Resumen

La broncoscopia es una técnica diagnóstica y terapéutica que se aplica en innumerables situaciones broncopulmonares. Hoy día se dispone de dos tipos: rígida y flexible, cada una de las cuales tiene indicaciones precisas. Por ejemplo, mediante el broncoscopio flexible se pueden realizar tomas de muestras o extracción de cuerpos extraños, hasta la cuarta generación de la división bronquial; sin embargo, no resulta útil para la extracción de cuerpos extraños de tamaño moderado a grande, lo que sí puede realizarse con el broncoscopio rígido. Cada uno de ellos tiene contraindicaciones absolutas o relativas que deben ser consideradas en la valoración del paciente. Su papel en la pandemia por Covid-19 ha sido controversial, pero es indudable que auxilió a miles de pacientes graves.

Palabras clave : broncoscopia, rígida, flexible, diagnóstico broncopulmonar, Covid-19

Abstract

Bronchoscopy is a diagnostic and therapeutic technique that is applied in countless bronchopulmonary situations. Two types are available today: rigid and flexible, each of which has precise indications. For example, using the flexible bronchoscope, it is possible to take samples or extract foreign bodies, up to the fourth generation of the bronchial division; however, it is not useful for removal of moderate to large foreign bodies, which can be done with the rigid bronchoscope. Each of them has absolute or relative contraindications that must be considered in the patient’s assessment. Its role in the Covid-19 pandemic has been controversial, but there is no doubt that he helped thousands of seriously ill patients.

Keywords : bronchoscopy, rigid, flexible, bronchopulmonary diagnosis, Covid-19

Introducción

El interés por conocer las estructuras del cuerpo humano, sus aparatos y órganos, ha sido siempre una constante reflejada desde los estudios de las antiguas escuelas anatómicas. Luego entonces, la posibilidad de conocerlas mediante exploraciones visuales in vivo ha sido un objetivo perseguido desde hace siglos. ¹

El primer intento de visualizar la vía aérea a fin de extraer cuerpos extraños fue llevado a cabo por Horace Green en 1828. El recibimiento de este informe por parte de la comunidad científica fue negativo, siendo rechazada la técnica por la Sociedad de Cirugía de Nueva York en 1847. La primera endoscopia traqueal fue realizada por Gustav Killian en 1897 para extraer un cuerpo extraño de la tráquea, demostrando que su realización era posible y bien tolerada frente a los numerosos detractores de esta exploración. El traqueobroncoscopio de Killian tenía una longitud de entre 18 y 41 cm, con un diámetro de 9 mm, y para su realización las exploraciones debían llevarse a cabo en decúbito supino, precisando de una fuente de luz auxiliar con lámpara frontal de Kirstein. ¹

El gran impulsor de la técnica fue el laringólogo norteamericano Chevalier Jackson (1865-1958). Su gran conocimiento en el campo laringológico y esofagoscópico le llevó a introducir nuevos equipos para realizar extracciones de cuerpos extraños del esófago. Además, contaba con una gran experiencia en traqueostomías y en el manejo de complicaciones posdiftéricas de las vías aéreas. Hizo posible la resección de tumores endotraqueales y la aspiración de tapones mucosos causales de atelectasias. ¹

Los avances en el estudio y desarrollo de nuevos equipos dieron como resultado el diseño de varios dispositivos. Hoy día, se dispone de diversos tipos de broncoscopios, pero en términos generales son de tipo rígido y flexible.

Broncoscopio rígido

Hasta nuestros días, la broncoscopia rígida (fig. 1) conserva un lugar destacado en la clínica; el dispositivo habitualmente tiene un cabezal móvil que permite gran libertad de giro axial del extremo proximal, manteniendo útiles la toma de ventilación y de aspiración durante todo el procedimiento. Es el instrumento de elección en la broncoscopia terapéutica. ¹

El broncoscopio rígido es un tubo metálico hueco, con el extremo distal biselado y romo para facilitar su introducción con el menor traumatismo posible para la vía aérea. El extremo proximal está adaptado para visualizar la vía aérea, mantener una adecuada ventilación e introducir instrumentos accesorios. Dentro del instrumental existe un canal para introducir la luz y el tubo de aspiración. Por la parte lateral se puede administrar oxígeno e incluso ventilación mecánica a través de un conector Venturi. El tamaño varía según su uso en niños o en adultos, desde 3.5 a 10 mm de diámetro interno y de 4 a 12 mm de diámetro externo, y la longitud va desde 20 a 40 cm. ¹

Broncoscopio flexible o fibrobroncoscopio

En 1870, John Tyndall describió las propiedades ópticas de la fibra de vidrio, pero hasta 1927 y 1930, Baird y Hansell utilizaron este material. En 1930, Lamb utilizó las fibras de vidrio para fabricar un endoscopio y en 1962, Oho y Wang describieron el uso de la biopsia por aspiración a través de la fibrobroncoscopia. ²

El fibrobroncoscopio o broncoscopio flexible (BF) está constituido por paquetes de fibras ópticas, un canal longitudinal para facilitar la succión y la toma de biopsias, un mecanismo que permite flexionar la punta con una palanca de control proximal y lentes objetivos en la punta. Tiene en lo que se conoce como la cabeza el control de la succión, pieza ocular con dioptrías que se ajustan y un canal donde se aplica la succión, así como otro donde puede aplicarse solución o anestésico y es, a su vez, la entrada para los aditamentos broncoscópicos, como el cepillo, pinzas de biopsia, catéteres, etcétera. ³

Hay BF portátiles que llevan una pequeña pantalla incorporada al cabezal, con una batería que suministra la energía necesaria para poder prescindir de una fuente de luz; son especialmente útiles para exploraciones fuera de la unidad de endoscopia, como en la UCI, urgencias o quirófanos. ⁴ La incorporación del videobroncoscopio ha mejorado la calidad de la imagen y permite visualizar la imagen en el monitor gracias a un chip alojado en el extremo distal del tubo, en lugar de la visión directa por el extremo proximal del fibrobroncoscopio, como era tradicional (fig. 2). ³

Ventajas y desventajas

La ventaja de uso del BF es que puede ser utilizado en múltiples procedimientos, incluso para la toma de muestras o extracción de cuerpos extraños, hasta la cuarta generación de la división bronquial, dependiendo del diámetro de éste. Sin embargo, no resulta útil para la extracción de cuerpos extraños de tamaño moderado a grande, lo que sí puede realizarse con el broncoscopio rígido. ²

Por otro lado, los instrumentos usados para el broncoscopio rígido son más fuertes que los del flexible y permiten realizar mejor los procedimientos. El control de hemorragia de la vía aérea central es mejor con el broncoscopio rígido; la succión también es mejor con éste. El láser con dióxido de carbono debe ser usado sólo con broncoscopio rígido. ²

Indicaciones de la BF

Si bien las indicaciones del broncoscopio rígido abarcan una gran variedad de circunstancias clínicas, las propias de la broncoscopia flexible son múltiples. El cuadro 1 presenta las más importantes.

Contraindicaciones

La mayoría de sus contraindicaciones son relativas y dependen de la situación clínica y el riesgo-beneficio para la realización del procedimiento. Se consideran contraindicaciones las siguientes:

• Hipoxemia durante el procedimiento
• Necesidad de broncoscopia rígida
• Cuello inestable
• Anquilosis grave de la columna cervical
• Restricción de la unión temporomandibular ²

Contraindicaciones relativas

• Arritmia grave
• Estado cardiopulmonar inestable
• Hipoxemia refractaria
• Trastornos de la coagulación ²

También existen contraindicaciones que dependen del tipo de procedimiento que se realice; entre las principales se encuentran las relacionadas con el uso de láser que puede aplicarse a la crioterapia y el electrocauterio. ²

Papel de la broncoscopia en la pandemia por Covid-19

Desde el inicio de esta calamidad, la OMS alertó sobre el riesgo de transmisión de la enfermedad en relación con procedimientos generadores de aerosoles, entre los cuales se enlistó la broncoscopia. Sin embargo, las primeras experiencias confirmaron el papel determinante de este procedimiento para el diagnóstico de coinfecciones y el manejo de secreciones de la vía aérea en pacientes con Covid-19 ingresados en unidades de cuidados intensivos; el papel terapéutico de la broncoscopia en estos pacientes resultó más relevante que el que hasta entonces había tenido en las neumonías graves. ⁵

Autores españoles señalaron que, en este entorno, el uso terapéutico de la broncoscopia para el manejo de secreciones en la vía aérea en pacientes graves con Covid-19 resultó determinante en un elevado porcentaje de casos. En su experiencia, la instauración de medidas de humidificación activa facilitó el manejo de las secreciones, minimizando el tiempo requerido para la broncoscopia. ⁵

Sin embargo, en otros países, como Colombia, el consenso de broncoscopia durante la pandemia y pospandemia por Covid-19 resaltó el alto índice de contagio entre el personal de salud durante este desastre, destacando la información que se había obtenido sobre su transmisión y el alto riesgo de contagio por procedimientos generadores de aerosoles, entre ellos los procedimientos endoscópicos. Señalaron que ante el creciente número de personas con infección por SARS-CoV-2, el conocido porcentaje de personas asintomáticas, así como las limitaciones en la realización de pruebas diagnósticas, las medidas de protección personal para los profesionales de la salud deberían ser estrictas, asumiendo a cada paciente como potencial infectado. ⁶

Factores asociados que pueden aumentar las complicaciones

Si bien las complicaciones del procedimiento son poco frecuentes, hay situaciones o factores que pueden complicarlo, por lo cual deben ser consideradas antes de realizar el proceso:

• Poca cooperación del paciente
• Infarto reciente o angina inestable
• Crisis asmática
• Hipoxemia moderada a intensa
• Hipercapnia
• Uremia
• Hipertensión arterial pulmonar
• Absceso pulmonar
• Inmunosupresión
• Obstrucción de la vena cava superior
• Debilidad por edad o desnutrición
• Trombocitopenia (concentración de plaquetas menor a 20,000). ²

Conclusiones

La broncoscopia, en sus dos modalidades, rígida o flexible, es una herramienta clínica invaluable. A pesar de las precauciones y riesgos que conlleva su uso, gracias al avance de las técnicas aplicadas al procedimiento y al desarrollo y perfeccionamiento de otras, se ha convertido en un palmar de opciones para diferentes formas de diagnóstico y tratamiento de diferentes patologías y situaciones broncopulmonares.

Referencias

1.	Díaz-Agero P, Flandes J. Broncoscopia diagnóstica y terapéutica. 10ª ed. Marid, España: Ergón; 2007.
2.	Navarro F, Flores I. La fibrobroncospia. Neumología y Cirugía de Tórax. 2006;65(S2):S15-S125.
3.	Puente L, Rodríguez J, Calle M. Indicaciones y técnica de la fibrobroncoscopia Torácica SMdNyC, editor. Madrid. España; 2011.
4.	Reyes N, Luque E, Santos J, Alfageme I. Broncoscopia diagnóstica. Requisitos, sedación y técnicas. En: Manual de Diagnóstico y terapéutica en Neumología Sur AdNyCTd, editor. Sevilla, España; 2019.
5.	Palacios-Ortega I, Bolívar-Grimaldos F, Bastidas J, Cano-Rosales D, Cañas A, et al. Consenso colombiano de broncoscopia durante la pandemia y pospandemia por SARS-CoV-2. Rev Col Neumo. 2020;32(1):87-91.
6.	Díez-Ferrer M, Martín-Cabeza C, Cubero N, Sabater-Riera J, Santos S, López-Lisbona R. Papel de la broncoscopia en los pacientes críticos con neumonía por COVID-19. R ev Clin Esp. 2021;221:428-431.