RINOCONJUNTIVITIS ALÉRGICA

RESUMEN La rinoconjuntivitis alérgica (RA) sigue siendo la enfermedad inmunitaria más común en el hombre. Es una alteración que se asocia con síntomas en los ojos, senos paranasales, oído medio, nasofaringe y vías respiratorias inferiores. La rinitis y la conjuntivitis alérgicas son procesos que con frecuencia padecen también los niños con predisposición atópica y que, en menos ocasiones, ambos aparecen en forma simultánea, aceptándose por ello la denominación de rinoconjuntivitis. Su prevalencia oscila entre 10 a 25% de la población y su incidencia máxima se registra entre adolescentes y adultos jóvenes. Es rara antes de los 5 años de edad y después de los 35 años. Los síntomas de la RA son secundarios a la aparición de una respuesta inmunitaria (reacción de hipersensibilidad tipo I) frente a los alérgenos, mediada por IgE específicas frente a los distintos alérgenos. El objetivo del tratamiento es aliviar los síntomas y eliminar las molestias que ocasiona durante la vida cotidiana. La piedra angular del tratamiento siguen siendo los antihistamínicos H1 de segunda generación. Palabras clave: rinitis, conjuntivitis, alergia, antihistamínicos

ABSTRACT Allergic rhinoconjunctivitis (AR) remains the most common immune-mediated disease in man. It is an alteration that is associated with symptoms in the eyes, paranasal sinuses, middle ear, nasopharynx and lower respiratory tract. Allergic rhinitis and conjunctivitis are processes that children with atopic predisposition also frequently suffer from and that, on less occasions, both appear simultaneously, thus accepting the name rhinoconjunctivitis. Its prevalence ranges from 10 to 25% of the population and its highest incidence is recorded among adolescents and young adults. It is rare before 5 years of age and after 35 years. The symptoms of AR are secondary to the appearance of an immune response (type I hypersensitivity reaction) against allergens, mediated by specific IgE against the different allergens. The goal of treatment is to relieve symptoms and eliminate the discomfort it causes during daily life. The cornerstone of treatment remains second-generation H1 antihistamines. Key words: rhinitis, conjunctivitis, allergy, antihistamines

INTRODUCCIÓN En todo el orbe, tanto el número de pacientes afectados por alergias como los costos derivados de las enfermedades alérgicas han aumentado en forma exponencial. Por ello, en todas las naciones se ha señalado la necesidad de contar con estrategias para transferir vías de atención integrada a los sistemas nacionales de salud.1

En este sentido, la rinoconjuntivitis alérgica (RA) sigue siendo la enfermedad inmunitaria más común en el hombre y aún en nuestros días está sujeta a un reconocimiento insuficiente y a un manejo deficiente. Esto resulta trascendental debido a que la RA impacta significativamente en forma negativa la calidad de vida (QOL, por sus siglas en inglés) de quien la padece, interfiere con la asistencia y el rendimiento escolar y laboral, y genera costos sociales sustanciales.2

Además, debido a que la nariz es la puerta de entrada a las vías respiratorias, la rinitis se asocia con síntomas en los ojos, senos paranasales, oído medio, nasofaringe y las vías respiratorias inferiores. Tanto la RA como la rinitis no alérgica (RNA) son factores de riesgo para el desarrollo de asma. La rinitis deteriora el control del asma y aumenta sus costos de atención. Por todo ello, aquellos pacientes que presentan síntomas nasales requieren un diagnóstico preciso y un tratamiento adecuado.2

La rinitis y la conjuntivitis alérgicas son procesos que con frecuencia padecen los niños con predisposición atópica y que, en menos ocasiones, ambos aparecen en forma simultánea, aceptándose por ello la denominación de rinoconjuntivitis.

La predisposición atópica es de carácter familiar, con tendencia a producir anticuerpos IgE específicos en respuesta incluso a concentraciones bajas de alérgenos, siendo el factor hereditario la base principal de su aparición. Pero esta herencia no solo determina el riesgo de este proceso, sino que, con frecuencia, se suma otra patología alérgica (comorbilidad) como la sinusitis, asma o la dermatitis atópica.3

CLASIFICACIÓN DE LA RINITIS El término de rinitis por lo general indica la presencia de inflamación en la mucosa nasal (Cuadro 1). Desde el punto de vista histopatológico, la inflamación de la mucosa nasal es un fenómeno exudativo.

La inflamación supurativa y la alérgica son particularmente comunes. Ambas se caracterizan por una fuga de componentes séricos de los vasos, presencia de edema, infiltración celular e hipersecreción.4 La rinitis infecciosa se clasifica en rinitis aguda y crónica.

La rinitis no infecciosa hiperestésica, que es una hipersensibilidad nasal complicada con estornudos y rinorrea acuosa, o todos los síntomas nasales, incluidos estornudos, rinorrea acuosa y bloqueo nasal, y se clasifica en rinitis alérgica y no alérgica. 4

La rinitis no alérgica incluye rinitis vasomotora y rinitis con síndrome eosinofílico. La rinitis vasomotora es sintomáticamente similar a la rinitis alérgica. Sin embargo, no puede identificarse como una alergia mediante pruebas. La principal causa de la rinitis vasomotora es la disautonomía de la mucosa nasal. Sin embargo, esta definición no ha sido aún reconocida en la clasificación internacional y la rinitis vasomotora se considera como rinitis idiopática.

El síndrome de rinitis con eosinofilia se caracteriza por el hallazgo de eosinofilia, otras pruebas de alergia negativas y la presencia de secreción nasal.4 Por su parte, la rinitis no infecciosa, no alérgica, también incluye rinorrea congestiva y seca.

Los tipos de rinorrea se incluyen igual en la rinitis gustativa. Los tipos congestivos circunscriben a la rinitis por medicamentos y a la rinitis psicógena, la rinopatía del embarazo, rinitis hormonal y la rinitis por frío. La rinitis medicamentosa es causada por la administración a largo plazo de fármacos como los simpaticomiméticos, antihipertensivos vasodilatadores, antihipertensivos beta estimulantes, broncodilatadores, antidepresivos y pastillas anticonceptivas. Sin embargo, la causa más común es el uso excesivo y la sobredosis de gotas nasales simpaticomiméticas prescritas para casos con obstrucción nasal.4

EPIDEMIOLOGÍA La rinitis alérgica constituye un problema de salud mundial. Es una enfermedad muy común en todo el mundo. La prevalencia de la alergia nasal oscila entre 10 a 5% de la población. Su incidencia máxima se registra entre adolescentes y adultos jóvenes. Es rara antes de los 5 años de edad y después de los 35 años la aparición de una rinitis polínica es muy poco frecuente, sobre todo si la persona no cambia de ambiente. Pasados los 60 años los síntomas tienden a mejorar en forma espontánea.5

La aparición de esta alteración es multifactorial y depende de factores genéticos, de la exposición ambiental y de la compleja interrelación entre estos dos elementos. En los últimos años se ha confirmado un aumento progresivo en la prevalencia de la RA, llegando a colocarse esta enfermedad como una de las diez principales causas de atención del médico de atención primaria.

Sin embargo, las cifras registradas habitualmente subestiman la incidencia real de la enfermedad, ya que muchos pacientes no consideran que sus síntomas obedezcan a una alergia y por ello no consultan a un facultativo.5 Su prevalencia es mayor en áreas urbanas en comparación con sitios rurales y ello se ha relacionado con el estilo de vida “occidental” (es más frecuente en países desarrollados). Por ejemplo, la contaminación atmosférica aumenta la prevalencia de polinosis.

Los contaminantes atmosféricos provocan lesiones inflamatorias del epitelio respiratorio que inducen aumento de la permeabilidad a los alérgenos y una disminución de la capacidad de la eliminación del tapiz mucociliar. Además, la contaminación puede tener una acción sobre el poder alergénico de algunas plantas, modificaría la forma de los granos de polen y estimularía la expresión de proteínas capaces de comportarse como inductores de la respuesta alérgica mediada por las IgE (inmunoglobulinas).5

• FISIOPATOLOGÍA Los síntomas de la RA son secundarios a la aparición de una respuesta inmunitaria (reacción de hipersensibilidad tipo I) frente a los alérgenos, mediada por IgE específicas frente a los distintos alérgenos.5

El proceso fisiopatológico de la RA se puede subdividir en dos etapas: durante la fase inicial, de sensibilización, la presentación del alérgeno induce la formación de anticuerpos de tipo IgE específicos frente a éste por parte de los linfocitos B; más tarde, en la fase clínica, aparecen los síntomas como respuesta a las exposiciones posteriores.5

En la fase de sensibilización inicial se produce una primera exposición del antígeno (alérgeno) a células presentadoras de antígenos, los linfocitos CD4 (subtipo Th2). En esta exposición los linfocitos Th2 generan citocinas Th2 (p. ej., IL4, IL 2 e IL 13), las cuales se unen a receptores de linfocitos B y T, estimulando un isotipo determinado de linfocito B que sintetiza IgE específicas.

Las IgE producidas durante la fase de sensibilización o primer contacto con el alérgeno se fijan sobre receptores de los mastocitos en los tejidos y los basófilos circundantes.5 La fase clínica se produce con un nuevo contacto con el alérgeno y éste se fija sobre las IgE específicas de los mastocitos. La fase clínica se subdivide a su vez en dos etapas (Figura 1).

Figura 1 Mecanismos inmunológicos de la rinitis alérgica. Los pacientes sensibilizados con RA tienen anticuerpos IgE para alérgenos específicos unidos a receptores en la superficie de los mastocitos.

En la reexposición a los alérgenos específicos, se produce el entrecruzamiento de las moléculas de IgE adyacentes y se produce la degranulación de los mastocitos. Los mediadores preformados, como la histamina, estimulan las terminaciones nerviosas sensoriales en cuestión de segundos, provocando picor y estornudos, y promueven la dilatación de la vasculatura local y la secreción glandular, provocando obstrucción y rinorrea, respectivamente.

Los mediadores recién sintetizados, incluidos los leucotrienos, así como las quimiocinas y las citocinas, contribuyen a una inflamación tardía predominante de eosinófilos y células T Th2, la respuesta de fase tardía, caracterizada por obstrucción nasal e hiperreactividad.2

1.Inmediata. Depende en gran parte de la mediación de los mastocitos. En los pacientes sensibilizados previamente la reexposición al alérgeno provoca la unión cruzada de moléculas de IgE específicas ligadas a la superficie de los mastocitos adyacentes. Debido a ello se produce la degranulación de los mismos donde se liberan dos tipos diferentes de compuestos: unos preformados (histamina, triptasa) y otros de novo (cisteinil-leucotrienos C, D y E y prostaglandina D2) que llevan a cabo múltiples acciones. La liberación de estos compuestos provoca por un lado la rinorrea acuosa (por estimulación de glándulas, células caliciformes, vasodilatación e inducción de filtrado de líquido a través de la pared vascular) y por el otro la congestión nasal (por dilatación vascular y acumulación de sangre en los sinusoides cavernosos).5

2.Tardía. Se produce aproximadamente al cabo de 4 a 8 horas posteriores a la exposición del alérgeno. Aunque clínicamente puede ser similar a la precoz, en términos generales, la congestión nasal es más prominente. En esta respuesta hay atracción de células inflamatorias, migración de éstas a través del endotelio e infiltración de la mucosa nasal por eosinófilos (las células más importantes), basófilos, neutrófilos, macrófagos y linfocitos T activados.5

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Dependiendo de los alérgenos implicados, la rinoconjuntivitis puede ser estacional (polínica) o perenne, sin relación temporal o causada por alérgenos comunes en cualquier época del año (ácaros, hongos, animales).3 La rinitis alérgica con gran frecuencia precede al asma y sus síntomas, añadidos a los oculares, de variable intensidad, que son: estornudos, prurito y rinorrea, preferentemente acuosa e hiposmia. El prurito motiva la frotación reiterada, conocida como “saludo alérgico”, que puede ocasionar un pliegue transversal en el extremo de la nariz que representa la reiteración y la molestia de los síntomas.3

En cuanto a la conjuntiva, el síntoma patognomónico es el prurito, que obliga a una frotación reiterada, origen del llamado pliegue de Dennie o doble pliegue de los párpados inferiores. Son comunes también el lagrimeo y la fotofobia, síntomas característicos de otros procesos oculares. De igual forma, es frecuente la presencia de un exudado blanquecino, sobre todo cuando el proceso se mantiene durante algún tiempo. Rara vez hay fotofobia o visión borrosa, por afectación corneal.3

A la exploración física se puede apreciar el enrojecimiento o edema de la conjuntiva bulbar debida a la hiperemia por la vasodilatación superficial, que se inicia en el fondo de saco y que, en los casos más graves, puede afectar a toda la lámina tarsal, la cual puede observarse mediante la eversión del párpado. En casos graves también puede haber miosis y edema alrededor de la córnea (quemosis), que se detecta mediante la lámpara de hendidura. Lo habitual es que estén afectados ambos ojos.3

El exceso de alérgenos ambientales o la intensa predisposición atópica por parte de ambos progenitores puede dar lugar a una sintomatología más pronunciada que afecta a la córnea. En estas circunstancias, se identifican la queratoconjuntivitis atópica, perenne y más propia del adulto joven, que se ha relacionado con la dermatitis atópica simultánea (como el proceso alérgico más destacado) y la queratoconjuntivitis estacional (vernal), que suele presentarse en la primera década de la vida, en especial alrededor de los 4 años, con claro predominio masculino y una duración que puede prolongarse entre 2 a 10 años.

Ambas son enfermedades alérgicas complejas, no siempre mediadas por IgE y se caracterizan por la presencia de una inflamación crónica con infiltración de células T en la conjuntiva y riesgo de afectar a la visión. En ambos procesos destacan síntomas como la sensación de cuerpo extraño, fotofobia y blefaroespasmo y, en ocasiones, ptosis palpebral; en la de tipo estacional puede haber infiltrados.

gelatinosos, principalmente eosinofílicos, con apariencia granular o empedrado (puntos de Horner-Trantas) en la esclerótica y la conjuntiva.3

Habitualmente se solicita una interconsulta con el alergólogo o con el oftalmólogo cuando hay afectación corneal, aunque al médico de atención primaria o al pediatra les corresponde realizar el diagnóstico y tratamiento oportuno del proceso inicial (la simple rinoconjuntivitis alérgica), a fin de evitar que ésta progrese hacia una afectación corneal.

Además, un tratamiento adecuado puede impedir el riesgo de sobreinfección debida al reiterado frotamiento resultante del prurito, lo que complica la curación. Es probable que las molestias propias del proceso perturben la vida del paciente, sobre todo si se añaden a otros procesos alérgicos que puede padecer en forma simultánea (asma, eccema).3

ESTACIONALIDAD DE LOS SÍNTOMAS

Rinitis alérgica estacional

a) De estacionalidad corta: pólenes de árboles y gramíneas.

b) De estacionalidad larga: polen de parietaria. Rinitis alérgica perenne: ácaros, animales domésticos y otros.5

VARIACIÓN DE LOS SÍNTOMAS SEGÚN LAS CONDICIONES METEOROLÓGICAS

Los días ventosos aumentan la concentración y distribución del polen, por tanto hay aumento de las manifestaciones clínicas. Los días lluviosos, la humedad excesiva y el tiempo nuboso disminuyen la polinización y por consecuencia las molestias.5

RINITIS OCUPACIONAL

La rinitis ocupacional, que puede ser alérgica o no alérgica, describe anormalidades de la mucosa nasal mediadas por sustancias aerotransportadas en el ambiente laboral.

Es distinta de la rinitis exacerbada en el trabajo, que se refiere a personas con rinitis preexistente que experimentan una exacerbación de los síntomas debido a exposiciones en el lugar de trabajo.2 Hay más de 300 agentes que pueden causar rinitis ocupacional, y estos son los mismos que pueden inducir asma ocupacional.

Los llamados agentes HMW son alérgenos proteicos derivados de plantas o animales, por ejemplo, harina, látex, animales de laboratorio y, por lo general, se observa evidencia de sensibilización en pruebas cutáneas o IgE específica en suero. Por su parte, los agentes LMW causan inflamación de la mucosa ya sea a través de la sensibilización inmunitaria de las vías respiratorias (p. ej., disocianatos y glutaraldehído) o por exposición a irritantes (p. ej., cloro y amoníaco).2

La rinitis ocupacional es tres veces más frecuente que el asma ocupacional; las dos condiciones frecuentemente ocurren juntas.

La identificación temprana de un agente ocupacional causal y evitar la exposición son temas importantes para la prevención de la progresión al asma ocupacional.2 El diagnóstico se basa en una historia clínica detallada que debe incluir la revisión del diario de síntomas, la mejoría de los síntomas nasales durante los fines de semana y los días festivos, pruebas cutáneas y medición de IgE específica, cuando corresponda.2

El látex es una causa tanto de rinitis ocupacional como de asma. Es esencial la prevención de la alergia al látex retirándose los guantes empolvados o sustituyéndolos por otros que no sean de látex.2

CONTROL Y TRATAMIENTO Además de valorar la gravedad de la RA y el impacto que puede causar sobre la calidad de vida, un objetivo importante es el control de la enfermedad.

La prueba de valoración y control de la rinitis (RCAT, por sus siglas en inglés), es un cuestionario simple, confiable y autoadministrado que incluye 6 preguntas y utiliza una escala de Likert de 5 puntos. Está diseñada para asistir al médico en la valoración y control del paciente con rinitis y también ayuda al paciente a apreciar lo que hace su control de la rinitis.6

FARMACOTERAPIA El objetivo del tratamiento es aliviar los síntomas y eliminar las molestias que ocasiona durante la vida cotidiana. Debe seleccionarse un tratamiento según la gravedad, el tipo de enfermedad y el estilo de vida.

Las combinaciones de farmacoterapias basadas en la gravedad y los tipos de enfermedad y la comunicación con los pacientes mejoran la satisfacción y la calidad de vida de los pacientes.4 En este sentido, la piedra angular del tratamiento siguen siendo los antihistamínicos H1. Los llamados antihistamínicos clásicos (de primera generación) se han relacionado siempre a sedación y efectos anticolinérgicos que, desde la década de 1980, han intentado evitarse en el desarrollo de nuevos principios activos.

Desde la década de 1990 algunos de estos compuestos se han relacionado con interacciones medicamentosas y toxicidad potencial importantes.7 Los antihistamínicos están disponibles como preparaciones orales, intranasales y oculares.

Todos han demostrado poseer eficacia clínica; sin embargo, es importante prescribir un medicamento con el menor efecto adverso y que se considere seguro para las condiciones del paciente (p. ej., embarazo o lactancia). En este sentido, los antihistamínicos de segunda generación son fármacos de acción prolongada y en gran parte no son sedantes ni tienen actividad anticolinérgica clínicamente significativa a dosis terapéuticas, aunque hay una variación en cuanto a la susceptibilidad individual a tales efectos.2

REFERENCIAS

1. Klimek L, Bachert C, Pfaar O, Becker S et al. ARIA guideline 2019: treatment of allergic rhinitis in the German health system. Allergologie select 2019;3:22-50
2. Scadding, GK; Kariyawasam, HH; Scadding, G; Mirakian, R; Buckley, RJ; et al. BSACI guideline for the diagnosis and management of allergic and non-allergic rhinitis (Revised Edition 2017). Clin Exp Allergy 2017;47:856–889.
3. Muñoz López F. Rinoconjuntivitis alérgica. Pediatr Integral 2013;17(8):564-573.
4. Okubo K, Kurono Y, Ichimura K, Enomoto T, Okamoto Y et al. Japanese guidelines for allergic rhinitis 2020. Allergology International 2020;69:331-345.
5. Sgambatti L, Jañes M, Gil Melcón M. Rinitis alérgica. Capítulo 54. En: Libro virtual de formación en ORL. Sociedad Española de Otorrinolaringología. Madrid, España, 2007.
6. Dykewicz M, Wallace D, Amrol DJ, Baroody FM, Bernstein JA et al. Rhinitis 2020: A practice parameter update. J Allergy Clin Immunol 2020;146(4):721-767
7. Jáuregui I. Antihistamínicos H1: revisión. Alergol Inmunol Clin 1999;14(5):300-312