veces deformidad del pie, causando con frecuencia una distribución anormal de la carga en el pie.

En personas con neuropatía, los traumatismos menores (p. ej., por zapatos que no ajustan bien o por una lesión aguda tanto mecánica como térmica) pueden precipitar la ulceración del pie. La pérdida de sensibilidad protectora, las deformidades del pie y la limitación de la movilidad articular pueden resultar en una carga biomecánica anómala en el pie. Esto produce alto estrés mecánico en algunas zonas, lo que suele provocar engrosamiento de la piel (callosidad). Esta callosidad condiciona a un mayor aumento de la carga del pie, a menudo con hemorragia sub- cutánea y eventualmente ulceración de la piel. Cualquiera que sea la causa primaria de la ulceración, continuar caminando sobre el pie insensible perjudica la cicatrización de la úlcera.4,5

CLASIFICACIÓN DEL PIE DIABÉTICO El interés básico en disponer de una clasificación clínica de los estadios en que cursa el pie diabético responde a la conveniencia de articular los protocolos te- rapéuticos adecuados a la necesidad de establecer su valor predictivo en cuanto a la cicatrización de la úlcera.

INFECCIÓN EN EL DIABÉTICO En los pacientes diabéticos, la úlcera del pie es un problema frecuente cuya prevalencia a lo largo de la vida ronda el 25%. La infección ocurre como complicación en casi el 50% de los casos, se asocia con una morbilidad significativa y una calidad de vida reducida y, en ocasiones, es el desencadenante que lleva a la amputación. Las úlceras e infecciones ocurren entre pacientes con factores predisponentes como neuropatía periférica e in – suficiencia arterial y requieren un sistema de atención multidisciplinario.

El conocimiento de la microbiología de la infección del pie diabético es necesario para un uso inteligente de la terapia antibiótica empírica y dirigida.8 Las infecciones se localizan en la piel y los tejidos blandos, pero no es infrecuente que el hueso se vea afectado. Los microorganismos, favorecidos por alteraciones inmunitarias locales o sistémicas, alcanzan la piel y los tejidos subyacentes a través de soluciones de continuidad, fundamentalmente úlceras neuropáticas y vasculares. Algunos microorganismos (Staphylococcus spp.

y Pseudomonas aeruginosa) además producen en las úlceras biopelículas que disminuyen la acción de los antimicrobianos y los mecanismos defensivos naturales. Por otro lado, la vasculopatía es un factor de riesgo para el desarrollo de infecciones graves. Los microorganismos causales de estas infecciones proceden de la flora cutánea e intestinal del propio paciente; Staphylococcus aureus es el más prevalente de to- dos. Pero existen variaciones en función del tipo de infección y determinadas situaciones del paciente. En las infecciones superficiales, agudas y leves predominan los cocos grampositivos ( S. aureus y los estreptococos betahemolíticos, sobre todo del grupo A y B), mientras que las más profundas y graves suelen ser polimicrobianas con cocos grampositivos, bacilos gramnegativos (enterobacterias y P. aeruginosa) y anaerobios (Peptostrep- tococcus spp. y Bacteroides spp.).

Los anaerobios se hallan, sobre todo, en presencia de isquemia o necrosis y gene- ralmente formando parte de infecciones mixtas.3,4 Los pacientes con úlceras crónicas suelen tener infecciones polimicrobianas y los que además han recibido recientemente antibióticos, manipulación quirúrgica o han estado hospitalizados o en centros sociosanitarios acaban por ser coloniza- dos o infectados por microorganismos multirresistentes: S. aureus resistente a meticilina (SARM), estafilococos coagulasanegativos (ECN), enterococos, enterobacterias productoras de betalactamasas de espectro extendido (BLEE), bacilos gramnegativos no fermentadores como P. aeruginosa (particularmente en úlceras exudativas o tratadas con vendajes húmedos o hidroterapia) e incluso hongos (Candida spp.).8

ANTIBIÓTICOS La mayoría de las infecciones del pie diabético requiere tratamiento con anti – bióticos, que se administran por vía oral o sistémica y que afectan a todo el organismo. La elección del tratamiento inicial con antibióticos depende de varios factores como la gravedad de la infección, si el paciente ha recibido otro tratamiento con antibióticos para la misma o si la infección ha sido causada por un microorganismo que se sabe que es resistente a los antibióticos habituales (p. ej., Staphylococcus aureus resistente a la meticilina [mejor conocido como SARM]). El objetivo del tratamiento con antibióticos es detener la infección y asegurar que no se propague. En diversos estudios se recomienda la ad- ministración amoxicilina-clavulánico más ciprofloxacina en forma empírica; debe tenerse en cuenta que para el cálculo de la cobertura se incluyó a Staphylococcus, que presentaron 100% de sensibilidad a ciprofloxacina. Staphylococcus aureus es el microorganismo más frecuente en la osteomielitis de pie diabético, aun- que suele ser parte de infecciones poli – microbianas. Cuando el paciente tiene signos compatibles con osteomielitis, ciprofloxacina no sería el antibiótico de elección, porque suele generar resistencia durante el tratamiento de la osteomielitis por Staphylococcus. En este caso, conside- ramos aconsejable iniciar el tratamiento empírico con amoxicilina- clavuláni- co/-trimetoprima-sulfametoxazol y lue- go evaluar el ajuste del esquema según los resultados microbiológicos, tratando de aislar microorganismos en muestra de hueso si el tratamiento de la osteomielitis no fuera quirúrgico y requiriese varias semanas de antibióticos

REFERENCIAS 1. Informe Epidemiológico de Cierre 2019. Sistema de Vigilancia Epidemiológica Hospitalaria de Diabetes Mellitus Tipo 2. SSA Gob Mx. 2. Basto A, Barrientos T, Rojas R et al. Prevalencia de diabetes y descontrol glucémico en México: resultados de la Ensanut 2016. Salud Pública Méx, 2020;62:50-59. 3. Mendoza P, Almeda P, Janka M et al . Características clínicas y microbiológicas de pacientes con pie diabético. Med Int Méx, 2021;37(2):196-211. 4. Schaper N, van Netten J, Apelqvist J et al. Guías del IWGDF para la prevención y el manejo de la enfermedad de pie diabético, 2019. 5. Lim J, Ng N, Thomas C. Prevention and treatment of diabetic foot ulcers. JR Soc Med, 2017;110(3):104-109. 6. Triana R. Pie diabético. Fisiopatología y consecuencias. Rev Colomb Ortop Traumatol, 2014;28(4):143-153. 7. Pérez A, Ruiz M, Cuesta A et al. Prevention, assessment, diagnosis and management of diabetic foot based on clinical practice guide- lines: A systematic review. Medicine (Baltimore), 2019;98(35):e16877. 8. Zanella M, Kressmann B, Wuarin L et al . Microbiology and antibiotic treatment of diabetic foot infection. Rev Med Suisse, 2016;12(514):732-737. French. 9. Selva A, Solà I, Barajas L et al. Systemic antibiotics for treating diabetic foot infections. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015;9. Art. No.: CD009061. 10. Carro G, Carlucci E, Priore G et al. Infecciones en pie diabético. Elección del tratamiento antibiótico empírico. Medicina (Buenos Aires), 2019;79:167-173